肩关节镜检查

肩关节是人体中最灵活的关节，由五个关节组成：两个生理关节（或假关节）和三个解剖关节。

生理关节包括肱骨下关节和肩胛胸关节，解剖关节包括胸锁关节、肩锁关节和肩胛肱关节。肩关节复合体的正常功能需要这些关节之间精确、协调、同步的相互作用。

什么原因导致肩关节不稳定？

医学文献中积累了大量关于创伤后复发性肩关节脱位的病因和机制的信息；然而，许多作者对其在从急性创伤性肩关节脱位到复发性肩关节不稳定的复杂链条中所扮演的角色和地位的评估存在分歧。在国内作者中，最有理有据的观点来自 Yu.M. Sverdlov (1978)、AF Krasnov、RB Akhmetzyanov (1982)、DI Cherkes-Zade 等人 (1992)：他们认为，该病的发病机制主要是由于原发性创伤性脱位导致的肌肉平衡紊乱，保守治疗方法无效。此外，关节旁组织的变化也具有一定意义，即带有肩胛肱骨韧带的拉伸关节囊。这是脱位肱骨头路径上的第一个结构；脱位的发生取决于肱骨头的强度和承受头部压力的能力。软骨盂唇（附着于肩胛骨盂突边缘）在肩关节稳定系统中发挥着重要作用；根据Bankart的说法，它就像一个吸盘，在肱骨头和肩胛骨盂突之间形成“真空效应”（这种效应显著促进了肱骨头在关节整个活动范围内的旋转）。盂唇损伤会导致肩关节水平不稳定。国内骨科医生普遍认为，这种损伤在习惯性肩关节脱位的发病机制中起着次要作用。DI Cherkes-Zade等人（1992年）是国内第一位指出这一重要事实的作者：习惯性肩关节脱位和术后复发的主要原因是肩关节不稳定，而肩关节不稳定是由肩关节囊韧带装置功能不全引起的。肩关节不稳定通常是由于肩关节囊韧带结构中多个不同部分受损所致，而每个部分都具有一定的稳定功能。显然，对于这类患者，如果不考虑每个受损部分的作用，就无法通过手术恢复其失去的肩关节稳定性。

如今，J.P.Jon, Scott Lephart (1995) 提出的肩关节不稳定理论是最现代、最科学的理论。让我们更详细地探讨一下。

因此，关节囊-韧带结构能够通过提供传入反馈——肩袖和肱二头肌在肱骨头过度旋转和平移运动时反射性收缩——显著影响稳定性。这些结构的损伤会导致传入反馈机制严重受损，无论是在急性创伤性损伤中，还是由于关节囊-韧带结构共同损伤而逐渐形成的复发性肩关节不稳定中。通过手术恢复不稳定关节的正常解剖结构，可以恢复本体感觉的敏感性。

损伤机制、肩关节不稳定的发生率

如果创伤足够严重，任何健康的肩关节都可能脱臼。然而，有些患者即使没有受到严重创伤，也可能由于关节囊过大或其他先天性异常而自发出现肩关节不稳定。

大量分析肩关节创伤性不稳定发生情况的资料表明，肱骨头移位发生在上肢的某个位置。当然，直接作用于肱骨近端的创伤也可能导致肩关节脱位，但间接的、间接的力量才是导致前侧创伤性半脱位或脱位的最常见原因。前侧不稳定发生在肩关节外展至水平线以上时，此时外展、伸展、外旋和旋后的力量交织在一起。肌肉剧烈收缩或痉挛也可能导致不稳定。

肩关节急性创伤性不稳定最常见的原因是手部支撑时跌倒。当手掌着地时，肱骨头的上外侧部分与肩胛骨关节突的前下缘接触。在上述区域的接触点处形成一个支点，远侧是杠杆的长臂，近侧是肱骨头的部分。这些臂的长度比为1:20，因此短杠杆末端的周围组织会受到高达数百公斤的压力，骨组织会在300公斤/平方厘米的力下被破坏。这是肩关节脱位最典型的机制，尽管可能存在各种不同的脱位形式。^这种损伤机制的一个典型后果是周围组织的严重破坏。在这种杠杆机制的作用下，随着肱骨头远离肩胛骨关节突中心，损伤的严重程度增加，因此下脱位更容易伴有骨折、血管和神经损伤。

所有肩关节不稳定中发生率最高的是前不稳定：根据多位作者的说法，发生率为 75-98%。

肩关节后脱位是肩关节不稳定中最为罕见的类型，发生率为2%。通常，它是由严重的直接创伤、车祸、手术或电击治疗造成的。在这种类型的不稳定中，肱骨头会向肩峰下肩胛骨关节突后方移位，并且经常发生肱骨头后部压痕骨折。在这种类型的不稳定中，诊断错误最为常见。根据NN Priorov中央创伤骨科研究所的资料，所有错误都是由于未进行轴向投影X射线检查造成的。

