骨关节炎（骨关节炎）和背痛

骨关节炎（同义词：退行性关节病、骨关节病、肥大性骨关节炎、骨关节炎）与颈部和背部疼痛密切相关。骨关节炎是一种慢性关节病变，其特征是关节软骨的破坏和潜在损失，并伴随其他关节病变，包括骨肥大（骨赘形成）。其症状包括逐渐加重或因活动而诱发的疼痛、活动后不到30分钟内缓解的僵硬感，以及罕见的关节肿胀。诊断依靠放射线照相确诊。治疗包括物理治疗（包括康复）、药物治疗和手术。

骨关节炎是最常见的关节疾病，其症状在40至50岁之间出现，在180岁时几乎全球发病。只有一半的骨关节炎患者会出现症状。40岁以下的男性因损伤而患上骨关节炎。40至70岁之间，女性患者占多数，此后男女比例趋于平衡。

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骨关节炎的病理生理学

正常关节在运动过程中摩擦很小，不会因正常使用、过度使用或损伤而磨损。透明软骨没有血管、神经或淋巴管。其95%的成分是水和细胞外基质，只有5%的成分是软骨细胞。软骨细胞的细胞周期最长（类似于中枢神经系统细胞和肌肉细胞）。软骨的健康和功能依赖于负重和运动过程中交替的压力和释放（压力迫使水分从软骨排出，进入关节腔，再进入毛细血管和小静脉；而释放则使软骨伸直，吸收水分并吸收必需的营养物质）。

骨关节炎始于机械性创伤（例如半月板撕裂）、炎症介质从滑液渗漏至软骨或软骨代谢紊乱造成的组织损伤。组织损伤会刺激软骨膜进行自我修复，从而增加蛋白聚糖和胶原蛋白的合成。然而，导致软骨损伤的酶（例如炎症细胞因子，这些酶通常含量较少）的产生也会增加。炎症介质会启动炎症循环，进一步刺激软骨细胞和内衬细胞，最终导致软骨破坏。软骨细胞会凋亡。随着软骨被破坏，暴露的骨骼会变硬硬化。

骨关节炎累及关节所有组织。软骨下骨密度增高，发生梗死、骨质疏松，并形成软骨下囊肿。骨骼再生的趋势导致软骨下骨硬化，并沿关节边缘形成骨赘。滑膜发炎、增厚，并产生粘度降低、体积增大的滑液。关节周围肌腱和韧带变得紧张，并可能引发肌腱炎和挛缩。随着关节活动性降低，周围肌肉力量减弱，其稳定功能也随之减弱。半月板可能会破裂并碎裂。

脊柱骨关节炎可导致椎间盘水平后纵韧带明显增厚和增生，从而导致脊髓腹侧受压；黄韧带肥大增生常导致脊髓后侧受压。相比之下，前后脊根神经节和脊总神经在椎间孔内受到相对较好的保护，它们仅占据椎间孔内25%的自由且受良好保护的空间。

骨关节炎的症状

骨关节炎逐渐在一个或多个关节发病。疼痛是早期症状，有时被描述为深部疼痛。疼痛通常因体重（直立姿势）而加剧，休息后可缓解，但最终会变成持续性疼痛。患者在醒来或休息后会感到关节僵硬，但持续时间不到30分钟，活动后可缓解。随着骨关节炎的进展，关节活动受限，并出现疼痛、关节摩擦音或吱吱声。软骨、骨、韧带、肌腱、关节囊、滑膜增生，加上不同程度的关节积液，最终导致骨关节炎特有的关节肿大。最终可能出现屈曲挛缩。罕见情况下，可能会发生急性重度滑膜炎。

全身性骨关节炎最常受影响的关节是远端指间关节、近端指间关节（出现赫伯登结节和布沙尔结节）、第一腕掌关节、颈椎和腰椎的椎间盘和关节突关节、第一掌指关节、髋关节和膝关节。

颈椎和腰椎骨关节炎可能导致脊髓病或神经根病。脊髓病的临床症状通常较轻。神经根病可能在临床上表现明显，但由于神经根和神经节受到良好保护，因此并不常见。椎动脉供血不足、脊髓梗死以及骨赘压迫食管的情况也可能出现，但并不常见。骨关节炎的症状也可能源于软骨下骨、韧带结构、滑膜、关节周围滑囊、关节囊、肌肉、肌腱、椎间盘和骨膜，因为它们都存在伤害感受器。骨髓中软骨下骨下静脉压力升高可能引起疼痛（有时称为“骨绞痛”）。

髋关节骨关节炎导致关节活动范围逐渐减小。

疼痛可发生在腹股沟区、大转子区，并可反射至膝关节。当膝关节软骨丢失（70%的病例丢失内侧软骨）时，韧带变得脆弱，关节失去稳定性，韧带和肌腱就会产生局部疼痛。

触痛和被动活动时疼痛是相对较晚的症状。肌肉痉挛和挛缩会持续疼痛。关节腔内游离体或半月板位置异常造成的机械性阻塞，可导致关节阻塞（交锁）或不稳定。也可能出现半脱位和变形。

