肺炎球菌感染

肺炎球菌感染是一种人畜共患传染病，病原体通过空气传播，最常损害耳鼻喉器官、肺和中枢神经系统。

肺炎链球菌（肺炎球菌）是一种革兰氏阳性、需氧、有荚膜的双球菌。肺炎球菌感染每年在美国导致700万例中耳炎、50万例肺炎、5万例败血症、3000例脑膜炎和4万人死亡。肺炎球菌感染的诊断基于革兰氏染色。肺炎球菌感染的治疗取决于其耐药情况，包括β-内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺酮类药物。

ICD-10代码

A40.3.肺炎链球菌引起的败血症。

什么原因导致肺炎球菌感染？

肺炎球菌疾病是由肺炎球菌引起的，肺炎球菌具有肺炎球菌荚膜。荚膜由多糖复合物组成，决定其血清型，并决定其毒力和致病性。肺炎球菌有超过91种血清型，但最严重的疾病是由4、6、9、14、18、19和23型引起的。这些血清型占儿童侵袭性感染的90%，占成人侵袭性感染的60%。然而，这些比例正在缓慢变化，这可以部分解释为多价疫苗的广泛使用。

肺炎球菌通常寄生于呼吸道，尤其是在冬季和早春。其传播途径是打喷嚏时产生的气溶胶。真正的肺炎球菌感染流行很少见。

最易感染严重侵袭性肺炎球菌的人群包括患有慢性疾病（慢性心肺疾病、糖尿病、肝病、酒精中毒）、免疫抑制、功能性或解剖性无脾或镰状细胞性贫血、长期卧床不起的患者、吸烟者、阿拉斯加原住民和某些美洲印第安人。老年人即使没有其他并发症，预后通常也不佳。慢性支气管炎或常见呼吸道病毒损伤的呼吸道上皮可能是肺炎球菌入侵的有利条件。

肺炎球菌感染有哪些症状？

感染的主要病灶通常位于呼吸道。肺炎球菌还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、感染性关节炎，以及较少见的腹膜炎。肺炎球菌菌血症可能是易感患者感染过程的主要表现，也可能伴随局部肺炎球菌感染的急性期。即使对肺炎球菌感染进行了治疗，儿童和成人的死亡率仍高达15-20%，老年患者的死亡率高达30-40%。

肺炎球菌性肺炎是由肺炎球菌引起的最常见的严重感染。它可能是大叶性肺炎，也可能是局灶性肺炎（支气管肺炎，但较少见）。10% 的病例会出现胸腔积液。胸腔积液可能在治疗期间自行消退。不到 3% 的病例可能会出现包裹性胸膜炎和纤维素性化脓性积液，从而形成胸膜积脓。肺脓肿罕见。

肺炎球菌感染有多种临床表现。

婴幼儿（新生儿期后）及儿童中，肺炎球菌性急性中耳炎的发病率为30-40%。大多数人群中，超过三分之一的儿童在两岁前患有肺炎球菌性中耳炎。复发性肺炎球菌性中耳炎很常见。乳突炎和侧窦血栓形成（抗生素时代前最常见的中耳炎并发症）如今已很少见。

肺炎球菌也可引起鼻窦炎。该病可发展为慢性或多种微生物感染。上颌窦和筛窦最常受累。额窦和蝶窦的感染可扩散至脑膜，导致细菌性脑膜炎。

急性化脓性脑膜炎通常由肺炎球菌引起，也可能是继发性的，由于其他感染灶（特别是肺炎）的菌血症，以及感染过程从耳朵、乳突或鼻旁窦直接蔓延，或颅底骨折，其中一个区域或筛板受损。