肩关节垂直不稳定最初由M. Meddeldorph于1859年描述为下脱位。单纯的下脱位是一种非常罕见的不稳定方向。它会导致严重的软组织损伤、肱骨近端骨折以及肩胛骨关节突下缘骨折。

根据M. Wirth的说法，上肩关节脱位早在1834年就已在文献中记录，并报道了12例病例。现代文献中鲜有提及此类创伤性脱位，仅有个别病例报告。此类损伤的常见原因是施加于外展手臂的向前向上的极端力量。这种脱位会导致肩峰、肩锁关节和大结节骨折。关节囊、肩袖和周围肌肉会遭受严重的软组织损伤。通常还会出现神经血管并发症。

20至30岁患者在运动过程中发生创伤性急性复发性肩关节不稳定的病例占55%至78%。

肩关节创伤性不稳定

关于创伤性肩胛肱骨不稳定的最早、最详细的描述可追溯到公元前460年，作者是希波克拉底。他首次描述了肩关节的解剖结构、脱位类型，并发明了首个用于复位“肱骨头脱位所处的宽阔空间”的手术方法。在接下来的几个世纪里，关于肩关节脱位创伤性病理的更精确描述相继发表，但“原发性损伤”的问题仍存在争议。

肱骨头后外侧部因脱位时与肩胛骨关节突前缘接触而产生的创伤性缺损早已被人们所认识。

1940年，Hill和Sachs发表了一篇非常清晰具体的综述，提供了关于肩关节脱位中肱骨头的病理解剖学信息。其报告要点如下。

• 大多数肩关节脱位都会发生肱骨头压痕骨折。
• 肱骨头脱位的时间越长，缺损就越大。
• 前下脱位中的压痕骨折通常比前脱位中的压痕骨折更大。
• 复发性肩关节前脱位时肱骨头缺损通常更大、更广泛。

在过去的十年中，许多作者利用大量临床数据在 82%-96% 的病例中通过关节镜发现了这种损伤。

此外，关节镜手术的出现使我们能够显著加深对Bankart损伤形态学的理解。得益于R. Minolla、PL Gambrioli和Randelli（1995）的研究，我们创建了该损伤各种类型类型的分类。复发性肩关节脱位导致的肩关节囊韧带复合体损伤可分为五种类型。

• 经典的 Bankart 损伤 - 盂唇与肩胛骨关节盂前缘以及关节囊和肩肱韧带分离。
• 不完全 Bankart 损伤 - 肩关节盂唇和关节囊未完全从肩胛骨关节盂上撕裂。
• 肩胛骨囊从肩胛骨颈撕裂，肩胛盂软骨撕裂并分离。在这种情况下，肩胛骨囊明显变得多余，下盂肱韧带过度拉伸并向下移位。在肩胛骨盂突前缘2-4点钟方向，可发现骨软骨损伤，这是由于首次脱位时肱骨头后外侧受到创伤性撞击造成的。这是复发性肩关节前脱位中最常见的典型损伤。
• 肩胛骨关节突前下骨性缘骨折，盂肱下韧带向下移位，关节囊拉伸，2-6点位置处软骨盂唇可能缺失。
• 盂唇退变伴前囊过度。在这些病例中，由于盂唇和盂肱韧带复合体的瘢痕退变，病变难以识别。

准备

术前准备是骨科患者的常规准备，无需特殊处理。手术在气管内全身麻醉下进行。在麻醉状态下对双侧肩关节进行对比检查后，患者被置于健侧手术台上，手术肢体悬吊固定，外展30°，前倾15°，内旋，沿肢体轴线牵引，使用“Artrex”公司生产的专用夹板，负重5公斤。

关节镜下肩关节固定术

Perthes 和 Bankart 的著作揭示了盂肱韧带和盂唇复合体对于肩关节稳定功能的重要性。在创伤性肩关节脱位的手术治疗中，很多作者发现这些韧带和盂唇在肩胛骨盂突前下缘断裂的病例比例很高（超过 90%）。盂肱下韧带作为主要的静态限制器，防止肩关节外展时肱骨头前移。此外，盂唇作为一种解剖结构，有助于形成相对平坦的肩胛窝总凹度的 25% 至 50%。完整的盂唇就像吸盘的边缘，在负重的肩部产生真空效应，帮助肩袖肌肉在主动活动范围内将肱骨头置于肩胛骨盂窝的中心。肩关节外伤性脱位后，盂肱韧带和盂唇的功能丧失，主要是因为它们与肩胛骨的解剖连接丧失。

