骨关节炎的主要症状

多数情况下，患者无法准确说出骨关节炎首发症状出现的时间和原因，在相当长的一段时间内，即使出现病理组织学改变和X线征象，也无明显症状。

该疾病最常见的早期症状是弥漫性、间歇性关节疼痛，通常发生在关节活动时或活动后。骨关节炎还会出现晨僵，持续时间不超过30分钟。有时关节周围组织（主要是肌肉）会出现轻微酸痛。关节活动范围会逐渐减小，通常是在不知不觉中。例如，患者可能会抱怨最近（一年/几年）由于髋关节僵硬，他弯腰穿袜子变得越来越困难。

在极少数情况下，骨关节炎的首发症状会在损伤后迅速出现（几天或几周内）。在这种情况下，损伤很可能成为长期无症状的关节病变临床表现的“诱因”。

骨关节炎的主要体征和症状（根据 Dieppe PA，1995 年，有变化）

症状

• 疼痛的“机械”性质（晚上关节负重时出现/加剧；晚上休息时减轻）
• 晨僵（<30分钟）
• 活动范围受限
• 功能能力下降（穿袜子困难等）

症状

• 关节间隙边缘的疼痛点（触诊关节周围组织时疼痛）
• 关节间隙边缘出现致密增厚
• 粗略的捻发音（咔哒声或卡住声）
• 中度炎症症状（“冷积液”）
• 活动受限且疼痛
• 关节有“紧绷”感
• 不稳定（骨骼/关节严重破坏的迹象）

可能影响骨关节炎结果的因素

• 发病年龄、种族和性别
• 肥胖和与骨关节炎相关的其他因素
• 相关关节过度使用
• 关节周围肌肉的发育程度和神经支配
• 关节稳定性
• 骨骼和滑膜组织的反应
• 晶体沉积
• 心理和社会因素
• 药物和其他疗法

骨关节炎是一种无全身症状的疾病，因此并发症通常与受累关节相关。局部并发症包括继发性关节周围综合征（滑囊炎、腱鞘炎等）、由大型骨赘形成或关节变形引起的隧道综合征。受累关节的严重变形可导致继发性骨折和无菌性骨坏死。

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疼痛

骨关节炎最重要的症状无疑是疼痛。比较研究表明，骨关节炎和类风湿性关节炎的疼痛在量和质上存在差异。骨关节炎的特征是“机械性”疼痛，即关节受压时疼痛加剧/加重，静息时疼痛消退。疼痛通常在关节受压后一段时间（几分钟/几小时）出现（较少见——在受压后立即出现），并且在受压停止后可持续数小时。疼痛综合征的性质是骨关节炎的主要鉴别诊断体征之一：关节炎（包括类风湿性关节炎）的关节炎性疼痛与退行性关节炎不同，其特征性疼痛是“炎症性”疼痛（静息和夜间疼痛加剧/加重，关节活动后疼痛消退）。骨关节炎患者很少抱怨休息时和夜间疼痛，但同时他们通常也会受到身体压力下关节疼痛的困扰，即“机械疼痛”。

骨关节病的疼痛不如关节炎明显，疼痛更偏向局部，但随着病情进展，疼痛会逐渐持续。在一定程度上，骨关节病的整体严重程度取决于疼痛的性质及其持续性。例如，起初，特定关节的疼痛与活动有关，停止活动后疼痛消失。之后，该关节的疼痛在静息状态下也会加剧，并随着负荷的增加而加剧。最后，疼痛会在夜间困扰患者。虽然临床上关节疼痛的症状很明确，但实际上，骨关节病的疼痛机制并非仅与滑膜炎（如关节炎）有关。滑膜炎患者起床时会感到疼痛，患侧关节僵硬（“胶状”），随后疼痛会随着负荷的增加而加剧。关节某些运动时出现的疼痛可能是由于关节周围组织受累所致，而骨赘形成导致骨膜脱离引起的疼痛则具有局限性，在关节触诊时会加重。此外，骨关节炎的疼痛也可能由肌肉病变引起，焦虑和抑郁加重，以及运动功能受损等原因也会导致疼痛加剧。

流行病学和临床研究发现，不同组骨关节炎患者的疼痛强度存在明显差异。

受累关节X光片上观察到的变化严重程度与骨关节炎临床表现的概率增加相关。同时，本研究的作者指出，即使是X光片上明显的变化也可能没有症状。J. Cashnaghan（1991）指出，女性骨关节炎患者的疼痛症状比男性更剧烈。MN Summers等人（1988）的研究结果表明，骨关节炎患者的疼痛与焦虑/抑郁之间存在直接关联。