手部侵蚀性骨关节炎可导致滑膜炎和囊肿形成。

它主要影响远端和近端指间关节。20%的手部骨关节炎病例涉及第一腕掌关节，但掌指关节和腕关节通常不受累。

骨关节炎如何分类？

骨关节炎分为原发性（特发性）和继发性（已知病因）。原发性骨关节炎可能局限于特定关节（例如，髌骨软化症是一种发生在年轻人中的轻度骨关节炎）。如果原发性骨关节炎累及多个关节，则归类为原发性全身性骨关节炎。原发性骨关节炎通常根据病变部位（例如，手、足、膝、髋）进行细分。继发性骨关节炎是由改变软骨微环境的疾病引起的。这些疾病包括严重创伤、先天性软骨异常、代谢缺陷（例如，血色素沉着症、威尔逊氏病）、感染后关节炎、内分泌疾病、神经病变以及损害透明软骨正常结构和功能的疾病（例如，类风湿性关节炎、痛风、软骨钙化症）。

骨关节炎的诊断

对于症状和体征逐渐出现的患者，尤其是成人患者，应怀疑患有骨关节炎。怀疑骨关节炎时，应针对症状最明显的关节进行X线检查。X线检查通常显示边缘骨赘、关节间隙变窄、软骨下骨密度增加、软骨下囊肿、骨重塑以及关节液增多。站立位膝关节X线检查对关节间隙变窄最为敏感。

骨关节炎患者的实验室检查结果正常，但可能需要排除其他疾病（例如类风湿性关节炎）或诊断导致继发性骨关节炎的疾病。如果骨关节炎患者的滑液增多，则滑液检查可能有助于区分骨关节炎和炎症性关节炎；骨关节炎患者的滑液清澈粘稠，每1微升滑液中白细胞数不超过2,000个。如果骨关节炎的关节部位不常见，则应怀疑其为继发性；在这种情况下，检查应旨在明确原发性疾病（例如内分泌、代谢、肿瘤或生物力学）。

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骨关节炎的治疗

骨关节炎通常呈周期性进展，但偶尔会无明显原因地停止或消退。治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动范围并优化关节和整体功能。骨关节炎的主要治疗包括物理治疗（辅助治疗）、支撑装置、力量训练、柔韧性和耐力训练；以及调整日常活动。骨关节炎的辅助治疗包括非甾体抗炎药（NSAID）（例如双氯芬酸、氯诺昔康）、替扎尼定和手术。

骨关节炎的康复治疗应在出现残疾迹象之前开始。锻炼（各种运动，包括等长、等张、等速、等速、姿势、力量）有助于维持软骨健康，并增强肌腱和肌肉对运动负荷的抵抗力。锻炼有时可以阻止甚至促进髋关节和膝关节骨关节炎的逆转发展。应每天进行伸展运动。长时间或长或短的制动都可能导致挛缩并加重临床病程。然而，适当的休息（每天4-6小时）有助于保持活动与休息的平衡。

调整日常活动可能会有所帮助。例如，腰椎、髋关节或膝关节骨关节炎患者应避免使用过软的椅子，以及避免姿势负荷过重和站立困难的姿势。经常使用膝枕会促进挛缩的发生，应避免使用。患者应保持背部挺直，避免在椅子上滑动，睡在硬床上，并使用舒适的座椅前倾调节装置，进行姿势体操，穿着舒适的、具有良好足部支撑的鞋子或运动鞋，并坚持工作和体力活动。

药物治疗是物理治疗的辅助手段。每日服用超过1克的对乙酰氨基酚可以减轻疼痛，并且是安全的。然而，可能需要更强效的镇痛治疗。

如果患者出现顽固性疼痛或炎症征象（潮红、局部高热），可考虑使用非甾体抗炎药 (NSAID)。NSAID 可与其他镇痛药（例如替扎尼定、曲马多、阿片类药物）联合使用，以更好地控制疼痛和症状。

肌肉松弛剂（通常低剂量）很少能有效缓解支撑骨关节炎关节的痉挛性肌肉疼痛。然而，对于老年人来说，这些药物的副作用可能大于益处。

口服皮质类固醇无效。然而，当存在滑膜积液或炎症时，关节内注射皮质类固醇有助于减轻疼痛并增加关节活动范围。这些药物在任何一个受累关节每年使用次数不应超过4次。

合成透明质酸酶（透明质酸的类似物，透明质酸是关节的正常成分）可注射至膝关节，以长期（超过一年）缓解疼痛。骨关节炎的治疗通常为每周注射3至5次。

对于脊柱、膝关节或第一腕掌关节的骨关节炎，可以采用多种缓解疼痛和恢复功能的方法，但保持活动能力应包括特定的锻炼计划。对于侵蚀性骨关节炎，可以在温水中进行关节活动范围训练，以帮助避免挛缩。其他缓解疼痛的方法包括针灸、经皮神经电刺激和局部辣椒素疗法。只有在非手术治疗失败时，才应考虑椎板切除术、截骨术和全关节置换术。

每日服用1500毫克硫酸氨基葡萄糖可能减轻疼痛和关节磨损，每日服用1200毫克硫酸软骨素也可能减轻疼痛。其有效性尚待证实。实验研究正在评估软骨细胞移植的可能性。