肺囊肿病 - 概述

肺孢子虫病（肺孢子虫肺炎）是由耶氏肺孢子虫（旧名卡氏肺孢子虫）引起的机会性传染病，其特征是肺孢子虫肺炎。由于该病可能损害其他器官和系统，因此更确切地称为“肺孢子虫病”。

耶氏肺孢子菌（以前称为卡氏肺孢子菌）是免疫功能低下患者（尤其是HIV感染者）肺炎的常见病原体。肺孢子菌的症状包括发热、呼吸困难和咳嗽。诊断需要在痰液样本中鉴定出病原体。肺孢子菌的治疗包括抗生素，通常是甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或喷他脒，对于PaO2低于70 mmHg的患者，可使用糖皮质激素。及时治疗通常预后良好。

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流行病學

在艾滋病的机会性感染中，肺孢子虫病是最常见的疾病之一。肺孢子虫病一年四季均可诊断，但冬春季节发病率最高，以2-4月最多。

自然界中肺孢子虫的主要宿主尚不清楚。肺孢子虫广泛存在于世界各地，几乎所有动物（野生动物、人类和农场动物）中均有发现。已发现人类广泛携带肺孢子虫。肺孢子虫感染通过人（患者或携带者）的空气传播。在研究肺孢子虫的院内暴发时，已证实医务人员是主要的传染源。在HIV感染者科室，患者（92.9%）和医务人员（80%）广泛携带肺孢子虫。

大多数研究人员认为，临床表现的发病机制主要与潜伏感染的激活有关。人们在幼儿期（甚至在7个月大之前）就可能感染，到2-4岁时，60%-70%的儿童会被感染。另一方面，群体性肺孢子虫病和医院内感染的暴发已为人所知，不仅在儿童中，在成人中也普遍存在（在早产儿科、中枢神经系统病变患儿科、血肿病患儿科、结核病医院）。家庭感染病例也有报道（感染源是父母，而他们体弱的孩子也患病）。HIV感染者肺孢子虫肺炎复发很可能与潜伏感染的激活无关，而是与新的感染有关。

细胞和体液免疫功能受损容易导致疾病的发展，但T细胞免疫缺陷是最重要的：CD4细胞数量减少和细胞毒性细胞含量增加导致疾病的表现。

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原因 肺脓肿

耶氏肺孢子菌是一种普遍存在的空气传播病原体，在免疫功能正常的患者中不会引起任何疾病。HIV感染者且CD4+细胞计数<200/μL、器官移植患者、血液系统恶性肿瘤患者以及接受糖皮质激素治疗的患者均有罹患耶氏肺孢子菌肺炎的风险。

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風險因素

肺孢子虫病的危险人群是艾滋病毒感染者、早产儿、体弱的新生儿和患有无丙种球蛋白血症或低丙种球蛋白血症的幼儿、佝偻病、营养不良症、白血病患者、癌症患者、接受免疫抑制剂治疗的器官接受者、疗养院的老年人、结核病患者。

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發病

肺孢子虫肺炎的发病机制与肺间质壁的机械损伤有关。肺孢子虫的整个生命周期都发生在肺泡内，它们紧密附着于肺泡壁。肺孢子虫需要大量的氧气才能发育。它们逐渐繁殖，充满整个肺泡腔，并占据越来越大的肺组织面积。随着滋养体与肺泡壁的紧密接触，肺组织受损，肺的延展性逐渐降低，肺泡壁的厚度增加5-20倍。结果，肺泡毛细血管阻塞形成，导致严重缺氧。肺不张区的形成加剧了通气和气体交换的障碍。对于免疫缺陷患者，CD4+淋巴细胞数量明显减少（少于 0.2x10 ⁹ /l）对于肺孢子虫肺炎的发展至关重要。

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症狀 肺脓肿

大多数患者有发热、呼吸困难和干咳，这些症状亚急性发作（持续数周以上；HIV感染）或急性发作（持续数天以上；其他损害细胞介导免疫的原因）。胸部X线片特征性地显示弥漫性双侧肺门浸润影，但20%至30%的患者X线片正常。动脉血气分析显示低氧血症，伴肺泡-动脉氧梯度升高，肺功能检查显示弥散功能改变（尽管这很少用于诊断）。

診斷 肺脓肿

肺孢子虫病的诊断需要根据一系列临床和实验室数据来建立。

诊断可通过使用六亚甲基四胺银、吉姆萨染色、瑞氏-吉姆萨染色、格罗科特改良染色、韦格特-革兰染色或单克隆抗体免疫化学染色后鉴定病原体来确诊。痰液样本通常通过诱导采集或支气管镜检查获取。

痰液诱导的敏感性为 30% 至 80%，而支气管镜检查和支气管肺泡灌洗的敏感性则超过 95%。

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治療 肺脓肿

肺孢子虫病的治疗方案为甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX)，4-5 mg/kg 静脉注射或口服，每日 3 次，连用 14-21 天。由于耶氏肺孢子虫囊肿可在肺部持续存在数周，因此可在确诊前开始治疗。不良反应（在艾滋病患者中更常见）包括皮疹、中性粒细胞减少、肝炎和发热。其他治疗方案包括：戊烷脒 4 mg/kg 静脉注射，每日一次或 600 mg 吸入，阿托伐醌 750 mg 口服，每日两次；TMP-SMX 5 mg/kg 口服，每日 4 次，联合氨苯砜 100 mg 口服，每日一次；或克林霉素 300-900 mg 静脉注射，每 6-8 小时一次，联合伯氨喹 15-30 mg 口服，初始疗程同样为 21 天。戊烷脒的使用受限于其毒性不良反应发生率高，包括肾衰竭、低血压和低血糖。PaO2 低于 70 mmHg 的患者需要额外使用糖皮质激素治疗。建议方案为：前 5 天口服泼尼松龙 40 mg，每日两次（或等效剂量），后 5 天每日 40 mg（单次服用或分 2 次服用），之后每日 1 次 20 mg，进行长期治疗。

有耶氏肺孢子菌肺炎病史或 CD4+ 细胞计数 < 200/mm3 的 HIV 感染者，应接受 TMP-SMX 80/400 mg 每日一次预防性治疗；如不耐受，可口服氨苯砜 100 mg 每日一次或喷他脒 300 mg 雾化吸入，每月一次。这些预防性方案也适用于未感染 HIV 但有患耶氏肺孢子菌肺炎风险的患者。

預測

肺孢子虫病的预后不佳。平均而言，患肺孢子虫肺炎后存活率约为75%-90%。复发后，约有60%的患者可存活。

住院患者中，耶氏肺孢子菌肺炎的总体死亡率为15-20%。死亡的危险因素可能包括耶氏肺孢子菌肺炎病史、高龄以及HIV感染者的CD4+细胞计数<50/μL。

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