骨关节炎患者疼痛特征的研究已成为多项研究的主题。F.A. Hart (1974) 描述了骨关节炎的六种痛觉类型。一项针对500名外周关节骨关节炎患者疼痛的详细研究结果证实了这些数据。因此，最常见的疼痛类型是关节活动或肢体负重时出现的疼痛（使用相关性疼痛）。据作者称，这种疼痛通常在静态或动态负荷开始后几秒/几分钟内出现，并且在负荷停止后可持续数小时。一些患者主诉不持续的剧痛，这种疼痛恰好与关节的某些活动或负重同时发生；另一些患者则主诉持续性疼痛，但他们难以准确指出疼痛的部位。虽然几乎所有骨关节炎患者都主诉与关节活动或肢体负重相关的疼痛，但只有一半的患者表示静息时出现疼痛，约30%的患者表示疼痛发生在夜间。仅少数受试者的受累关节疼痛强度导致日常活动困难或失眠。通常情况下，这些病例的关节X光片会显示显著且快速进展的病变，并常累及软骨下骨。

骨关节炎的关节疼痛通常伴有关节区域触诊时的疼痛感。患者可能会指出关节间隙和邻近骨骼肌区域存在多个痛点。

骨关节炎疼痛综合征的发生机制仍存在争议，影响骨关节炎疼痛发生的因素可分为局部因素、全身因素和中枢神经系统因素。

关节面轮廓改变、骨赘增生等局部力学因素，可能造成韧带、关节囊等神经支配结构负荷异常，从而可能在关节周围疼痛及运动时关节急性疼痛的发生发展中发挥重要作用。

影响骨关节炎疼痛严重程度的因素及其发生的可能原因（根据 Dieppe PA，1995 年）

影响骨关节炎疼痛严重程度的因素	骨关节炎疼痛的可能原因
X 线摄影阶段 砰（女性比男性更痛苦） 年龄（年轻人和老年人的疼痛不太明显） 定位（手部骨关节炎疼痛不太明显，髋关节病疼痛更明显） 心理因素（焦虑、 抑郁）	骨内压升高 滑膜炎 关节周围组织的变化（关节囊、韧带、肌腱等的拉伸） 骨膜增厚 关节周围肌肉的变化 纤维肌痛 中枢神经系统的变化

已知骨关节病会导致软骨下骨的骨内压升高，这是由于静脉回流困难造成的。骨内压降低可减轻骨关节病患者的疼痛。据推测，这种机制是导致夜间静息状态下出现长期显著疼痛综合征的原因。骨关节病疼痛的来源之一可能是骨膜，由于骨赘和软骨赘的出现，骨膜会增厚。

中度滑膜炎常伴随骨关节炎，尤其是在晚期，并可能导致疼痛加剧。非甾体抗炎药（NSAID）治疗后骨关节炎疼痛减轻，证实了这一机制。

炎症引起的疼痛长期以来备受关注，目前炎症相关疼痛的机制研究也十分活跃。研究表明，任何外周疼痛都与特殊神经元——伤害感受器——敏感性的增强有关，从而产生被识别为疼痛的信号。受影响外周组织中主要伤害感受器敏感性的增强会导致向脊髓和中枢神经系统发送信号的神经元活动增强，但需要强调的是，炎症灶中可能会产生自发电活动，从而导致持续性疼痛综合征。这种强大的疼痛敏感性诱导因子是促炎成分：缓激肽、组胺、神经激肽、补体、一氧化氮，这些成分通常存在于炎症灶中。近年来，前列腺素越来越受到关注，其积累与炎症强度和痛觉过敏相关。然而，前列腺素本身并不是疼痛介质，它们只是增加伤害感受器对各种刺激的敏感性。它们似乎在容易受到各种影响而兴奋的状态下“启动”了正常（“沉默”）的伤害感受器。

受影响关节的生物力学违规会导致继发性关节周围综合征 - 滑囊炎，腱鞘炎等的发展。在收集病史和检查患有骨关节炎的患者时，有必要确定疼痛的原因 - 直接由于关节损伤或关节囊和滑膜鞘局部炎症引起。

骨关节炎患者常抱怨关节周围肌肉触诊时疼痛。据推测，关节内运动肌肉的无力可能是疼痛的原因之一。膝关节病患者进行股四头肌强化训练后疼痛有所减轻，这证实了这一点。

JH Kellgren（1939）指出，触诊时疼痛和压痛的“方向”是从患侧关节到关节内运动的肌肉。这一现象或许可以解释疼痛经常出现在患侧关节“附近”。

骨关节炎患者可能有纤维肌痛的体征。此外，MN Summers 等人（1988 年）指出中枢神经源性机制在骨关节炎疼痛发生中的重要性。

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刚性

关节僵硬是患者常见的主诉。僵硬通常表现为初始活动困难、休息一段时间后关节“僵硬”以及患侧关节活动范围受限。骨关节炎的僵硬通常持续数分钟（罕见情况下长达30分钟），且仅发生在患侧关节。

骨关节炎僵硬的病因尚不清楚。休息一段时间后出现的关节“冻结”症状，可以用简单的机械性原因（关节囊增厚等）来解释。部分骨关节炎患者出现的长期（长达30分钟）晨僵，可能是滑膜炎引起的（类似于类风湿性关节炎的晨僵）。

