骨关节炎的鉴别诊断

确保骨关节病及其复发的有效治疗很大程度上取决于其诊断和鉴别诊断的标准化方法。因此，本文介绍了目前普遍接受的鉴别诊断标准以及骨关节病患者关节状况评估标准（包括SF-36、HAQ、AIMS、EuroQol-5DHflp问卷）。

这些标准和规范在实际医学中的应用将使不同专业的医生（风湿病学家、治疗师、骨科创伤学家等）能够采取统一的方法来确定骨关节炎的分期、病理症状的严重程度，并评估肌肉骨骼系统的功能状态。

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骨关节炎诊断算法

1. 病史分析：考虑遗传因素、损伤、关节炎症和代谢性病变、振动因素、体育活动和工作活动性质。
2. 骨科状况评估：扁平足、姿势、骨骼畸形。
3. 神经内分泌状态、区域循环障碍。
4. 关节综合征病程的性质：缓慢逐渐发展。
5. 病变定位：下肢关节、手、脊柱。
6. 关节综合征的临床评估：
   1. “机械”型疼痛，用力时加剧，静息时减轻；
   2. 存在周期性的关节“阻塞”；
   3. 关节变形主要是由骨骼变化引起的。
7. 特征性放射学变化：软骨下骨硬化、关节间隙变窄、骨内囊肿、骨赘增生。
8. 血象、滑液无病理改变（无反应性滑膜炎）。
9. 对以下关节病进行鉴别诊断。

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骨关节炎的鉴别诊断

最常见的是，骨关节炎与各种原因的关节炎（类风湿性关节炎、感染性关节炎、代谢性关节炎）有所区别。

1. 类风湿性关节炎。膝关节和手部小关节（希伯登结节和/或布沙尔结节）的骨关节炎常常并发继发性滑膜炎，在某些情况下可能会复发，因此需要与类风湿性关节炎进行鉴别诊断。

骨关节炎的特点是发病缓慢，有时不易察觉。类风湿性关节炎的发病通常呈急性或亚急性。骨关节炎在体质较重的女性中更为常见。

骨关节炎的晨僵程度较轻，持续时间不超过30分钟（一般为5-10分钟）。

骨关节炎的特点是疼痛综合征的“机械性”特征：疼痛在行走时和夜间出现/加剧，静息时减轻。类风湿性关节炎的特点是疼痛综合征的“炎症性”特征：疼痛在静息时、后半夜和清晨出现/加剧，行走时减轻。

类风湿性关节炎的特征是主要损害手足小关节，其中掌指关节和近端指间关节的关节炎是其特征性表现。骨关节炎最常影响远端指间关节（赫伯登结节）；掌指关节的损伤并非骨关节炎的典型特征。它主要影响承受最大物理负荷的大关节——膝盖和臀部。

X射线检查在骨关节病和类风湿性关节炎的鉴别诊断中至关重要。骨关节病患者的X射线图像可显示关节软骨破坏和修复反应增强的征象：软骨下骨硬化、边缘骨赘、软骨下囊肿、关节间隙狭窄。有时，手部小关节的骨关节病伴有关节边缘侵蚀，这会使鉴别诊断更加复杂。

骨关节炎不会引起类风湿性关节炎特有的变形。骨关节炎很少会轻微升高急性期反应物（ESR、CRP等）水平，并且通常不会在血清中检测到类风湿因子（RF）。

2. 感染性关节炎（化脓性、结核性、泌尿生殖系统）可以通过其明确的临床表现（急性发病、快速发展和病程、关节剧烈疼痛和明显的渗出现象、潮热、血液配方改变、病因治疗的效果）进行区分。
3. 代谢性（微晶性）关节炎/关节病。痛风性关节炎的特征是急性阵发性关节发作，表现为局部活动性强，病变位于第一趾跖趾关节，X 线片上有明显的改变。

骨关节炎和痛风性关节炎的鉴别诊断体征

符号	骨关节炎	痛风
地面	男性和女性同样常见	主要发生在男性身上
疾病的发生	渐进式	急性、亚急性
疾病过程	缓慢进步	反复发作急性关节炎
本土化	手的指间关节、髋关节、膝关节	主要为第一趾关节、踝关节
希伯登结节	经常	没有任何
豆腐	没有任何	经常
X 线摄影改变	关节间隙变窄、骨硬化、骨赘	“打孔机”
高尿酸血症	缺席的	特征
肾脏损害	不典型	经常
血沉	可以稍微增加	在发作期间，它会急剧增加。

慢性痛风患者出现继发性骨关节病的临床和影像学征象时，应特别注意并进行鉴别诊断。这类患者常常被误诊为原发性骨关节病，而痛风发作（尤其是在亚急性期）往往被误诊为复发性反应性滑膜炎。需要注意的是，原发性变形性关节病的疼痛具有“机械性”特征，滑膜炎的加重程度较轻，静息状态下可迅速消失，痛风石及特征性影像学征象——“拳打脚踢”——均不可见。

髋关节病和髋炎的早期鉴别诊断尤其困难。本文提供的诊断体征有助于我们区分这些疾病。

在伴有反应性滑膜炎的膝关节病和孤立性膝关节炎（尤其是继发性骨关节病）的鉴别诊断中，常常会出现一些问题。考虑到疼痛综合征的性质和放射学征象，需要注意局部炎症反应的严重程度、活动受限程度以及关节变形的具体情况。

髋关节病与髋炎的鉴别诊断体征

症状	髋关节病	髋炎
开始和过程	缓慢、难以察觉	更锐利、更快速
疼痛的性质	机械（负载下，晚上更多）	炎症 （休息时，早上更多）
行动不便	首先，腿部的旋转和外展	首先，髋屈曲
血液变化提示有炎症	无或轻微	表达
X射线	髂窝顶轻微骨硬化，其上缘区域有点状钙化，股骨头窝边缘锐化	关节周围组织区域（渗出液）的X线片模糊，关节周围骨质疏松症
血沉	很少高达 30 毫米/小时	通常较高（30-60 毫米/小时）

膝关节病和膝关节炎的鉴别诊断体征

症状	膝关节病	膝关节病
疼痛的性质	机械或启动	炎症
局部炎症反应	次要的	重要的
触诊时疼痛	轻微，仅沿关节间隙	显著、弥漫
关节变形	主要由于骨骼变化	主要是由于关节周围软组织的变化
行动不便	表达不强	表达尖锐，有时甚至达到完全不动的程度
血液中的炎症变化	没有任何	观察到
关节X光检查	骨质硬化、骨赘增生、关节间隙变窄	骨质疏松症、关节间隙变窄、关节面侵蚀、纤维性和骨性强直

膝关节及其他一些关节的骨关节炎有时难以与肩周炎区分，因为肩周炎的发病部位和病程与膝关节相同，但无明显的炎症改变。在这些情况下，肩周炎的临床和放射学特征非常重要：

• 仅在与受影响肌腱区域相关的某些运动时才会感到疼痛（例如，肩胛骨周围炎时主要表现为手臂外展）；
• 仅限制主动运动，而被动运动仍保持在完全范围内；
• 触诊时疼痛有限（即存在疼痛点）；
• X 光片上没有发现该关节受损的迹象；
• 软关节周围组织存在钙化和骨膜炎。

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