大肠癌

目前，结肠癌在癌症发病率中位居第三位。

结肠癌占所有肠道癌症的98-99％，主要为腺癌，较少见的是实性癌、粘液癌和硬癌。

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流行病學

在美国，结肠癌是继恶性皮肤肿瘤之后第二大常见癌症。在结肠的其他恶性病变中，恶性肿瘤占主导地位，据多位作者统计，占95%-98%。

世界各地结肠癌发病率差异很大，非洲发病率最低（每10万人1.6-5.9例），南欧和东欧发病率平均（每10万人23.6-33.8例），西欧和北美发病率最高（每10万人46.3-51.7例）。

从时间趋势来看，美国以及葡萄牙、希腊、意大利、西班牙等欧洲国家近年来发病率呈下降趋势，而大多数发展中国家男性和女性的肿瘤发病率均呈上升趋势。

男性结肠癌的发病率是女性的两倍。最常见的肿瘤部位是乙状结肠（25-30%），尤其是直肠（约40%）。一些作者根据他们的观察结果指出，盲肠癌的发病率也相当高。结肠其他部位的癌症发病率要低得多。不同作者的数据略有不同，但差异不大——从3%到6-8%不等（包括升结肠段、肝脾弯曲段、横结肠及其降结肠段）。

非洲、亚洲和南美洲的结肠癌发病率远低于欧洲和北美洲，这可能是由于经济问题以及上述地区的预期寿命较低（结肠癌主要发生在老年人群中）。此外，人们认为，在经济较发达的国家，结肠癌发病率较高是由于一系列营养因素造成的，这已得到大量作者的研究证实（例如，动物脂肪和肉类消费量较高，以及某些食品防腐剂等），以及工业企业向空气和水中释放某些具有致癌作用的有毒物质。

在解释全球不同地区结肠癌发病率差异时，不同民族结肠内菌群的某些差异也至关重要，这可归因于营养、对某些食物的偏好，而众所周知，这在很大程度上决定了肠道菌群的性质，其中一些菌种在其生命活动中可能分泌出致癌物质。显然，不同民族的烹饪加工传统也起着重要作用。

同时已证实，某些食品中含有极低浓度的致癌物质（黄曲霉毒素、N-硝基化合物、多环芳烃等），以及在制备这些食品的过程中可能产生的致癌物质，系统性地食用这些产品通常会增加食道癌、胃癌和肝癌的发病率，而对结肠癌的发病率几乎没有影响。因此可以推测，某些类型（菌株）的细菌在其生命活动过程中会产生致癌物质，这些致癌物质来自那些完全“良性”的，即本身不具有致癌作用的食物消化产物，它们到达结肠后会在结肠中停留很长时间（直到下次排便）。事实上，某些菌株能够产生致癌和致突变物质（甲基氧化偶氮乙醇、挥发性酚、吡咯烷等），并含有相应的酶。这些微生物在结肠中产生致癌物质取决于饮食的性质；因此，增加食物中麸皮的含量，有助于减少致癌物质的产生，降低结肠癌的发病率。

有研究表明，一些以食用大量植物性食物为主的人群排便频率比欧洲和北美居民更高，从而减少了潜在致癌物质与结肠粘膜的接触时间，减少了其吸收，从而降低了结肠癌变的发生率。

另一方面，有观点认为便秘会增加结肠癌的发生率。然而，由于结肠癌在老年人中更为常见，便秘也同样如此，因此很难区分这些因素对致癌率的具体影响。

结肠癌可发生于任何年龄段，包括儿童和青少年。然而，结肠癌在老年群体中发病率最高：60-69岁和70-79岁年龄段的发病率分别为28%和18%。值得注意的是，在最年长年龄段（80-89岁及以上）的人群中，结肠癌的发病率再次急剧下降，接近年轻人的发病率；老年人和老年人群中癌症发病率如此动态变化的原因尚不清楚。

因此，对结肠癌流行病学及其发病率与年龄相关的特征的研究还不足以让我们对该疾病的病因和发病机制表达足够清晰和令人信服的观点。

如果我们试图将恶性肿瘤的发生与受影响器官的一些局部变化联系起来，那么首先我们应该记住慢性炎症过程和所谓的癌前疾病。

在美国、英国和斯堪的纳维亚国家非特异性溃疡性结肠炎的背景下，罹患结肠癌的概率增加8-30倍，且发病年龄比一般人群更小（平均早20年）；这些患者手术后的5年生存率几乎低3倍。

遗传因素的重要性毋庸置疑，尤其是在家族史中，曾报道过许多结肠直肠癌病例，这些病例的家族史中过去曾发现过这种恶性肿瘤的病例。在某些遗传性家族性息肉病（加德纳综合征、家族性幼年性结肠息肉病）中，文献报道息肉演变为癌症的概率极高，高达95%甚至更高。

在工业危害中，石棉肺与结肠癌发病率的相关性最为明显。毫无疑问，慢性放射线暴露对于包括结肠癌在内的恶性肿瘤的发展也起着重要作用。

值得注意的是一种特殊的结肠癌——所谓的原发性多发性癌（癌性肿瘤同时出现在多个部位，在本例中为结肠癌）。据多位作者称，这种类型的病例约占5%。肿瘤灶同时出现在多个部位，间接表明其起源于同一原因。

因此，尽管存在大量的假设，但结肠癌以及一般癌症的病因和发病机制仍不清楚，尽管上述所有事实和假设可以在一定程度上解释某些地区相对于其他地区癌症发病率更高的原因。

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原因 大肠癌

一些研究人员认为，结肠癌“仅发生在病理改变的粘膜组织中——由于炎症、糜烂性溃疡和瘢痕性过程，导致上皮发生病理反应并促使肿瘤发展”。

大肠腺瘤已证实可导致癌症。同时，一些作者指出了一个有趣的相关性：腺瘤越大，其恶性肿瘤的可能性就越大；其中，绒毛状腺瘤的恶性风险最高。

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風險因素

饮食因素在结肠癌的发展中起着重要作用，尤其是动物脂肪的摄入、食物中缺乏植物纤维以及久坐不动的生活方式。这会导致少量食糜进入结肠（反射性地降低肠道的运动活性），同时胆汁、脂肪酸和中性脂肪的含量也较高。肠道内容物在肠道中缓慢移动，并与黏膜长时间接触，这些变化会改变肠道内容物的化学成分，除了直接刺激作用外，还会扰乱肠道菌群，进而改变微生物酶（β-葡萄糖醛酸酶、α-脱氢氧化酶等）的组成。这些变化通常与结肠功能性病变、炎症病变以及最重要的肿瘤病变的发生率增加有关。

