髋关节镜检查

髋关节镜手术在气管内麻醉下进行，患者在手术台上的体位为健侧卧位。

牵引系统采用特殊附加支撑进行设置。手术关节处于伸展和中立位，下肢外展25°。关节间隙拉伸至10-15毫米。为了监测关节间隙的拉伸情况，在牵引系统应用后，需在手术室内进行髋关节正位X光检查。如果对照X光片显示关节间隙拉伸不足，则继续牵引并再次进行关节X光检查。

关节镜检查前，需设置外部标志，并标记拟定入路的投影。标记关节位置有助于外科医生在术中更好地定位。术野准备完成后，需在皮肤上设置外部标志：标出股骨大转子、髂前上棘和耻骨关节上缘的轮廓。测量股动脉搏动，并标记股血管神经束的投影。此外，还需标记关节标准入路的部位。

通过垂直于大腿表面朝股骨头方向的前外侧入路，用注射器和长脊柱注射针将30-40毫升含肾上腺素的生理溶液（1：1000稀释）注入关节腔，这有助于进一步扩张关节内空间。如果操作正确，取出注射器后，注入的液体会在压力下通过位于关节腔内的针头流出。取出针头后，用手术刀在针头进入处的皮肤上做大约5厘米长的穿刺切口。将放置在关节镜轴中的钝套管针插入关节。它沿着髋臼唇外侧下方的股骨头外表面直接穿过大转子上方。由于股骨颈前倾角正常，且髋关节旋转中性，套管针垫块沿髋臼前外缘平行行进。穿破关节囊后，垫块推进至关节内时，套管针末端略微抬高，以免损伤股骨头关节面。取出套管针，将直径4.2毫米的30度关节镜插入股骨干。连接关节镜摄像机、光导管以及冲洗系统。建议使用带滚压泵的供液和流出冲洗系统，以便监测并维持最佳关节内压力恒定水平（100-150毫米水柱）。

将关节镜插入关节腔后，进行前入路手术。在其投影处，用手术刀在皮肤上做一个穿刺切口，在关节镜控制下（最好使用70度关节镜），将套管针插入关节，同时关节镜镜杆朝身体中线旋转和平移，与额状面（颅骨方向）成45度角，与矢状面（内侧方向）成30度角。后外侧入路以类似的方式进行，镜杆连接一根液体流入管。创建所有三种入路后，通过三个可互换的镜杆，使用30度和70度光学系统检查髋关节腔。借助70度关节镜，可以方便地检查髋臼管、髋臼底和股骨头的周围部分，以及髋臼的深囊和圆韧带。使用时30 度光学系统可以更好地显示髋臼和股骨头的中心部分以及髋臼的上部。

髋关节腔的修复首先要检查髋臼和位于其中、被半月软骨包围的脂肪垫。

当关节镜向前推进到髋臼时，可以看到股骨头韧带；也可以观察到横韧带，但并非所有情况下都能观察到，因为横韧带的纤维通常与关节囊缠绕在一起。通过顺时针旋转关节镜，可以检查髋臼盂唇的前缘和从其延伸的髂股韧带（Bigelow's Y 韧带）；它紧密相邻于股骨颈上部关节囊的前部。通过继续旋转关节镜，稍微向后拉，可以检查月骨表面的中上部和髋臼唇。随着关节镜沿着关节腔向前推进，可以看到髋臼盂唇的后部和由裂隙与其隔开的坐股韧带。

有时在后部区域，使用后外侧入路和 70 度光学系统，可以看到 Weitbrecht 韧带，该韧带以扁平索状从关节囊延伸到股骨颈的头部和后上部。

通过将关节镜进一步向下移动，沿着股骨颈滑动，可以检查轮匝带 - 一个围绕股骨颈形成脊的圆环。

轮匝肌纤维不附着于股骨，在髋关节内旋时会绷紧。它们在股骨颈周围的紧绷张力可能会被误认为是髋臼唇。为了避免这种情况，必须将髋关节外旋，使轮匝肌纤维松弛并远离股骨颈。当轮匝肌纤维松弛时，滑膜绒毛会从其下方突出，从而将其与髋臼唇清晰地区分开。

