结核病 - 信息概览

结核病是由分枝杆菌属微生物感染而发生的疾病，这些微生物构成了结核分枝杆菌复合群。该复合群包含多种类型的分枝杆菌，例如结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌（前两种是最具致病性的微生物）。

一名细菌携带者平均每年可感染10人。以下情况感染的可能性会增加：

• 接触有大量细菌排泄物的结核病患者；
• 与细菌携带者长期接触（生活在家里、在封闭的机构里、工作接触等）；
• 与细菌携带者密切接触（与病人同处一室，处于封闭的群体中）。

感染分枝杆菌后，可能会出现临床症状。健康的感染者一生中患结核病的概率约为10%。结核病的发生主要取决于人体免疫系统的状态（内源性因素），以及反复接触结核分枝杆菌（外源性二重感染）。以下情况会增加患病的概率：

• 感染后的最初几年：
• 青春期期间；
• 如果再次感染结核分枝杆菌：
• 存在艾滋病毒感染（概率增加到每年 8-10％）；
• 存在伴随疾病（糖尿病等）：
• 在使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗期间。

结核病不仅是一个医学和生物学问题，也是一个社会问题。心理舒适度、社会政治稳定性、物质生活水平、卫生素养、人口总体文化水平、住房条件、合格医疗服务的可及性等，对结核病的发展都具有重要意义。

原发性感染、内源性再激活和外源性重复感染的作用

原发性结核病感染是指一个人最初被感染。通常情况下，这种感染会产生足够的特异性免疫力，不会导致疾病发展。

若发生外源性重复感染，结核分枝杆菌有可能反复侵入体内并繁殖。

与带菌者长期密切接触，结核分枝杆菌反复大量进入人体，在缺乏特异性免疫的情况下，早期大量重复感染（或不断再感染），常导致急性进展性全身性结核病。

即使在原发感染后产生了特异性免疫力，晚期的重叠感染也可能导致疾病的发展。此外，外源性重叠感染可能导致结核病患者的病情恶化和进展。

内源性结核病再激活发生在器官中原发性或继发性病灶，这些病灶仍然活跃或病情恶化。可能的原因包括背景疾病或合并症加重导致的免疫力下降、HIV感染、压力环境、营养不良、生活条件改变等。以下人群可能发生内源性再激活：

• 对于以前从未出现过任何活动性结核病症状的感染者：
• 曾经患有活动性结核病并已临床治愈的人（一旦感染，结核分枝杆菌就会在体内终生保留，即不可能通过生物手段治愈）；
• 在一名患有肺结核的病人的病情逐渐恶化的过程中。

感染个体内源性再激活的可能性使得结核病即使在所有传染性和非传染性患者均得到临床治愈的情况下仍能维持感染库。

结核病：流行病学

据世界卫生组织统计，全球每年有900万人患结核病，超过200万人因此死亡，其中95%的结核病患者生活在发展中国家。在发达的欧洲国家，过去十年间结核病发病率上升了20%至40%（原因是移民），而本土人口的发病率则有所下降。

20世纪初，俄罗斯的结核病死亡率与欧洲国家大致相同。随后，死亡率逐渐下降。然而，在上个世纪有四个时期，死亡率急剧上升，疫情恶化：第一次世界大战、内战、工业化时期（20世纪30年代）、卫国战争。第四个时期始于苏联解体，并在经济危机的背景下发展。从1991年到2000年，结核病发病率从每10万人34例上升到85.2例（美国为7例）。在此期间，死亡率也有所上升，从每10万人7.4例上升到20.1例。该国疫情急剧恶化的原因之一被认为是前苏联加盟共和国人口的迁移。移民结核病发病率比本地人口高6至20倍，目前欧洲发达国家结核病死亡率比俄罗斯低10至20倍，比德国低40倍，比美国低50倍。

结核病的症状

需要注意的是，大多数结核病医生将结核病强化治疗理解为针对该疾病的强化化疗方案，例如，同时使用五种或更多种抗结核药物而非三种药物进行治疗。目前，结核病强化治疗的概念尚无明确定义。目前普遍认为，麻醉复苏师应主要纠正和治疗结核病并发症，例如呼吸衰竭、心脏衰竭、肺出血，并掌握术前强化准备的方法以及术后早期监测结核病患者的方法。在我国，化疗药物传统上由结核病医生开具。

肺结核的临床类型

结核病有多种类型，其特征是并发症各异，因此重症监护病房的医生必须掌握关于结核病各种临床类型的基本知识。然而，传统上，并发症的治疗是由麻醉师-复苏师进行的。需要注意的是，由于某些临床类型的描述对重症监护医生而言意义不大，因此本指南对其进行了简化。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