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活动范围受限

关节活动范围受限是骨关节病患者的常见症状。患者通常伴有关节活动时疼痛，疼痛在活动受限程度最严重时最为明显。软骨赘和骨赘增生、关节重塑以及关节囊增厚均会导致骨关节病患者的关节活动范围受限。关节囊增厚也可能是导致患侧关节难以充分活动的原因。

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关节边缘致密增厚

关节边缘的致密增厚通常易于触诊，并可能伴有疼痛。关节边缘的致密增厚与患侧关节活动时产生的粗糙捻发音一起，是骨关节病的重要鉴别诊断体征。捻发音可在患侧关节触诊时发现；在骨关节病晚期，可在远处听到。骨关节病患者出现捻发音，以及关节活动时滑液中形成气泡并“破裂”的现象，其原因可能是患侧关节表面粗糙。有必要区分捻发音和正常关节活动时产生的粗糙嘎吱声。后者通常在远处即可听到，是关节活动过程中一个或多个不连续的独立声音现象。而捻发音则在关节活动过程中始终存在（但很少能听到）且贯穿整个关节活动过程。

关节间隙边缘形成致密的（“骨性”）增厚是手部骨关节炎的典型特征：近端指间关节的结节称为布沙尔结节，远端指间关节的结节称为赫伯登结节。其他关节（尤其是膝关节）的关节间隙边缘也较少见致密的增厚。

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捻发音

捻发音是骨关节病的主要鉴别诊断体征之一。骨关节病的捻发音必须与健康人关节的嘎吱声相鉴别，后者可能是由滑液中的气泡在运动过程中破裂引起的。

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滑膜炎

骨关节炎的滑膜炎最常发生在膝关节。滑膜炎患者的疼痛性质会发生变化：在某些情况下，疼痛会在腿部负重后立即出现，也可能在正常（非长时间）行走时出现。这种“起始性”疼痛在静息状态下不会完全消失，部分患者甚至出现不规律的节律性疼痛（患者无法准确判断疼痛最剧烈的时间）。膝关节病的滑膜炎可表现为亚临床性、轻微性、中度性或严重性；患病率可分为局限性和弥漫性；根据病程，滑膜炎可分为原发性、复发性或复发性。滑膜炎的发生和严重程度与膝关节病的X线分期相关。

较少见的是，滑膜炎发生在手的近端和远端指间关节，并出现赫伯登结节和/或布沙尔结节（表现为关节疼痛、肿胀和充血），需要与类风湿性关节炎进行鉴别诊断。

关节破坏的迹象

在骨关节炎的晚期阶段，会出现软骨、骨骼和周围软组织破坏的迹象：膝关节内翻畸形（由于胫股关节内侧部分受损）、韧带结构无力、关节不稳定（通常发生在远端指间关节）。髋关节骨关节炎的骨组织破坏可导致肢体缩短。

滑膜炎的临床表现

滑膜炎的症状	滑膜炎
	亚临床	虚弱的	缓和	重要的
疼痛：强度 发生时间	非常虚弱 仅在下楼梯时	轻微 仅在长途步行时出现，休息时消失	缓和 行走时、休息时不会立即消失	强的 当靠在腿上时
关节处皮肤温度升高：强度定位	非常弱 在内表面的有限区域	虚弱的 覆盖整个内表面	显 在内表面和外表面上	中等 整个关节
疼痛：强度、定位	-	虚弱的 内部 表面	显 整个关节腔	中等 整个关节面
肿胀：强度定位	-	虚弱的 在关节内表面区域	显 在内表面和髌骨前区域	中等 全关节
积液	-		疑似积液	少量积液

不同部位的骨关节炎病程各异，一般进展缓慢。大多数骨关节炎患者会经历加重期（可持续数天/数月），疼痛尤为剧烈，患侧关节功能明显受损，并可出现关节积液；也会经历相对缓解期，此时疼痛消失或减轻，患侧关节功能完全或略有下降，无关节积液。部分骨关节炎患者可能在确诊后数月甚至数年内都没有任何不适症状。

骨关节病进展最快的是手关节，最慢的是膝关节，髋关节的进展则处于中间位置。“快速”进展是指临床症状和X线体征在短时间内（以月为单位）发生变化，这种情况仅见于少数患者。骨组织破坏在老年女性中更为常见。对于手关节和髋关节骨关节病，不仅临床症状消退，而且X线体征也出现消退现象。关节解剖结构变化的X线体征并不总是与骨关节病临床症状的变化和患者的残疾程度相关。

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不同部位骨关节炎的特征

原发性骨关节病通常影响承受最大静态负荷（膝关节、髋关节、脊柱骨骺关节）和动态负荷（手部近端和远端指间关节）的关节群。骨关节病的症状因病变部位不同而存在显著差异。

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