老年人结核病

老年人和老年患者的结核病分离取决于老年人生理和病理过程的特殊性。在老年人和老年患者中，许多症状的诊断价值往往降低，可能出现多种疾病的组合，表现为多种疾病相互加重的综合征，因此需要采用非常规的结核病治疗方法。

按照现代人口年龄划分标准，65岁至75岁为老年人，75岁至85岁为老年老人，85岁以上为长寿老人。

在发达国家，结核病主要见于老年人。在发展中国家，结核病对各个年龄段人群的影响均等。

生理性老年化的特征是身体逐渐衰弱，功能和反应能力下降，能量资源受限，适应能力下降。

老年人和老年性结核病的病因是什么？

对于老年人来说，罹患结核病的风险因素应被视为一系列降低免疫力的因素：

• 严重的慢性疾病，
• 紧张的情况。
• 辐射的影响，
• 长期使用具有免疫抑制作用的药物。

老年人结核病的特征很大程度上取决于支气管肺系统的结构和功能变化，称为“老年肺”，包括

• 粘膜纤毛清除功能受损；
• 弹性纤维数量减少；
• 表面活性剂活性降低；
• 肺泡巨噬细胞活性降低。

在呼吸器官的所有元素（实质、支气管、血管和淋巴系统）中都可以观察到退化过程。

老年人胸腔内淋巴结结核病复发通常发生在结核感染后很长一段时间（数十年）后，并伴有原发性结核病灶的恶化。AE Rabukhin 的研究表明，在钙化干酪性坏死区域，石灰被吸收，Liesegang 环失去其特征性结构，并出现淋巴组织浸润和上皮结节。有时，由于结核病灶和淋巴管炎退化而形成的肺门硬化区域会发生特定病变的复发。在结核病残留病灶中，结核病的病原体仍持续存在。在出现大面积、多发性石化的情况下，由于老年人群中常见的脱矿过程，钙盐会被重新吸收，病原体的L型会恢复到其原始形态，并恢复其固有的毒力。这些过程通常发生在免疫力降低的因素存在的情况下。

较少见的是老年人继发性结核病发展的外源性途径，与大规模重复感染期间新的（重复）结核分枝杆菌感染有关。

结核病多见于老年人，老年患者通常分为老年型和老年性。

陈旧性肺结核

陈旧性结核病通常发病于青年或中年，病程长达数年，有时由于病程缓慢，往往在老年才被诊断出来。这类患者需要接受综合医疗网络专家的长期观察，并被诊断出患有其他各种疾病，最常见的是呼吸系统慢性非特异性疾病。陈旧性结核病也可能因治疗不当而发展。陈旧性结核病的主要临床类型包括：纤维海绵状结核、肝硬化性结核，以及较为少见的胸膜积脓。详见第18章“呼吸系统结核病”。

老年人的纤维海绵状结核病以及肝硬化结核病可能会被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张伴肺气肿和肺硬化。

结核性脓胸伴有胸膜腔内脓性渗出液的积聚。该病由胸膜大面积干酪样坏死引起，其病因可能是胸膜腔破裂，形成支气管胸膜瘘，或活动性结核病手术并发症。该病多见于既往接受过人工气胸、油胸和其他被称为“小手术要素”操作的老年患者。目前，此类患者数量已显著减少。然而，胸膜脓胸也可表现为“冷”性病程，且无明显中毒症状。其主要症状是呼吸困难、发绀和心动过速加重。当活动性结核病治愈后很长时间才出现脓胸时，最常出现此类诊断错误。

老年陈旧性肺结核的X射线诊断由于肺部存在炎症后（非特异性和特异性）变化而变得非常复杂，这些变化表现为胸膜致密化区域、硬化性暗区、充血以及与年龄相关的生理变化。因此，由于支气管肺和骨骼结构的老化及其致密化，老年性肺结核的X射线图像会被变形和过度的肺部模式、肺气肿、鲜明的支气管壁、血管和骨碎片所掩盖。肺部此类变化的综合图像模仿X射线上不存在的局灶性播散，反之亦然 - 覆盖小的局灶性播散性改变。由于严重的肺气肿，结核空洞的对比度降低。以下体征可归因于陈旧性肺结核的特征：