最近，人们认为某些物质具有预防结肠癌的作用。

这些包括：抗坏血酸、硒、维生素 A、β-胡萝卜素、维生素 E。

遗传因素在约20%的结肠直肠癌病例发展中也起着重要作用，使血亲中发生结肠直肠癌的风险增加2-3倍。

溃疡性结肠炎是公认的结直肠癌风险因素。如果病情持续超过20年，且整个结肠都受到影响，则罹患肿瘤的概率将增至24%。

癌前病变还包括息肉、结肠弥漫性家族性息肉病、加德纳综合征、Peutz-Jeghers综合征、特克综合征、克朗凯特-加拿大综合征、家族性幼年性息肉病以及绒毛状腺瘤、憩室病、克罗恩病、直肠旁瘘管（1% 的病例）和未治疗的慢性肛裂。

结肠腺瘤性息肉的检出率为1.6%至12%。50岁以上人群在进行全结肠镜检查时，20%至50%的人可检出息肉和绒毛状肿瘤，年龄越大，检出率越高。单发性腺瘤性息肉被认为是一种可选的癌前病变，而弥漫性腺瘤病则被认为是一种必然的癌前病变。

息肉的形成过程缓慢，从最简单的结构发展到不同程度的粘膜异形性和发育不良，直至发展为癌症（70% 的病例）。这个过程至少需要 5 年，平均持续 10-15 年。单发息肉的恶性程度为 1:35，多发息肉的恶性程度为 1:3。

绒毛状肿瘤是圆形或细长形的外生结构，其表面具有典型的天鹅绒般的质感。这是由于绒毛丰富所致。绒毛状肿瘤通常为单发。绒毛状肿瘤有结节型和匍匐型。结节型肿瘤位于宽阔的基部，有时延伸成柄状。匍匐型肿瘤没有单个肿瘤结节。

弥漫性息肉病发病于青春期前，但其完整的发展周期在20-25岁结束，到40岁时，100%的病例会发展为恶性肿瘤。遗传性结肠腺瘤病的特点是恶性肿瘤风险高。未经治疗的病例平均死亡年龄为40-42岁，比普通结直肠癌患者死亡年龄早近25年。

Peutz-Jeghers综合征是一种完全性结肠息肉病，伴有面部皮肤（面颊、口周）、唇部和口腔黏膜、指背皮肤、小关节以及自然开口周围的黑色素沉着。约38%的该综合征患者会发展为结直肠癌。

在家族性息肉病患者中，Turk综合征涉及髓母细胞瘤和胶质母细胞瘤（中枢神经系统肿瘤）。临床表现以神经系统症状为主，其次才是息肉病症状。

Gardner综合征于1953年描述，其特征是结肠腺瘤性息肉，牙齿异常，颌骨和颅骨多发性骨瘤，多发性软组织肿瘤（主要为纤维瘤型）；许多患者在小肠系膜有多发性纤维瘤，皮下组织脂肪瘤和其他区域。

加德纳综合征的外部表现往往在息肉出现前10-20年出现。结肠息肉出现后约10-15年，才会出现癌变。

克朗凯特-加拿大综合征是一种非遗传性成人胃肠道息肉病，与皮肤色素沉着过度、斑片状白癜风、脱发、指甲营养不良、水肿、手足搐搦症、舌炎和白内障有关。

该综合征病因不明，疑似感染或免疫缺陷。临床表现包括蛋白尿、脱发、皮肤色素沉着以及手指甲和脚趾甲改变。白蛋白丢失与黏液分泌增加和息肉尖端多发坏死有关。临床表现包括腹泻、体重下降、腹痛、厌食、虚弱、排便时周期性出血和呕吐。死亡率为60%。15%的患者会发展为结直肠癌。

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發病

癌症最常发生在乙状结肠（50％的病例）和盲肠（15％的病例），较少发生在其他部位（升结肠 - 12％，右曲 - 8％，横结肠 - 5％，左曲 - 5％，降结肠 - 5％的病例）。

在直肠中，壶腹部最容易受癌症影响（占病例的 73.8%），其次是壶腹部上部（占病例的 23.3%）和肛门部（占病例的 2.9%）。

结肠癌发生于粘膜。肿瘤沿肠壁轻微扩散。即使是内生癌，其肿瘤在可见边界外也最多可检测到4-5厘米，更常见的是1-2厘米。

当肠壁各层均已长出后，肿瘤便会扩散至周围组织和器官。大网膜、小肠或其肠系膜的一小段可能会附着在受肿瘤侵袭的大肠区域。

随着炎症粘连的形成，肿瘤会浸润至与结肠融合的器官。肿瘤通常会扩散至结肠系膜。在男性中，直肠癌最常扩散至精囊结节和前列腺；在女性中，则最常扩散至子宫和阴道。

结肠癌的一个特点是肿瘤局部扩散时间较长（包括生长到周围器官和组织），但不会转移到区域淋巴结，而转移可能出现得很晚。

结肠癌根据其宏观结构分为（AM Ganichkin）两大类：1）外生型和2）内生型。

以下形式的结肠癌被认为是外生性的：

1. 带蒂息肉状肿瘤；
2. 结节性、宽基性、蘑菇状、突入肠腔；可能形成溃疡；
3. 绒毛乳头状，菜花状，由多个大小不一的节点组成。

在直肠中，斑块状肿瘤也很明显，其上部中央的扁平结节与边缘处的尺寸相同。它的表面平坦，甚至呈凹形。

结肠癌的内生形式有以下几种：

1. 溃疡形式为扁平溃疡，边缘明显凸起；可环状覆盖肠道，导致肠腔狭窄；
2. 弥漫浸润性，浸润整个结肠壁厚度，没有明确的边界，导致管腔狭窄。

外生型癌症在右半结肠中更常见，呈结节状、息肉状和绒毛乳头状；肿瘤生长至肠腔内。内生型肿瘤在左半结肠中更常见，呈碟状，弥漫性浸润，在左半结肠中，肿瘤常呈环状覆盖肠道，导致肠腔狭窄。

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症狀 大肠癌

结肠癌的症状多种多样，取决于肿瘤的结构和部位。早期癌性肿瘤通常无症状，即使发现，也主要在常规检查、直肠镜检查、结肠镜检查、输卵管镜检查或肠道指检（疑似或已有其他结肠疾病时）中发现。

稍晚一些，当结肠癌发展到相当大时，癌症中毒的早期迹象和一些提示内容物难以通过结肠的症状开始出现，并会出现一些非特异性的全身症状，例如无力感、食欲不振、体重下降、“肠道不适”（进食后沉重感、腹部胀气和隐隐作痛、咕噜咕噜、胀气、大便不规律等）。之后，肿瘤对肠道的损害症状会变得更加明显。

右侧结肠癌常伴有肠道出血、低色素性贫血和疼痛。有时，触诊可发现结节性肿瘤，尽管此时肿瘤体积较大，但通常不会阻塞肠道，因此此类肿瘤很少出现肠梗阻症状。右半结肠的液体内容物可自由流经狭窄区域，这也有助于肠梗阻的发生。