播散性肺结核

这种疾病的特征是肺部形成多个结核病灶，这些病灶是由结核分枝杆菌经血行、淋巴血行或淋巴系统播散而形成的。在血行播散的情况下，病灶可出现在双肺。如果治疗无效（或不充分），该疾病会发展为慢性播散性肺结核，随后发展为硬化、大面积纤维化和肺气肿。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

局部性肺结核

局灶性肺结核的特征是出现数个大小为2-10毫米的病灶。此类疾病的显著特征是临床症状较少。局灶性结核被认为是结核病的轻症类型。治疗后，病灶会消退或变成瘢痕。当旧病灶扩大时，会出现钙化。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

浸润性肺结核

浸润性结核病灶形成后，会扩散至肺段（或肺叶）。这类疾病通常呈急性进展性发展。经充分治疗后，浸润灶可随着肺组织结构的恢复而消退。有时，即使治疗得当，浸润部位仍会形成结缔组织致密物。

干酪性肺炎

干酪性肺炎被认为是最严重的结核病类型。该病病程急性、进展性强，死亡率高，若不治疗，死亡率可达100%。在肺部，可发现干酪性坏死区，伴有大叶或多个小叶病变。干酪性肺炎可分为大叶性肺炎和小叶性肺炎。经有效治疗后，肺炎部位可发展为纤维海绵状肺结核。

[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]、[ 24 ]、[ 25 ]

肺结核瘤

肺结核球是一种直径超过1厘米、包膜内干酪样病灶。该病的特点是无症状（或症状轻微）的慢性病程。在所有发现肺部圆形结构的患者中，结核球的诊断率略低于周围型癌症。该病不被认为是结核病患者死亡的原因。

海绵状结核

海绵状肺结核的诊断特征是肺内存在气腔，但肺壁无炎症或纤维化改变。临床症状通常较轻微。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

纤维海绵状结核

纤维海绵状结核的特征是肺腔内出现明显纤维化，不仅肺壁，周围组织也纤维化，并形成多个播散灶。纤维海绵状结核的典型特征是病程较长（发作或持续），进展缓慢。这种临床表现（及其并发症）是肺结核患者死亡的主要原因之一。

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

肝硬化肺结核

肝硬化性肺结核表现为肺脏和胸膜大面积纤维化，并伴有活动性及已愈合的结核灶。肝硬化是由肺脏和胸膜的硬化变形所致。肺源性肝硬化通常是纤维海绵状结核的结果。患有此类临床症状的患者通常死于肺心力衰竭、肺出血和内脏淀粉样变性。

[ 34 ]、[ 35 ]、[ 36 ]、[ 37 ]、[ 38 ]、[ 39 ]

结核性胸膜炎和胸膜积脓

结核性胸膜炎是胸膜的炎症，随后渗出物进入胸膜腔。它可以是肺结核或其他器官结核的并发症。该疾病包括三种临床形式：纤维素性（干性）胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。有时结核性胸膜炎作为独立疾病发生（没有其他器官结核病的症状），在这种情况下，胸膜炎是结核感染的首发体征。胸膜结核可检测到浆液性纤维素性或出血性胸腔积液。对于破坏性肺结核，空腔穿孔进入胸膜腔，腔内物质进入胸膜腔。然后胸膜腔受到感染，结果形成脓胸。胸膜积脓患者常被诊断为肺心病、呼吸衰竭、内脏淀粉样变性。

在发达国家，结核性胸膜脓胸被认为是一种罕见疾病。该病多见于发展中国家。因此，一项中国研究分析了重症监护病房（ICU）收治的175例患者胸腔积液和胸膜脓胸。结果显示，在175例患者中，仅有3例在微生物学检测中被检出结核分枝杆菌。

以上列出的疾病远非肺结核临床类型的完整列表。有时，患者会被诊断为支气管结核、气管结核、喉结核、结核性淋巴结炎和其他疾病，这些疾病很少需要重症监护医生的专业干预。

中枢神经系统结核病

[ 40 ]、[ 41 ]、[ 42 ]、[ 43 ]、[ 44 ]