• 长期患肺结核的病人通常身体虚弱；
• 患侧胸部呼吸不畅；
• 气管和纵隔器官向患侧移位；
• 在肺部，除了具有一种或多种慢性形式的结核病特征外，还出现明显的纤维化，肺硬化性改变，肺气肿，支气管扩张；
• 过去曾接受过人工气胸治疗的患者，20年或更长时间后可能会出现胸膜肺硬化，并伴有严重的呼吸困难：
• 陈旧性结核病患者存在多种肝功能障碍，容易发生咯血、肺出血；
• 陈旧性结核病的结核菌素试验常呈阳性，但无太多鉴别诊断价值；
• 通过显微镜检查和培养检测结核分枝杆菌对于确诊具有决定性作用；阳性分枝杆菌发现的百分比取决于痰液采集的正确性和持续时间以及研究的频率（显微镜检查和培养至少 3 次）。

陈旧性结核病的病程通常因以下病理而变得复杂：

• 外部呼吸和血液循环不足；
• 慢性肺心病的症状；
• 支气管扩张的发展；
• 有咯血和肺出血的倾向；
• 内脏淀粉样变性。

老年结核病

老年结核病通常定义为老年人因结核后肺部病变区域或胸腔内淋巴结病灶（包括纵隔、气管旁、气管支气管和支气管肺）中结核病灶复发而发生的结核病。老年结核病的特征是以下三联征：咳嗽痰多、呼吸急促和循环功能障碍。咯血和胸痛的发生率较低。无论是单独出现还是合并出现，都无法确诊结核病。

老年期有以下特点：

• 这些群体中的人普遍受到感染；
• 值得注意的是，有很大比例的个体（即所谓的“战争儿童”）在患结核病后支气管肺系统方面出现了重大改变；
• 结核病经过很长一段时间（几十年）后才会复发；
• 在旧病灶中，结核分枝杆菌 L 型逆转为真正的分枝杆菌，具有特殊的临床表现，即先前出现的复发性、有时是迁移性的肺炎，对广谱药物治疗反应良好；
• 在没有明显的由支气管结节微穿孔引起的可见支气管损伤迹象的情况下，可以分离出典型的结核分枝杆菌；
• 更常见的是，观察到一种特定的支气管病变——每两个患者中就有一个患上瘘管性支气管炎；
• 肺部播散的发生率比年轻人高 3 倍，常具有粟粒性结核病的特征，并以肺炎、其他非特异性支气管肺部病变或癌病的形式发生；
• 除肺部外，还可能同时或连续损害肝脏、脾脏、骨骼、泌尿生殖系统和其他器官；
• 更常见的是喉结核，有时比肺结核发现得更早；
• 胸膜渗出物是由更常见的特定胸膜炎以及肿瘤和心脏病理引起的，结核病的鉴别诊断更广泛地涉及胸膜活检的使用；
• 临床上以胸内淋巴结结核为主要表现形式，定义为继发性结核，与原发性感染有遗传相关性；
• 与年轻人相比，局灶性结核病的发生率明显降低，这是旧残留变化（西蒙病灶）内源性再激活的结果；
• 近十年来，广泛传播的杆菌性结核病有所增加，这些结核病发病不易察觉，临床症状消失，或发展为干酪性肺炎等快速发展的急性形式；
• 老年人干酪性肺炎可能是由于免疫力降低、严重的伴随疾病或合并疾病、长期使用皮质类固醇、抗肿瘤化疗、X 射线和放疗治疗以及严重的应激情况和饥饿引起的内源性旧结核病灶再激活;
• 肺气肿、肺硬化、肺和胸膜的瘢痕性改变掩盖了活动性结核病的症状并减缓了修复过程；
• 内窥镜检查对诊断有重要意义；
• 结核病常与多种伴随疾病合并出现，且常伴随基础疾病的失代偿，这大大增加了结核病的及时诊断难度，使患者整体的治疗变得复杂，并使疾病的预后恶化。

AG Khomenko（1996）有条件地将老年人群结核病的临床表现分为两种主要病程类型：

• 有明显的全身中毒表现，咳嗽有痰，有时咯血，胸痛；
• 轻型结核病患者的临床表现很少，甚至结核病过程呈进行性发展，在这种情况下，最常合并其他疾病，其特征是以结核病的症状为主导的。

老年人及高龄人群结核病的药物治疗

老年结核病的治疗需要遵循公认的结核病化疗方案。然而，大多数患者未能完成标准化疗的整个疗程，并且在治疗的不同阶段必须采用个体化治疗方案，包括治疗伴随疾病，因此多重用药是不可避免的。在某些情况下，伴随疾病会进展并成为原发病或竞争疾病。

必须考虑药物药代动力学和药效学的变化。在老年患者中，大多数抗菌药物的吸收率没有变化，但随着年龄的增长，主要在肝脏中代谢的药物的代谢率会降低：异烟肼、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平。由于肾小球滤过率会随着年龄增长而下降，因此必须调整主要经肾脏消除的抗菌药物（例如氨基糖苷类）的剂量。

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