左侧结肠癌常形成环状管腔狭窄；肿瘤不易触及，可引起腹部绞痛，腹泻和便秘交替出现，有时可出现部分性梗阻。左侧腹部可出现局部腹胀，并可见肠蠕动。有时粪便呈带状或“羊粪”状。肿瘤位于肛门环时疼痛出现较早，位于直肠壶腹部时疼痛出现较晚。肛门肿瘤常伴有排便障碍。直肠远端肿瘤易于通过指检发现。

结肠癌症状主要有五种症状：

1. 无肠道疾病的功能症状综合征；
2. 患有肠道疾病；
3. 肠梗阻综合征；
4. 病理性放电综合征；
5. 侵犯患者的一般状况。

第一种症状包括腹痛和肠道不适（食欲不振 - 挑食、恶心、打嗝、口腔不适、一次呕吐、腹胀和上腹部沉重感）。

大多数患者（高达90%）会出现腹痛，这是结肠癌和大肠癌的首发症状。疼痛可能持续存在，伴有压迫感、隐隐作痛，有时甚至伴有痉挛性疼痛。由于回盲部闭锁装置运动功能障碍，肠内容物反向抛出，导致回肠痉挛性收缩，临床表现为右髂区疼痛。

肿瘤本身及其周围的炎症过程也会引起疼痛。当疼痛局限于肝曲、横结肠区域时，应与胆囊炎、消化性溃疡加重进行鉴别诊断。如果疼痛局限于右髂区域，则应排除急性阑尾炎。

结肠癌的早期症状——肠道不适：恶心、嗳气、口腔不适、呕吐、周期性腹胀、上腹部沉重感和饱胀感。这些结肠癌的症状引起了患者（通常也包括医生）对胃部和胆囊疾病的关注。

肠道不适的现象是由于回盲部与腹腔其他器官之间的神经反射联系所致。癌性肿瘤伴随的炎症过程，以及腐烂产物和肠内容物通过结肠黏膜改变而吸收，会导致胃、十二指肠和胰腺的功能紊乱，并由此表现出相同的症状。

肠道紊乱综合征包括结肠癌的症状，表明结肠功能严重紊乱：便秘、腹泻、便秘腹泻交替、腹胀和腹部咕噜声。肠道紊乱的病因是运动功能受损、轻瘫，或者相反，是肠蠕动加快。

肠道疾病的临床症状最常出现在左半结肠癌中。这是因为左半结肠的内生肿瘤会迅速导致受影响的肠道区域变窄。

肿瘤进展导致肠腔狭窄和肠道通畅性破坏。由于右半结肠管腔直径几乎是左半结肠直径的两倍，右半结肠癌的肠腔狭窄和肠道通畅性破坏发生得要慢得多，但回盲瓣肿瘤除外，其阻塞可能在早期发生。

因此，肠梗阻最常并发于左半结肠癌（约占 73%），而右半结肠癌则较少并发。

肿瘤区域完全阻塞的情况很少见，但当管腔狭窄至1.0～0.6cm时，就会出现阻塞的征兆。肠梗阻通常发生在癌症晚期，但有时患者正是因为肠梗阻才前往医疗机构就诊。

在结肠癌症状中，病理性分泌物应引起高度重视。排便时排出血液、黏液和脓液是直肠癌最典型的特征性症状，但在结肠癌中，尤其是左半结肠癌中也可见到病理性分泌物。

临床观察分析显示，便血不仅可能出现在癌症晚期。外生型癌症早期也可能出现便血；内生型癌症病理性排泄物较少见。结肠癌患者罕见大量排泄物。每日平均失血量约为2毫升。

患者一般状况会受到影响。早期表现包括贫血、发热、全身不适、虚弱和消瘦等结肠癌症状。这些症状在右半结肠癌（尤其是盲肠和升结肠癌）中最为典型。

看似健康的患者会出现全身不适、虚弱、疲劳加剧和易疲劳等症状。随后，患者会出现皮肤苍白，血液检查显示低色素性贫血，有时发烧（体温37.5°C）是结肠癌的唯一早期症状。

体温升高（高达39°C）作为首发症状在结肠癌的临床症状中相对罕见，显然是由肿瘤周围的炎症反应灶、腹膜后组织、区域淋巴结以及肿瘤衰变产物的吸收引起的。

大多数临床医生认为，贫血（血红蛋白低于 90 g/l）的发生与肿瘤衰变产物和感染性肠道内容物的吸收引起的中毒有关，但不能排除肠道回盲部的神经反射效应，从而导致造血功能紊乱。

对于三分之一的癌症患者来说，贫血是恶性肿瘤存在的唯一临床症状。低色素性贫血作为一种独立的疾病，在临床、放射学甚至手术排除右半结肠癌后即可诊断。

晚期癌症患者体重减轻通常与其他症状同时出现，且其独立意义不大。癌症患者全身的常见症状还包括结缔组织塑性丧失，其表现为腹壁无缘无故出现疝气。

除了上述五组症状外，还应注意结肠癌的一个重要客观症状——可触及的肿瘤。可触及的肿瘤直接提示结肠癌的临床表现，但这并不意味着无法进行根治性手术。几乎每三名患者中就有一人通过客观检查确诊肿瘤，盲肠癌、升结肠癌和肝曲癌的确诊率更高，乙状结肠癌的确诊率较低。

仔细、有针对性地检测初期临床表现不仅可以怀疑结肠癌，而且通过适当的详细检查，还可以及时识别结肠癌。

病程和并发症

病程逐渐进展。贫血加重，血沉增加，出现发热，癌性恶病质进展。粪便中常出现黏液和脓液。随着肿瘤的生长，肿瘤可侵犯邻近的肠管、大网膜及周围器官，有时由于腹膜反应和粘连形成较大的聚集体。

未经治疗的患者预期寿命为2-4年。患者可能因衰竭或并发症而死亡：大量肠出血、肠穿孔，继而发展为腹膜炎、肠梗阻，以及转移引起的后果。

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階段

结肠癌分为四个阶段：

1. 局限于粘膜层或粘膜下层的小肿瘤；
2. 肿瘤已侵及肌层甚至浆膜，但尚无附近或远处转移；
3. 已转移到区域淋巴结的肿瘤；
4. 扩散至附近器官或有多处转移的肿瘤。

根据TNM系统的国际分类更准确地反映了肿瘤原发过程和转移的整体多样性。

根据原发肿瘤的大小，分为Tis（原位癌）和T1-T4。区域和远处淋巴结转移的存在与否分别定义为N0-N1和N4（不使用N2和N3类别）；远处转移的存在与否分别定义为M0和Mi。癌症的组织病理学分级（根据活检组织学检查）也分为Gi、G2和G3，分别代表癌细胞的高、中、低分化程度。