结核性脑膜炎

在发达国家，结核性脑膜炎病例相当罕见。例如，美国每年登记的病例不超过300-400例。若未得到充分治疗，大多数患者会在3-8周内死亡。若经治疗，死亡率为7-65%。结核性脑膜炎在儿童和成人中均可诊断。通常，该病发生在患有肺结核或其他器官结核病的患者中。然而，也有文献指出脑膜炎是结核病的唯一临床表现。炎症过程通常不仅会从脑膜扩散到脑实质（脑膜脑炎），还会扩散到脊髓膜实质（脊髓脑膜炎）。

结核性脑膜炎的首发症状为低热和全身不适。随后，患者会出现高热（最高可达38-39°C）、头痛加剧（由于脑积水形成）以及呕吐。部分患者会出现脑膜症状。有时，该病起病急，患者出现高热和脑膜症状。此类临床表现通常见于儿童。若未得到充分治疗，患者可能会出现昏迷和昏迷，之后通常会死亡。

血液检查时，可发现白细胞增多，伴有带移，有时白细胞数量与正常值相符。淋巴细胞减少和血沉增快是其特征性表现。

在结核性脑膜炎的诊断中，脑脊液检查至关重要。脑脊液检查可检测到细胞增多（细胞成分含量增加），以淋巴细胞（100-500 个/微升）为主，蛋白质含量升高至 6-10 克/升（由于颗粒粗大）。氯化物和葡萄糖含量降低。结核性脑膜炎患者在 24 小时后取出的脑脊液中，可观察到纤维蛋白沉积（呈网状或人字形）。如果在开始特异性治疗前进行脊髓穿刺，有时可在脑脊液中检测到结核分枝杆菌（发生率低于 20%）。脑脊液酶联免疫吸附测定可检测抗结核抗体（发生率 90%）。

结核性脑膜炎需要9-12个月的长期治疗。除特异性抗结核治疗外，还需使用糖皮质激素。据信，服用糖皮质激素一个月后逐渐减量可以降低发生远期神经系统并发症的可能性及其数量。这些药物对儿童尤其有效。如果发现脑积水的征兆，则需进行脱水疗法，并进行腰椎穿刺以抽取10-20毫升脑脊液。对于严重的颅内高压，建议进行手术减压。50%的存活患者会出现神经系统并发症。

脑结核瘤

脑结核瘤最常见于儿童和青少年患者（20岁以下）。该病常见于患有各种器官结核或胸内淋巴结结核的患者，但部分患者脑结核瘤仅作为临床表现。结核瘤的定位多种多样，可出现在脑部任何区域。该病的特点是病程呈波浪状，并有缓解期。结核瘤常伴有长期低热。患者可出现头痛、恶心和呕吐，并常伴有脑膜症状。神经系统症状的严重程度和存在与否取决于结核瘤的定位。

在常规X线片上，结核球主要由钙盐沉积所致，因此诊断结核球的主要方法被认为是计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

治疗仅通过手术。手术干预需在术前和术后全程服用抗结核药物的背景下进行。

[ 45 ]、[ 46 ]、[ 47 ]、[ 48 ]、[ 49 ]、[ 50 ]、[ 51 ]

心血管结核

[ 52 ]、[ 53 ]、[ 54 ]、[ 55 ]、[ 56 ]、[ 57 ]

结核性心包炎

在结核病发病率较低的国家，这种临床形式被认为是一种严重但罕见的并发症，更常见于老年人和HIV感染者。在俄罗斯，结核性心包炎的病理学研究结果显示，1.1%-15.8%的肺结核患者死亡后，其病理过程涉及心脏。有时，心包炎是结核病的首发临床症状。然而，心包炎通常与其他器官结核病同时诊断。通常，患者会发现胸膜和腹膜受损（多发性浆膜炎）。

该疾病通常亚急性起病，常被结核病的临床症状（发热、呼吸困难和体重减轻）所掩盖。部分病例急性起病，伴有胸痛和心包摩擦音。心包积液几乎总是可见；严重病例可出现心包填塞。检查渗出液（主要为出血性）时，可发现大量白细胞和淋巴细胞，30% 的病例中可发现结核分枝杆菌。60% 的病例可通过活检确诊结核性心包炎。

为了做出准确的诊断，X射线诊断、CT和超声波检查非常重要。

治疗方法主要是化疗，但有时也会采取手术和打开心包的方法。

结核病的病理过程除心包外，还常涉及心肌、心内膜、心外膜、主动脉及冠状动脉。

骨关节结核

骨关节结核是一种影响骨骼任何部位的疾病。最常见的发病部位是脊柱、髋关节、膝关节、肘关节、肩关节以及手足骨骼。结核病由淋巴血源性感染引起。结核病可能扩散至周围骨骼和软组织，并导致脓肿和瘘管的形成。