罕见的是，菌血症会导致心内膜炎，即使在没有瓣膜疾病的个体中也是如此。肺炎球菌性心内膜炎会对瓣叶造成腐蚀性损伤，导致瓣膜快速破裂或开窗，进而引发急性心力衰竭。

化脓性关节炎常由其他感染部位的肺炎球菌菌血症引起。它通常与其他革兰氏阳性菌引起的化脓性关节炎相似。

自发性肺炎球菌性腹膜炎最常发生在肝硬化和腹水患者中。

如何诊断肺炎球菌感染？

肺炎球菌病的诊断方法是，在疾病早期，通过革兰氏染色法检测出典型的荚膜状肺炎球菌。亚甲蓝染色法也可见其特征性荚膜。培养和血清分型（如有需要）可确诊。分离株血清分型可能有助于流行病学研究。它可以关联特定MO克隆的分布，并检测抗菌药物耐药模式。分离株应进行抗菌药物敏感性试验。关节中的肺炎球菌可通过直接涂片或化脓性滑液抽吸物培养来识别。

如何治疗肺炎球菌感染？

当怀疑感染肺炎球菌时，在药敏试验结果出来后，其初始治疗取决于当地对特定抗生素的耐药模式。虽然β-内酰胺类和大环内酯类药物是治疗肺炎球菌感染的首选药物，但耐药菌株的迁移可能会使治疗复杂化。对青霉素、氨苄西林和其他β-内酰胺类药物高度耐药的菌株在世界各地广泛存在。最常见的耐药诱因是过去几个月内使用过β-内酰胺类药物。如果检测到中等耐药菌株，可以考虑使用标准剂量或高剂量青霉素G或其他β-内酰胺类药物治疗。

对于由高度耐青霉素的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的重症非脑膜感染患者，通常可使用头孢曲松或头孢噻肟治疗肺炎球菌感染。如果分离株的最低抑菌浓度不太高，也可使用大剂量肠外青霉素G（成人每日2000万至4000万单位）进行治疗。所有耐青霉素分离株均对万古霉素敏感，但肠外万古霉素并非总能达到治疗脑膜炎所需的足够脑脊液浓度（尤其是在皮质类固醇与抗生素同时使用时）。因此，对于脑膜炎患者，通常将头孢曲松或头孢噻肟和/或利福平与万古霉素同时使用。最新一代氟喹诺酮类药物，如加替沙星、吉米沙星、左氧氟沙星和莫西沙星，可有效治疗由高度耐青霉素肺炎球菌引起的成人呼吸道感染。

如何预防肺炎球菌感染？

既往肺炎球菌感染可产生特定类型的免疫力，但不会扩展到其他血清型的病原体。目前有两种肺炎球菌疫苗：一种是多价多糖疫苗，针对导致80%以上严重肺炎球菌感染的23种血清型；另一种是结合疫苗，针对7种血清型的病原体。

建议所有6周至5岁的儿童接种肺炎球菌结合疫苗。疫苗接种时间表取决于儿童的年龄和健康状况。
如果在6个月前开始接种疫苗，儿童应接种3剂，间隔约2个月；然后在12-15个月时接种第4剂。第一次疫苗接种在2个月时进行。如果在7-11个月时开始接种疫苗，则接种2剂，之后接种1剂加强针。在12-23个月时，接种2剂疫苗，无需加强针。24个月至9岁的儿童接种1剂。

多糖疫苗对2岁以下儿童无效，但可将成人肺炎球菌菌血症降低50%。目前尚无肺炎球菌菌血症降低的记录。该疫苗的保护作用通常可持续多年，但对于高度易感人群，建议5年后再次接种。多糖疫苗适用于65岁及以上人群，以及2-65岁易感人群和脾切除术前人群。不建议2岁以下儿童或对疫苗成分过敏者接种。

对于5岁以下患有功能性或解剖性无脾的儿童，建议口服青霉素V 125 mg。化学预防的持续时间根据经验确定，但由于无脾患者罹患肺炎球菌疾病的风险较高，一些专家建议在整个儿童期及成年期持续进行化学预防。儿童和青少年的肺炎球菌疾病在脾切除术后应使用青霉素（250 mg，口服）治疗至少1年。