肿瘤学家使用这种分类的更详细版本。

从宏观角度来看，结肠癌分为外生型（通常发生在右半结肠）和内生型（通常发生在左半结肠）。外生型癌是一种结节性肿瘤，通常位于宽阔的基底上，并生长到肠腔内，通常是息肉状或乳头状癌。在生长过程中，肿瘤有时会导致肠道部分或完全阻塞，其表面可能会坏死，从而导致肠道出血。内生型癌沿肠壁扩散，通常以环状包裹肠壁，并向腹膜方向扩散。肿瘤是硬癌或溃疡性癌。组织学检查最常见的是腺癌，实性癌和粘液癌较少见。

区域淋巴结转移通常仅在疾病晚期才会出现。远处转移最常见于肝脏。

直肠癌最常局限于壶腹部，常见类型包括溃疡型、乳头状瘤型、蕈样型和浸润型。直肠癌的组织学类型也各有不同：腺癌、胶状癌、实性癌，以及较少见的鳞状细胞癌。随着肿瘤生长，它会扩散到邻近器官：膀胱、子宫、骶骨。直肠癌会转移到区域淋巴结、脊柱和肝脏。

结肠癌可位于其任何部位，但最常发生在直肠。直肠通常分为下壶腹部（约5厘米）、中壶腹部（5-10厘米）和上壶腹部（10-15厘米）。乙状结肠是第二常见的部位，结肠是第三常见的部位。在结肠中，三个部位中的任何一个都可能受到影响，但肿瘤最常位于肝角和脾角。通常情况下，肿瘤以单淋巴结的形式生长，但也可能发展为多中心癌，通常与息肉病遗传相关。

根据 TNM 对结直肠癌进行临床分类（IPRS，2003）

T——原发性肿瘤：

Tx——数据不足以评估原发性肿瘤；

T0——原发肿瘤未确定；

Tis - 上皮内或粘膜侵犯；

T1——肿瘤侵入肠壁至粘膜下层；

T2——肿瘤浸润肠壁肌层；

T3 - 肿瘤侵入结肠和直肠的非腹膜区域的浆膜下层或组织;

T4 - 肿瘤侵入脏层腹膜或直接扩散至邻近器官和结构。

区域淋巴结包括结肠旁淋巴结和直肠旁淋巴结，以及沿髂动脉、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结、左结肠淋巴结、下肠系膜淋巴结和上直肠淋巴结（痔疮淋巴结）、髂内动脉淋巴结。

Nx——数据不足以评估区域淋巴结；

N0——无区域淋巴结转移性病变的征象；

N1 - 1-3个区域淋巴结转移；N2 - 4个或以上区域淋巴结转移。M - 远处转移：

Mx——数据不足以确定远处转移；

M0——无远处转移迹象；M1——有远处转移。

按阶段分组

0期-Tis N0 M0

第一阶段

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

第二阶段

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

第三阶段

• 任何 T N1 M0
• 任何 T N2 M0

IV 期 - 任何 T 类、任何 NM 类

Dukes分期（Dukes分期）G.Dukes（1932）确定了结肠癌的四个阶段：

• A. 肿瘤位于肠壁粘膜内，未侵及肠壁其他层。这类肿瘤包括息肉状、易切除且表面有溃疡的肿瘤。
• B.肿瘤溃疡形成，侵袭肠壁各层，甚至固定，但通常未见区域淋巴结转移。
• C. 肿瘤性质与B组相同，但有区域淋巴结转移。
• D. 该组代表原发性肿瘤已转移到远处器官。

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根据 TNM 对肛门癌进行临床分类（IPRS，2003）

T——原发性肿瘤：

Tx——数据不足以评估原发性肿瘤；

T0——原发肿瘤未确定；

Tis——浸润前癌；

T1 - 肿瘤最大尺寸达 2 cm；

T2 - 肿瘤最大尺寸达 5 cm；

TZ——肿瘤最大尺寸超过5厘米；

T4 - 任何大小的肿瘤，侵犯邻近器官：阴道、尿道、膀胱（累及一侧括约肌不属于T4）。N - 区域淋巴结：

Nx——数据不足以评估区域淋巴结；

N0——无区域淋巴结转移性病变的征象；

N1-直肠周围淋巴结转移；

N2-一侧髂骨或腹股沟淋巴结转移;

N3 - 直肠周围和腹股沟淋巴结转移和/或两侧髂骨和/或腹股沟转移。

按阶段分组

第 0 阶段

• Tis N0 M0

第一阶段

• T1 N0 M0

第二阶段

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA期

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

IIIB期

• T4 N1 M0
• 任何 T N2、N3 M0

第四阶段

• 任何 T 任何 NM

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形式

经典上，根据AM Ganichkin（1970）的建议，结肠癌可分为六种临床形式：

1. 中毒性贫血，以全身性疾病和进行性低色素性贫血为主；
2. 小肠结肠炎，其特征是主要肠道疾病的症状复合体；
3. 消化不良，其中胃肠道功能障碍占主导地位；此类患者通常在检查时被诊断为“胃炎”，“消化性溃疡”，“胃癌”，“慢性胰腺炎”;
4. 阻塞性，其特征是早期出现肠梗阻症状群；
5. 假炎症，在最初的临床表现中，腹腔炎症过程的症状突出：腹痛，腹膜刺激和腹壁肌肉紧张，体温升高，白细胞增多和血沉增加；这种症状综合是炎症过程的临床表现，常伴有结肠癌；
6. 非典型肿瘤，其特征是在腹腔内可触及肿瘤，但几乎没有临床症状。

宏观形态和生长模式

根据生长的性质，结肠癌可分为以下几种形式：

1. 外生的——斑块状、息肉状、大块茎状；
2. 过渡型（外生和内生）——碟状癌症；
3. 内生 - 内生溃疡性和弥漫浸润性

外生型癌多见于右半结肠和直肠壶腹部，内生型癌多见于左半结肠和直肠乙状结肠部位。

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微观结构

根据国际肠道肿瘤组织学分类（世界卫生组织，日内瓦，1981 年第 15 号），结肠癌可分为以下类型：

1. 腺癌；
2. 粘液性（粘液）腺癌；
3. 印戒细胞癌；
4. 鳞状细胞癌;
5. 腺鳞状细胞癌；
6. 未分化癌；
7. 无法分类的癌症。

腺癌占结肠和直肠癌的90%以上。肿瘤由非典型腺上皮构成，形成各种结构——管状、腺泡状、乳头状。在这种情况下，癌症分化程度可能不同。

高分化腺癌的特征是组织学和细胞学征象与正常原始上皮相似，而肿瘤的腺体结构均匀，由吸收性结肠细胞构成，其中包括潘氏细胞和库尔奇茨基细胞。腺腔内有足够量的分泌物。低分化腺癌的特征是组织学和细胞学征象与正常上皮仅模糊地相似 - 细胞极其多态性，可见大量非典型有丝分裂。未检测到杯状细胞。形成这些细胞的腺体也具有很大的多样性。中分化腺癌是一种根据组织学征象介于高分化和低分化肿瘤之间的癌症。