治疗方法主要为特异性化疗和手术干预，以消除感染源并恢复骨骼和关节功能。

泌尿系统结核病

由于感染经血源性或淋巴血源性播散，肾脏、输尿管或膀胱会受到影响。肾结核（常合并其他器官结核）是全身结核感染的征兆。当肾脏组织被破坏时，会形成一个通向骨盆的空腔。空腔周围会出现新的腐烂空腔，随后形成多海绵状结核。之后，结核病灶通常会扩散至骨盆、输尿管和膀胱。治疗方法包括针对性的化疗和手术干预。

腹部结核

几十年来，这种疾病很少被诊断出来，因此一些专家将腹部结核（以及干酪性肺炎）归类为残留形式。然而，在过去的10-15年间，这种病症的患病率急剧上升。首先，肠系膜淋巴结受到影响，并形成结核性系膜淋巴结炎。该病变经常扩散至腹腔的其他淋巴结群，以及腹膜、肠道和盆腔器官。在慢性形式中，通常观察到淋巴结钙化。结核性腹膜炎通常作为独立疾病发生，是全身性结核或腹部器官结核的并发症。肠结核有时也作为独立疾病发展，但主要与腹腔内淋巴结或其他器官结核病的进展一起检测出来。肠结核性溃疡可导致肠壁穿孔。

对疑似结核病区域进行腹腔镜检查和活检对于确诊具有重要意义。

治疗方案为长期（最长12个月）化疗。腹部结核并发症（例如肠梗阻、结核性溃疡穿孔）通常需手术治疗。

[ 58 ]、[ 59 ]、[ 60 ]、[ 61 ]、[ 62 ]、[ 63 ]、[ 64 ]、[ 65 ]

其他临床形式的结核病

该疾病的其他临床形式，例如生殖器结核、皮肤结核和眼结核，对于重症监护医生来说并不那么重要。

结核病的分类

• 肺结核
  • 播散性肺结核
  • 局部性肺结核
  • 浸润性肺结核
  • 干酪性肺炎
  • 肺结核瘤
  • 海绵状结核
  • 纤维海绵状结核
  • 肝硬化肺结核
  • 结核性胸膜炎和胸膜积脓
  • 支气管结核
  • 气管结核
  • 喉结核
  • 结核性淋巴结炎
• 中枢神经系统结核病
  • 结核性脑膜炎
    • 结核性脑膜脑炎
    • 脊髓型结核性脑膜炎
  • 脑结核瘤
• 心血管结核
  • 结核性心包炎
• 骨和关节结核
• 泌尿系统结核病
• 腹部结核
  • 其他临床形式的结核病
    • 生殖器官结核
    • 狼疮
    • 眼结核

[ 66 ]、[ 67 ]、[ 68 ]、[ 69 ]、[ 70 ]、[ 71 ]、[ 72 ]、[ 73 ]

结核病的治疗

治疗各种部位结核病的主要方法被认为是化疗。其治疗作用源于抗菌作用，旨在抑制分枝杆菌的繁殖或将其消灭（抑菌和杀菌作用）。主要的抗结核药物包括利福平、链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

储备药物用于治疗耐药性结核病。这些药物包括卡那霉素、卷曲霉素、阿米卡星、环丝氨酸、氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、利福布汀和氨基水杨酸 (PAS)。某些药物（例如利福平、氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、环丝氨酸和丙硫异烟胺）对细胞内和细胞外结核分枝杆菌具有相同的活性。卷曲霉素和氨基糖苷类药物对细胞内分枝杆菌的作用较弱。吡嗪酰胺的抑菌活性相对较低。然而，该药物能增强许多药物的作用，易于渗透到细胞内，并在干酪样酸性环境中发挥显著作用。

标准治疗方案为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（或链霉素）联合用药。在我国，结核病科服务较为发达，传统上由结核病专科医生决定化疗方案、方法和疗程。

有趣的是，世界上第一项随机对照研究是在结核病学领域进行的。1944年，美国获得了链霉素。1947-1948年，英国开展了第一项针对结核病患者的研究。对照组由卧床休息的患者组成，主要组由额外服用链霉素的患者组成。然而，该研究用药剂量不足，其有效性尚未得到最终证实。由于链霉素用量较少，该研究在伦理上被认为是可以接受的。

研究表明，使用链霉素治疗肺结核可使死亡率从对照组的26.9%降至链霉素组患者的7.3%。事实上，这一声明不仅标志着循证医学的诞生，也标志着现代结核病化疗的诞生。