软骨盂唇的血液供应一方面来自骨膜，另一方面来自关节囊。软骨盂唇外伤性破裂后，愈合过程只能依靠周围软组织的修复。在这种情况下，成纤维细胞愈合存在风险。因此，针对这些解剖结构损伤的重建措施应主要致力于尽早将其重新固定到肩胛骨的关节盂上。

关节镜治疗肩关节不稳定的手术方法基于Morgan和Bodenstab描述的Bankart损伤修复方法。手术采用Storz和Stryker的关节镜手术套件以及Arthrex的手术器械。

术区处理完毕并在皮肤上标记肩关节标志后，使用注射器和穿刺针从后入路沿肩胛骨喙突尖内侧方向穿刺肩关节。针头进入肩关节时，感觉有轻微的“间隙”，随后滑液开始从针头中流出。接下来，向关节腔内注入50-60毫升生理盐水。之后，在后入路的投影处做一个0.5厘米长的皮肤切口。使用钝性套管针，沿穿刺针方向，经此切口将关节镜盒插入关节，然后将套管针换成带摄像机的光学关节镜。通过前入路，在喙突尖和肱骨头之间，沿导丝将塑料套管插入关节，以排出关节液。通过该套管将必要的关节镜器械插入关节，然后使用直径为 4 毫米的标准 30 度关节镜对肩关节进行诊断性关节镜检查。

使用机械泵通过关节镜外壳将液体注入关节（以保持关节内生理盐水的恒定压力）。经验表明，使用机械泵是安全的，并且有助于外科医生持续监测可能的组织出血。在目视诊断Bankart损伤（软骨盂唇前下部连同中下盂肱韧带以及肩关节囊从肩胛骨关节突撕裂，有时伴有骨碎片）后，使用探钩确定软组织从肩胛骨边缘和颈部分离的程度和深度。

当软骨盂唇的脱离较小时，必须使用特殊的手动刮除器将其增大。

接下来，通过塑料套管将电动旋转钻插入关节，以治疗骨表面（关节刨），借助它治疗肩胛骨关节突的整个前缘，直至出血的骨伤口。

此阶段至关重要，因为它为Bankart病变与肩胛骨盂突之间的成纤维细胞愈合创造了条件。应特别注意仔细、均匀地处理骨表面，以免损伤关节软骨，也不要破坏肩胛骨盂突的球形表面。当骨表面出现精确的出血点时，治疗深度即被认为足够。

使用特殊的夹钳引导将分离的肩胛肱骨复合体（下盂肱韧带 + 盂唇）捕获，移动到肩胛骨关节突上的解剖附着部位并保持在此位置。

下一个非常重要的阶段是应用经肩胛盂缝合。将一根带眼的钢针（30厘米长，直径2毫米）穿过导钳，刺穿软骨盂唇，并将整个复合体尽可能向上（向头侧）移动5-10毫米。这是下肩胛盂肱韧带保持生理张力并固定在肩胛盂前缘解剖附着点的关键时刻。在这种情况下，钢针应在肩胛盂边缘下方2-3毫米处穿过肩胛颈，与肩胛盂平面呈30°角，向内侧呈10-15°角。使用钻头插入钢针，钢针的尖端穿过肩胛颈后表面和皮下的冈下肌。用手术刀切开一个1厘米长的切口，将针的尖端插入其中。针在肩胛骨表面的穿刺点通过固定在导夹底部的立体弧形预先确定，这有助于避免意外损伤肩胛上神经（n. suprascapularis）。将1号聚对二氧环己酮单丝缝合线插入针眼。拔出针头，将缝合线穿过软组织复合体和肩胛颈。第二根针以类似的方式穿过，比第一根针高1厘米（颅骨侧），将第一根线的自由端系在针眼中，并将第二根线系在其上。穿过肩胛骨后，将线穿入比第一根针高1厘米的皮肤切口。当从肢体移除牵引力并且使手臂处于内收和内旋的位置时，第一条线的末端在肩胛下肌的筋膜下绑在一起。

共使用3-4条类似的缝线，从下至上依次缝合。缝线将软骨盂唇牢固地固定在肩胛骨关节盂的解剖位置。此时，修复后的肩胛肱韧带和软骨盂唇复合体应呈拉伸状，盂唇应位于肩胛骨关节盂前缘上方，并均匀地分布于整个周围。

缝合皮肤伤口，并用无菌绷带包扎。将肢体固定在内旋固定夹板中。

因此，关节镜下Bankart缝合术治疗原发性或复发性创伤后肩关节不稳定的基本操作原理是将盂唇及其盂肱韧带复合体在解剖学上可靠地重新固定于肩胛骨盂突前缘。关节镜下重新固定后，盂唇可以再次作为这些韧带的附着点，并作为肩胛骨盂突和肱骨头之间的密封环，从而通过该空间的负压在肩关节的整个活动范围内产生负压吸引作用。

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