粘液癌是一种以分泌大量粘液为特征的腺癌。该肿瘤有两种类型。第一种类型：肿瘤具有腺体结构，腺管腔内含有粘液，腺管腔呈“湖泊”状，充满粘液；此外，肿瘤基质中也存在粘液。第二种类型：肿瘤由被粘液包裹的细胞串或细胞群构成。对于这两种类型的粘液癌，都需要根据与腺癌相同的标准来评估分化程度。

印戒细胞癌是仅由印戒细胞组成的肿瘤，其细胞质含有粘液内容物。

结肠和乙状结肠的鳞状细胞癌极为罕见。它主要见于直肠和肛管之间的过渡区。肿瘤由非典型鳞状上皮细胞构成，其特征是细胞间桥和角蛋白——细胞内（非角化性癌）和细胞外（角化性癌）。鳞状细胞角化性癌是一种极为罕见的肿瘤。

鳞状细胞癌是一种极为罕见的肿瘤变体，由腺癌和鳞状细胞癌两种成分组成。腺癌中有时可观察到小灶的鳞状细胞转化。

未分化癌是由非典型上皮细胞构成的肿瘤，这些细胞不含黏液，也不形成腺体。肿瘤细胞通常呈多形性，有时为单形性，形成层状或条带状结构，并由稀疏的结缔组织基质隔开。

如果组织学检测到的肿瘤不属于上述任何类别，则称为未分类的癌症。

世界卫生组织（WHO）分类（1981）还确定了一组肛管和肛门肿瘤。肛管内癌症的组织学类型如下：

1. 鳞状；
2. 基底细胞样癌（基底细胞样癌）；
3. 粘液表皮样；
4. 腺癌；
5. 未分化的；
6. 未分类。

鳞状细胞癌通常具有非角化结构，极少数情况下具有角化结构。类似于基底细胞（基底样）的癌症建议称为“泄殖腔癌”，其形态学特征也因分化程度而异。粘液表皮样癌是由粘液形成细胞、表皮样细胞和中间细胞组成的。肛管腺癌分为三种类型：直肠型、直肠腺癌和直肠瘘腺癌。

评估结肠癌的恶性程度，除考虑癌症的组织学类型和分化程度外，还应考虑壁浸润深度、细胞多态性、有丝分裂活动、基质的淋巴细胞和成纤维细胞反应以及肿瘤播散的方式。

结肠癌通过淋巴转移至区域淋巴结，并通过血行转移至肝脏。在晚期癌症病例中，有时可在骨骼、肺、肾上腺和脑部检测到血行转移。然而，通常情况下，这种继发性肿瘤淋巴结转移很少见，更常见的情况是，即使出现致命后果，转移也仅限于肝脏损害。在某些情况下，可能存在以腹膜癌病形式出现的种植性转移。

肠道肿瘤国际组织学分类

上皮肿瘤。

1. 腺癌（占75-80%）。根据WHO国际组织学分类，其分化程度分为高分化、中分化、低分化。
2. 粘液腺癌（占病例数高达 10-12%）。
3. 印戒细胞癌（高达 3-4%）。
4. 鳞状细胞癌（高达 2%）。
5. 未分化癌。
6. 类癌。
7. 混合性类癌-腺癌。

非上皮（间质肿瘤）。

1. 胃肠道间质瘤（GIST）。
2. 平滑肌肉瘤。
3. 血管肉瘤。
4. 卡波西肉瘤。
5. 黑色素瘤。
6. 恶性淋巴瘤。
7. 恶性神经鞘瘤（神经鞘瘤）。

大多数结肠恶性肿瘤具有腺癌的结构（约90％的患者），较少见的是粘液腺癌（粘液癌），印戒细胞癌（粘液细胞癌），鳞状细胞（角化和非角化）和未分化癌。

並發症和後果

最常见的并发症是肠梗阻，其由肿瘤阻塞肠腔引起。10%-15% 的患者会发生肠梗阻。左半结肠癌发生梗阻的几率是右半结肠癌的 4-6 倍。少数情况下，外生性肿瘤套叠或受肿瘤累及的肠管扭转也会导致肠梗阻。

12%-35%的患者肿瘤周围组织会出现炎症。在这种情况下，临床表现为脓肿或蜂窝织炎。如果病变位于盲肠，则可在阑尾浸润期以急性阑尾炎的症状进行。

严重的临床表现包括癌性肿瘤并发肠壁穿孔（占2-5%）。肿瘤穿孔可能沿腹壁或腹膜后间隙发生，也可能进入游离腹腔；在极少数情况下，肿瘤会通过肿瘤周围脓肿的突破而间接穿孔至腹腔。

稠密粪便的长期滞留会导致肿瘤正上方的肠道形成褥疮，并导致肠道破裂（肠扩张性穿孔 - 溢流性穿孔）。肠扩张性穿孔的临床表现以病程的严重程度为特征。肠梗阻的临床表现加重，并突然出现剧烈的腹膜炎，是肠道过度拉伸导致穿孔的征兆。

随着结肠癌的发展，肿瘤会扩散至邻近器官（15%-20%）。当肿瘤侵犯肾周组织、输尿管及肾脏时，可出现排尿困难、中度血尿及蛋白尿。当形成结肠膀胱瘘时，可出现气尿，甚至粪尿。

十二指肠和胰腺腹膜后部位受侵的临床特征是疼痛加剧、出现腹泻、恶心、呕吐以及患者全身状况恶化。结肠癌侵袭引起的内瘘常通向小肠、膀胱和胃，但也可与十二指肠、胆囊以及结肠不同部位之间形成病理性吻合口。

结肠癌扩散至胃部时，患者会出现上腹部坠胀感、恶心、嗳气、周期性呕吐等症状。子宫及其附件增大时，会出现下腹部疼痛、月经紊乱、阴道分泌物增多（血性或粘脓性）等症状。

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结肠癌转移

转移通过淋巴途径（30％的病例）、血源性（50％的病例）和植入性（20％的病例）发生。

结肠癌转移的主要途径是淋巴转移，首先受到影响的是位于肠系膜与肠壁连接处的一级淋巴结。随后，肠系膜血管分支处的淋巴结受到影响，甚至更晚的是肠系膜根部淋巴结。

早在 1908 年，Miles 就发现了直肠癌区域转移的主要区域。他表明，肿瘤扩散发生在三个方向：上升、侧向和下降。

直肠癌的淋巴播散沿直肠上部淋巴管扩散至肛门直肠淋巴结，然后到达位于下肠系膜动脉底部的淋巴结，并进一步到达腹膜后主动脉旁淋巴结和主动脉前淋巴结。直肠癌也可能沿中痔动脉转移至髂淋巴结，以及沿下痔动脉逆行转移至腹股沟淋巴结。据多位作者称，40%-60% 的结肠癌和直肠癌病例会累及区域淋巴结。