外科医生的助手通过交替进行髋关节的外旋和内旋，将股骨头置于必要的位置，以确保更好地观察关节的所有部分和股骨头的关节面。

由于关节的软组织、肌肉和关节韧带装置之前已被拉伸和放松，因此助手不需要付出特殊的努力来拉伸关节。

在进行髋关节镜手术阶段时，使用直径为 2 至 3.5 毫米的关节镜器械，以及喷嘴直径为 2.4 毫米的刮除器，以去除关节内体、切除粘连并治疗受损的软骨区域。

关节镜检查结束后，对髋关节腔进行修复和消毒，抽吸关节腔内剩余液体，并注入10-15毫升0.25%布比卡因+肾上腺素溶液，然后取出螺纹杆。在关节镜检查区域进行缝合，5-7天后拆除缝合线，并进行无菌敷料。

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髋关节镜手术的适应症和禁忌症

诊断性和治疗性关节镜检查的适应症：关节内体的存在、髋臼盂唇损伤、骨关节炎、关节软骨损伤、股骨头缺血性坏死、圆韧带断裂、慢性滑膜炎、关节不稳定、化脓性关节炎、髋关节置换术后状况、髋关节手术史。

关节镜检查最典型的禁忌症是髋关节强直。这种病症会导致关节腔无法扩张，从而阻碍器械进入关节腔。如果既往创伤或手术导致骨骼或周围软组织的正常解剖结构严重受损，也会导致无法进行关节镜检查。

严重肥胖是髋关节镜手术的相对禁忌症。由于软组织密度极高，即使使用较长的器械，也可能无法到达关节腔。

表现为髋关节破坏的疾病也被认为是关节镜检查的禁忌症。

髋关节镜手术可能出现的并发症及预防措施

• 关节内感染（关节镜伤口化脓、髋炎、败血症）。
• 在手术过程中，为了防止术后化脓，必须严格遵守无菌和消毒规则。
• 在术前和术后早期，可能会开具广谱抗生素。
• 插入关节镜器械时关节软骨受损。
• 为了避免这种并发症，必须将器械插入髋关节腔，且不要突然移动和用力。
• 暂时性疼痛综合症。
• 为了缓解术后早期（第一天）的疼痛，需要使用麻醉性镇痛药。
• 随后，给患者开非甾体抗炎药，持续 5-7 天。
• 在进行关节镜检查时，存在关节镜器械断裂的风险，因此需要从关节腔中取出异物。
• 为了防止这种并发症，必须确保关节间隙有足够的伸展——最多10-15毫米。
• 如果断裂导致关节内形成游离异物，则保持关节位置不变非常重要，这样才不会忽视断裂的碎片，并能尽快用夹具抓住并取出。
• 血管神经束和关节囊韧带装置的牵引损伤。
• 为了防止这种并发症，必须避免强制牵引。手术前，患者在手术台上平卧15-20分钟，尽量减少牵引力。
• 液体外渗。
• 为了防止冲洗液进入皮下组织，必须遵守以下规则：
  • 不要让冲洗系统内的压力超过正常水平；
  • 如果关节镜的末端意外退出关节腔，请关闭冲洗系统的流体供应。

髋关节镜手术后患者的康复

术后早期，充分缓解患者的疼痛至关重要。疼痛程度取决于具体的病理情况以及髋关节镜手术的介入程度。例如，在切除游离关节内体后，患者术后几乎感觉不到疼痛，术后不适感远低于术前。相反，在因软骨损伤而进行关节置换术后，患者术后立即会感到更剧烈的疼痛。术后第一天，患者会使用麻醉性镇痛药缓解疼痛，之后会服用非甾体类抗炎药 5-7 天（酮洛芬 100 毫克，每日 2-3 次）。

关节镜手术后，应立即在髋关节区域放置冰袋。身体会收缩表皮血管以保存热量，从而降低毛细血管通透性，减少出血。这会改变组织对损伤的生物反应，减轻炎症、肿胀和疼痛。术后最初24小时内，每3小时冰敷15-20分钟，有时甚至持续2-3天。

术后第二天换药。每隔一天换药一次。术后7天拆线。术后早期，患者可以坐下。这是因为髋关节弯曲时，关节囊会放松，使患者坐下时感觉更舒适。建议术后前两天使用拐杖下床活动，但不要让手术肢体负重。功能康复治疗从术后第二天开始。康复计划因患者而异，取决于病理情况和手术干预的范围。