结核性心包炎：病因、症状、诊断和治疗

心包炎是指由感染性或非感染性原因引起的心脏膜炎症。结核性心包炎是由结核感染引起的心脏膜炎症。

心包炎可以是任何传染病（包括结核病）的独立且唯一的表现，但更常见的是，它是普遍存在的感染性或非感染性过程的并发症。

结核性心包炎的流行病学

近年来，细菌性心包炎的发病率显著下降。目前认为，在炎症的局部化过程中，有两种病因相互竞争：结核病和风湿病。关于结核性心包炎发病率的文献数据相互矛盾，其在所有心包炎中所占比例为10-36%。尤其需要注意的是，结核病和HIV感染患者的心包炎发病率有所上升。6.5%的结核病患者心包腔内有渗出液积聚。

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结核性心包炎的症状

干性心包炎是最常见的类型。干性心包炎可局限于局部，也可广泛扩散。此类结核性心包炎的症状如下：心脏区域出现钝性、压迫性疼痛；通常无放射痛。很少出现循环障碍。血压可能下降。

渗出性心包炎最常见于原发性结核病，并伴有其他副特异性反应。疼痛感主要出现在疾病初期，并随着积液的积累而消失。当积液量增加（超过500毫升）时，疼痛再次出现，并伴有钝痛和压迫感。疼痛很少出现放射状，但有时会放射至肩胛间区域或左肩胛角。第二常见的症状是呼吸困难，最初逐渐出现，仅在体力活动时出现，然后静息时也会出现。

慢性结核性心包炎多见于30-50岁及以上人群。其发病前通常伴有渗出性纤维蛋白性（渗出性粘连性）心包炎。炎症发作初期，纤维蛋白以线状形式沉积于心包两层，漂浮于渗出液中（“毛状心”）。随着纤维蛋白浓度的升高，渗出液呈胶状，进而影响心肌舒张功能，并减少射血量（每分钟通气量等）。同时，纤维蛋白沉积还会加重渗出液的吸收，导致吸收过程持续数月。在结核性心包炎的慢性病程中，几乎不会出现心包填塞。此类结核性心包炎的症状不太明显，主要表现为胸骨后中度疼痛，通常与体力活动无关。呼吸困难罕见，仅在体力活动时出现。此类患者常可听到心包摩擦音。

心包炎的分类

心包炎有两种分类。第一种分类根据病因进行分类；第二种分类根据临床和形态学特征进行分类，并考虑病理过程的发展速度、组织反应的性质和预后。我们介绍后者，因为它使我们能够对疾病进行详细的诊断。根据此分类，心包炎可分为以下几种类型：

• 锋利的。
  • 干燥（纤维素性）。
  • 渗出性：
    • 带有填塞物；
    • 无心塞。
  • 化脓、腐败。
• 慢性的。
  • 渗出性。
  • 渗出性粘连性（渗出性纤维蛋白性）。
  • 粘合剂：
    • “无症状”；
    • 心脏功能障碍：
    • 有石灰沉积物（“装甲心”）；
    • 伴有心包外粘连；
    • 缩窄性心包炎（初期、严重、营养不良期）。

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结核性心包炎的治疗

结核性心包炎并发症的预防首先包括对胸内淋巴结结核进行早期诊断。超声心动图检查被认为是最有用的诊断方法。为了在早期预防粘连、缩窄综合征和“装甲心脏”的形成，结核性心包炎的治疗不仅需要使用糖皮质激素，还需要使用蛋白酶抑制剂[抑肽酶（康瑞卡）及其类似物]，以及抑制胶原蛋白合成的药物[青霉胺（库普利尼）]。

当存在心脏压塞的风险或腔静脉受到严重压迫并出现继发并发症时，需要去除渗出液。心包穿刺是在左侧第四或第五肋间隙或剑突下沿胸骨旁线进行，将针头向上引导至心尖。有时建议将导管插入心包腔以持续去除正在形成的液体并注射糖皮质激素和抗菌药物。近年来，心包切开术已得到广泛应用，该技术通过上腹部切口手术去除渗出液。该技术的优点是操作可在目视控制下进行，从而可以进行心包活检并随后对活检组织进行形态学检查。

对于慢性心包炎，如果在主要化疗疗程后仍有少量渗出液，建议通过心包切开术去除积液。在这种情况下，穿刺操作较为困难。务必记住，将渗出液送至实验室时，必须在容器中加入肝素。如果出现反复积液、“装甲心脏”形成以及缩窄性心包炎，则应进行心包切除术。如果怀疑是结核性心包炎，心脏外科医生在治疗心包炎时使用的心包腔分流术是不合适的，因为特定病变可能扩散至其他器官。