上行转移涉及直肠旁、直肠上部和肠系膜下部淋巴结，侧向扩散影响中部直肠、闭孔、髂内和髂总淋巴结，下行扩散影响腹股沟淋巴结。

根据肿瘤所在的部位，直肠癌的转移模式已得到明确。目前认为，对于上壶腹部癌，最常转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉和主动脉旁的淋巴结；对于下壶腹部和中壶腹部癌，最常转移至髂淋巴结和盆腔淋巴结；对于肛门癌，最常转移至肠道腹股沟淋巴结。

淋巴转移是直肠癌术后复发率高的原因之一，因此在直肠癌手术中，淋巴引流系统一直被视为主要治疗目标之一，对其的影响可改善远期疗效。

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血源性转移

癌症的血源性播散是基于癌细胞栓塞恶性肿瘤器官静脉流出道的过程。癌细胞侵入静脉血管主要是由于肿瘤侵袭和破坏血管壁。众所周知，大部分静脉血通过上、下肠系膜静脉进入门静脉，并且仅从远端直肠流入下腔静脉。结肠循环系统的解剖特征解释了为什么该部位的癌症主要转移到肝脏。10%-15% 的结肠癌患者会出现同步肝脏转移。肺部是远处转移的第二大部位，并且转移灶通常是多发的。在对死者进行尸检时，发现结肠癌患者肺部转移的病例占 22.3%。

结肠癌转移到骨骼的概率低于肝脏和肺部，但仍然相对较高，例如转移到腰骶椎、骨盆骨、肋骨、胸骨、股骨、锁骨和大脑。

植入性转移

当肠壁全层生长，肿瘤达到浆膜时，癌细胞可种植在腹膜表面、距离肿瘤近端或远端肠道健康黏膜表面以及周围器官和组织上。

肿瘤细胞最常粘附于壁层或脏层腹膜，很快表现为特征性粟粒状多发性皮疹。结节触之致密，常呈灰白色。腹腔内出现腹水，通常为出血性。

診斷 大肠癌

结肠癌的诊断有以下主要目的：

• 确定结肠癌的定位、范围、解剖生长模式和形态结构；
• 确定肿瘤过程的局部和远处患病率；
• 评估患者的一般状况以及重要器官和系统的功能。

患者体格检查始于全面了解患者的主诉和病史。体格检查时，应注意皮肤颜色、周围淋巴结（尤其是腹股沟淋巴结）的状况。腹部触诊通常可发现肿瘤样结构，且肿瘤体积较大，并伴有疼痛性浸润，提示存在炎症。对于消瘦患者，可触及受转移灶影响的肝脏。

客观检查以直肠触诊结束，女性患者则以阴道检查结束。指检对70%的患者有效。如果用手指触及肿瘤，则可以确定其从边缘到肿瘤的定位，以及相对于周围结构的移动性。

直肠镜检查可以诊断直肠和下乙状结肠的癌症，确定其范围、生长的解剖形态，还可以进行活检以确定肿瘤的形态结构。

结肠X光检查可识别高达90%的肿瘤。硫酸钡最常用作造影剂。造影剂可口服，然后通过反复X光检查监测其在胃肠道中的移动。造影剂通常通过灌肠给药。这种X光检查（肠镜检查）技术包括以下几个步骤：

• 研究肠道在充满对比剂时的轮廓；
• 研究肠道部分排空后粘膜的缓解情况；
• 将空气引入肠道后进行检查（双重对比）。

结肠癌的放射学征象：

• 肠腔阻塞，轮廓明显变形；
• 肠腔狭窄；
• 充盈缺损；
• 肠道轮廓中的扁平“凹陷”；
• 肠粘膜的凹陷发生变化；
• 肠道改变部分缺乏蠕动；
• 肠壁僵硬；
• 违反对比疏散。

结肠镜检查是一种内窥镜检查大肠的方法。该诊断方法适用于直径不超过1厘米的肿瘤，这些肿瘤通常在结肠镜检查中被发现。遗憾的是，并非总能进行完整的结肠镜检查。因此，应同时使用结肠镜检查和结肠镜检查来检查整个结肠。这在结肠多发病变的情况下尤为重要，因为远端肿瘤会使肠腔变窄，使结肠镜无法进入狭窄部位。因此，位于上方的肿瘤通常在术中诊断，甚至更糟的是，在术后诊断。结肠镜检查中的视觉诊断必须通过形态学验证。

理论上，评估T标准的理想方法是内镜超声检查。超声结肠镜检查被认为是明确结肠上皮肿瘤诊断的一种方法，它可以根据内镜超声检查标准区分良性和恶性肿瘤，确定肿瘤侵入肠壁的深度，并确定是否存在区域淋巴结转移。

借助超声结肠镜检查，可以获得以前无法获得的性质、数量和质量方面的诊断信息：

• 根据已知的内窥镜符号学对各种结肠肿瘤进行检测和评估，确定其性质、大小、生长类型，获取组织碎片进行形态学研究；
• 确定检测到的肿瘤是否侵入结肠壁厚度（包括评估其深度）；
• 确定检测到的恶性肿瘤的当地患病率、肠壁受影响区域附近器官和组织的受累情况以及区域肠周淋巴结的受累情况。

已确定超声结肠镜对结肠上皮性肿瘤鉴别诊断的敏感性为96.7％，特异性为82.4％。

75.4%的病例能够正确判断肿瘤侵犯结肠壁的深度，其中在确定T3和T4侵犯时效果最佳，诊断准确率分别为88.2%和100%。

超声结肠镜检查对区域淋巴结的诊断准确率为80.3%，敏感性为90.9%，特异性为74.4%；对所见结肠周围淋巴结的性质进行超声征象评估，诊断准确率为63.6%。

对超声结肠镜检查与其他仪器诊断方法的分辨能力进行了比较研究。

在所有效能评估指标中，超声结肠镜检查方法均优于常规方法（准确度高9.5%，灵敏度高8.2%，特异度高11.8%）。在诊断效能方面，超声结肠镜检查对结肠肿瘤的诊断效能也优于X射线检查方法，其准确度高6.7%，灵敏度高20%，特异度高10%。

因此，超声结肠镜检查是客观明确诊断结肠上皮肿瘤最具信息量、非侵入性、可重复性、安全性的方法，其诊断效率大大超过迄今为止临床肿瘤学中使用的所有常规硬件和仪器诊断方法。

与EUS相比，计算机断层扫描(CT)检测肿瘤穿过肠壁的能力非常有限。事实上，CT的良好敏感性(82-89%)伴随着较低的特异性(51%)，这主要是因为肿瘤外缘形状不规则，周围被水肿性直肠周围脂肪组织包围，这导致对扩散阶段的估计过高。

核磁共振成像 (NMR) 无法高精度地评估肿瘤对直肠壁的浸润，但与 CT 类似，它可以很好地了解周围组织和结构的受累情况，并可预测 81% 至 82% 病例的区域淋巴结转移。

对于N标准的评估，可通过EUS、盆腔CT、MRI等检查获得特异性信息。更有针对性的检查如淋巴管造影、间质淋巴闪烁显像（将Tc-99t三硫化锑胶体溶液注入每个坐骨直肠窝4 cm深处）、直肠淋巴闪烁显像（用特制针头经直肠镜将Tc-99t硫化亚锡胶体溶液注入直肠黏膜下层）、单克隆抗体直肠免疫淋巴闪烁显像等，以提高对淋巴结转移的诊断准确性。

最后，关于M标准的评估，已知10%-15%的直肠癌患者会出现同步性肝转移，表现为右上腹部疼痛：右季肋部、右胸后部或右肩部。疼痛可为慢性或急性，由转移灶出血或坏死引起。肝脏肿大可在无主诉患者的常规临床检查中诊断出来。肝脏超声断层扫描（超声）是诊断转移的首选方法，尽管其准确性不如CT或MRI，尤其是在肝实质弥漫性病变的患者中，因为组织纤维化和瘢痕形成会掩盖小肿瘤的存在。然而，在没有明确指征时不应使用CT和MRI。超声发现肝转移的患者应进行术前经皮穿刺活检，以便更好地规划手术治疗。

为了制定治疗计划并确定疾病的预后，有必要确定具有不同生长速度的肿瘤的生物侵袭性特征，以及因此而产生的不同动力学和临床特征。

其中最重要的是CEA（癌胚抗原）指标、分化程度、细胞增殖指标和DNA倍体等手术指标。癌胚抗原（CEA）检测非常有用，是患者监测的基础，并有助于预后判断。事实上，术前CEA水平、分化程度和肿瘤分期之间存在明显的相关性。在高分化肿瘤中，61%的病例会出现CEA升高，而在低分化肿瘤中，仅有3.5%的病例会出现CEA升高。此外，CEA指标与肿瘤的分期相关（肿瘤分期越晚，CEA水平越高）。

肿瘤细胞分化程度 (G) 是另一个有用的术前参数，有助于对结直肠肿瘤进行生物学评估。目前，分化程度被公认为四个等级：G1 - 高分化肿瘤；G2 - 中分化肿瘤；G3 - 低分化肿瘤；G4 - 未分化肿瘤。该分类基于对肿瘤细胞各种胃病理学标准的分析，例如有丝分裂指数、核极性丧失、核大小、染色质增多、腺体和细胞异形性、多形性和侵袭性。约 20% 的直肠肿瘤为高分化，50% 为中分化，其余 30% 为低分化和未分化。需要强调的是，分化程度与淋巴结转移的存在明显相关：事实上，在 25%、50% 和 80% 的病例中，在 G1、G2 和 G3-4 中观察到淋巴结转移。

本研究比较了结直肠癌DNA流式细胞术直方图与肿瘤大小、Duke分期、分化程度、术前CEA水平及患者生存期的关系。研究肿瘤DNA二倍体时，非二倍体DNA患者的预后在统计学上较二倍体DNA患者更差（p=0.017），而肿瘤细胞中四倍体DNA患者的预后最差。

结肠癌筛查

人们仍在探索早期发现结肠癌和癌前病变的方法和手段。进行预防性检查以发现结肠疾病的有效性毋庸置疑。然而，医生在检查过程中面临诸多困难，主要是健康人不愿接受直肠镜、结肠镜检查等检查。因此，有必要开展一项易于组织实施的研究。目前，粪便潜血试验是此类检测方法，该试验于20世纪60年代初开发，并于1977年起广泛应用于临床实践。该方法基于著名的愈创木酚反应，由Gregor进行了现代化改进，被称为“潜血试验”。

目前，血液潜伏性检测 (Hemoccult) 是结直肠癌的唯一筛查方法。它操作简便，费用低廉。该检测在欧美、东南亚和日本等地广泛应用。血液潜伏性检测有助于将结直肠癌死亡率降低 14-18%。

结直肠癌筛查应至少每两年进行一次。如果结果呈阳性，则每位患者都应进行结肠镜检查。

由于结肠癌主要由息肉发展而来，而息肉也可以通过血液潜伏试验检测出来，因此，这种方法不仅可以作为早期发现癌症的方法，还可以作为预防癌症的方法。检测和治疗结肠息肉是降低直肠癌和结肠癌发病率的重要预防措施。

美国已提出另一种早期发现结直肠癌的筛查方法。该方法基于对直肠黏液的分析。用希夫试剂染色的黏液在结肠肿瘤存在时会改变颜色。该方法简单、廉价、快速，并且假阳性和假阴性结果率较低。该检测附带试剂盒。

近年来，国内外研究人员对结肠癌基因筛查技术的研究引起了广泛关注。结肠癌细胞会随粪便排出，这为利用非侵入性方法早期发现结肠癌提供了潜在的机会。

该方法基于检测从粪便中分离的结直肠肿瘤细胞DNA中的突变基因TP53、BAT26和K-KA5，并通过聚合酶链式反应（PCR）进行扩增。该方法尚处于开发阶段，但如果达到可接受的灵敏度、特异性以及成本，其前景非常光明。

最近，有人提出了一种利用肿瘤M2-丙酮酸激酶进行粪便学研究的方法，用于结肠直肠癌的筛查。该方法可以检测结肠内非出血性肿瘤，并且具有高度的敏感性和特异性。目前，俄罗斯文献中尚未报道过使用该技术的结果。

为了提高诊断质量，有必要将筛查检查引入临床实践，随后使用放射学和内窥镜方法，并进一步科学制定高危人群的标准。

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鑑別診斷

结肠癌的鉴别诊断需要与肠道结核病变、良性肿瘤、息肉和结肠肉瘤进行鉴别。有时，在触诊结肠时会发现一个圆形结构，缺乏经验的医生通常会立即将其诊断为癌性肿瘤，然而，这通常只是肠道内粪便的堆积，第二天无法确定先前触诊到的“肿瘤”。如果在右髂区触诊到肿瘤结构，则可能是阑尾浸润。

治療 大肠癌

结肠癌可通过手术治疗。对于无法手术的患者，化疗通常使用5-氟尿嘧啶和氟呋喃；在大多数情况下，前者疗效最佳。然而，化疗的效果短暂，只有一半的结肠癌患者能够观察到。

在某些情况下，放射治疗会在手术前或手术后进行。然而，这种治疗的有效性较低。对于晚期病例，如果无法进行根治性手术（切除患处）且肠道通畅度受损，则可进行姑息手术，即通过旁路吻合术关闭患处的肠道，或者在直肠癌病例中应用肛门闭合术。晚期病例的对症药物治疗仅限于开具解痉药，如果疼痛剧烈，则可使用麻醉性镇痛药。对于出血和低色素性贫血，止血剂、铁制剂和输血是有效的。

结肠癌的治疗包括手术。

结肠手术前，患者需要进行术前准备，以清洁肠道。近年来，常用Fortran溶于3升水中口服进行肠道准备。也可采用顺行灌肠法，即通过十二指肠插管注入6-8升等渗溶液。较少见的是，采用无渣饮食和清洁灌肠。

结肠癌的外科治疗取决于肿瘤的位置、并发症和转移的存在与否以及患者的一般状况。在没有并发症（穿孔、梗阻）和转移的情况下，进行根治术——切除受影响的肠道部分以及肠系膜和区域淋巴结。

如果是右半结肠癌，则进行右侧半结肠切除术（切除15-20厘米长的末端回肠、盲肠、升结肠和右半横结肠），最后进行回肠横结肠端侧吻合术或侧侧吻合术。如果是横结肠中1/3段癌，则进行横结肠切除术，最后进行端端结肠结肠吻合术。如果是左半结肠癌，则进行左侧半结肠切除术（切除部分横结肠、降结肠和部分乙状结肠），最后进行横结肠乙状结肠造口术。如果是乙状结肠癌，则进行肠道切除术和区域淋巴结清扫术。

如果出现肠梗阻、穿孔或炎症并伴有腹膜炎等并发症，则需进行结肠两期切除术，并将肠内容物移至外部。其中最常见的手术是哈特曼手术。该手术用于治疗乙状结肠癌和直肠乙状结肠段。切除肠道时，远端紧密缝合，近端则通过结肠造口引出。在没有复发或转移的情况下，一段时间后恢复肠道连续性。

对于无法手术的肿瘤或远处转移，可进行姑息手术以防止肠梗阻：姑息切除术、实施旁路回肠横结肠吻合术、横结肠乙状结肠吻合术或结肠造口术。

结肠癌术后化疗适用于肿瘤侵袭全肠壁且转移至局部淋巴结的患者。晚期患者化疗方案需根据患者整体状况及个体情况而定。在这种情况下，化疗旨在改善生活质量。

治疗结直肠癌的主要方法仍然是手术。直肠癌根治术的目的是切除肿瘤和区域淋巴结。

现代大肠癌手术治疗的原则是：

• 将患侧肠道连同组织、血管神经束整块切除，高位结扎血管，结肠切除至肿瘤上方10厘米，肿瘤下方5厘米，直肠切除至少2厘米；
• 应尽快进行全直肠系膜切除术（切除直肠及其周围组织、血管神经结构和由内脏筋膜限制的淋巴结）；
• 为确保直肠癌侧方切缘，需切除直肠系膜而不损伤盆腔自主神经（下腹神经、骶神经及盆腔丛）。中下壶腹部肿瘤切除应联合全直肠系膜切除术，上壶腹部肿瘤切除直肠系膜至肿瘤远端5 cm即可。
• 对于远端直肠局限性癌症（T1-2 N0M0），位于齿状线以上 2 厘米处，可以进行保留括约肌的干预措施，并对切除边缘进行强制性形态控制。

治疗直肠癌最常用的手术是腹会阴直肠切除术、直肠前切除术、腹腔肛门直肠切除术联合降低乙状结肠（或横结肠）以及 Hartmann 手术（梗阻性切除术）。

直肠癌根治术式的选择主要取决于肿瘤距离肛门的距离。如果肿瘤距离肛门小于6-7cm，可行腹会阴联合直肠切除术；如果肿瘤距离肛门大于6-7cm，可行保肛手术（腹会阴联合直肠切除术及乙状结肠降位术）。

如果肿瘤距离肛门超过10-12厘米，建议行直肠前切除术。如果肿瘤距离肛门超过10-12厘米，且因某种原因（例如，因肠梗阻而进行紧急手术，且在未准备好的肠道上进行干预）无法行直肠前切除术，则可行经腹直肠乙状结肠切除术，并实施单筒结肠造口术（Hartmann手术，梗阻性切除术）。

当肠梗阻症状严重且无法进行根治性手术时，可进行姑息手术。姑息手术包括在左髂区域前腹壁实施双管结肠造口术或乙状结肠造口术。

尽管腹腔镜技术在恶性肿瘤治疗中的合理性仍存在诸多质疑，但微创技术正逐渐被引入结肠癌的干预治疗中。值得注意的是，目前专业文献中已积累了相当丰富的腹腔镜癌症前切除术经验。

初步经验表明，在直肠恶性肿瘤手术中使用腹腔镜辅助干预是合理且合适的。腹腔镜技术的使用可减少术后并发症的发生，降低疼痛综合征的严重程度，并减少麻醉性镇痛药的需求。腹腔镜技术能够按照所有肿瘤学原则进行直肠干预，确保切除范围和切除体积的必要性。当需要进行小切口开腹手术切除结肠时，可能会对腹腔镜手术的预期效果产生一些负面影响。

对于腹腔镜介入治疗在直肠癌手术中的地位和作用的最终判断，还有待目前进行的多中心前瞻性随机对照研究的结果。

对于III期远端直肠癌，即肿瘤已侵袭肠壁所有层并长入脂肪组织，以及出现区域淋巴结转移性病变，需采用联合治疗方法以改善长期疗效。这是因为直肠癌手术治疗后的局部区域复发率为20%-40%。

肿瘤扩散超出直肠脏筋膜者，应进行术前放射治疗。若肿瘤已累及区域淋巴结，则应在术前放射治疗的基础上，辅以术后化疗或放疗。

目前，科学家正在寻找能够增加肿瘤及其区域转移区的放射剂量，同时保护健康组织的方法。缺氧放射治疗就是这样一种方法。已证实，在缺氧条件下，人体对放射线的抵抗力会增强。因此，一种含有91%氮气和9%氧气的缺氧气体（HGS-9）开始被用作放射防护剂。

总体而言，术前使用低氧气体混合物（HGM-9）进行强化放射治疗可以使肿瘤和可能发生区域转移的区域的总局部剂量增加 25%，而不会增加一般放射反应的数量和严重程度。

将放射剂量增加到总剂量 25 Gy，与根治性手术治疗相比，患者的五年生存率可提高 16.4%（NN Blokhin 俄罗斯癌症研究中心）。

放射疗法用于影响肿瘤及其直接扩散的途径，即区域淋巴转移区，而化学疗法有助于破坏亚临床转移。

梅奥诊所的方案是5-氟尿嘧啶和亚甲蓝的组合，已在世界范围内广泛用于结直肠癌化疗。该方案显著提高了患者的生存率，并被最常用作标准治疗方案。

新型细胞抑制剂（紫杉烷类、吉西他滨、拓扑异构酶I抑制剂、替拉扎明、UFT等）的出现为化放疗优化研究开辟了前景。

預測

五年生存率主要取决于疾病的分期、肿瘤的组织结构和生长方式。如果手术在疾病的I-II期进行，且肿瘤为外生性肿瘤，尤其是分化程度较高的肿瘤，则预后较好。年轻患者，尤其是肛门癌患者的预后较差。

直肠癌区域转移患者的五年生存率为42.7%，无转移患者的五年生存率为70.8%。

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