儿童胆汁运动障碍

儿童胆道运动障碍——胆囊运动和胆道系统括约肌功能障碍，临床表现为疼痛综合征，即一系列持续3个月以上的功能障碍，并伴有位于右季肋部的腹痛。这是儿童胆道系统最常见且最早期的病变。

胆管括约肌装置包括：

• 卢特肯斯括约肌，位于胆囊管进入胆囊颈部的位置；
• Mirizzi 括约肌，位于胆囊管和胆总管汇合处；
• 奥德尼括约肌，位于胆总管末端，进入十二指肠处。

同义词：胆道系统功能障碍、奥狄氏括约肌张力障碍、奥狄氏括约肌痉挛。

ICD-10代码

K82.0. 胆道系统功能障碍。

流行病学

目前尚无基于循证医学原则的统计数据。国内文献中引用的儿童胆道系统功能障碍发病率是基于临床上导致频繁就诊儿科医生的功能障碍，在胃肠道疾病中位居第二位。儿童胆囊运动减退症的发病率为40%~99%。

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儿童胆道运动障碍的病因

胆囊功能障碍常发生于全身神经官能症、间脑植物性危象、病毒性肝炎、其他感染和中毒的背景下。据推测，胆管发育的各种异常是胆道功能障碍的主要因素之一。

许多作者认为胆囊切除术是奥狄氏括约肌功能障碍的重要原因。胆囊切除会导致胆汁沉积和奥狄氏括约肌运动调节紊乱。胆汁持续自由地释放到十二指肠会引发十二指肠炎，增加十二指肠胃反流的频率，并刺激胃肠蠕动。十二指肠运动障碍，尤其是高血压型十二指肠运动障碍，常导致奥狄氏括约肌痉挛性收缩，阻碍胆汁正常流出。

胆管常参与Vater乳头和Oddi括约肌原发性病变（例如十二指肠大乳头狭窄）的病理过程。狭窄性十二指肠乳头炎可继发于急性或加重性慢性胰腺炎、十二指肠溃疡等疾病。

胆道运动障碍的诱发因素被认为有：

• 饮食错误（尤其是滥用油炸和油腻食物）；
• 肠道寄生虫病（尤其是贾第鞭毛虫病）；
• 多种感染（急性肝炎、沙门氏菌病、痢疾）；
• 食物过敏；
• 十二指肠炎，消化性溃疡，肝病，肠道疾病，菌群失调；
• 身体和心理情绪压力水平不足。

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儿童胆道运动障碍的发病机制

胆囊、奥狄氏括约肌和胃肠道其他部位的运动活动相互关联。由于胆囊收缩活动、移行性复合运动和奥狄氏括约肌的协调，胆囊在两餐之间充盈。以下因素参与调节奥狄氏括约肌的收缩活动：

• 在消化过程中以及在食物成分的影响下，空心器官伸展引起的内脏内脏反射；
• 体液因素（胆囊收缩素、胃泌素、促胰液素）；
• 神经递质血管肠多肽和一氧化氮，引起胆管平滑肌细胞松弛，以及乙酰胆碱和速激肽，促进平滑肌细胞收缩;
• γ-氨基丁酸和生长抑素刺激松弛介质的释放，而阿片肽抑制松弛介质的释放；
• 内源性阿片类药物与肌细胞的阿片受体结合时会刺激运动活动，而与 K 受体结合时会降低运动活动。

胆管系统与十二指肠之间的压力梯度由奥狄氏括约肌调节。奥狄氏括约肌张力增高（“闭锁活动”）发作时，胆囊会被动扩张，而胆道压力不会明显升高。然而，胆囊只有在其收缩功能得以保留的情况下才能充当缓冲库。奥狄氏括约肌与胆囊之间的协调性受损会导致胆道系统压力升高，并引发不同程度的疼痛综合征。奥狄氏括约肌痉挛与胆囊张力增高相结合，会导致胆管系统压力急剧升高，从而引发急性腹痛。奥狄氏括约肌痉挛与胆囊收缩乏力相结合，会导致压力缓慢升高，并伴有腹部钝痛。 Oddi括约肌功能不全和胆囊低压导致胆汁自发漏入十二指肠，并发展为括约肌炎等。胆囊和Oddi括约肌功能紊乱有多种变体，这些疾病的发病机制复杂，研究不足。

胆道运动障碍的病因是什么？

儿童胆道运动障碍的症状

胆道运动障碍的常见症状包括疲劳、易怒、学龄儿童学习成绩下降以及学龄前儿童爱哭。一些儿童会出现运动抑制脱失，另一些儿童则可能出现乏力、出汗、心悸等症状。健康状况的恶化与社会心理因素之间存在关联。性格特征对患者的病情有显著影响；这类儿童的特点是认真负责、守时、有责任感、脆弱、多疑、对个人卫生要求高、自责和孤立。

如果由于胃肠道疾病引起胆道系统功能障碍，孩子就会感到上腹部沉重、恶心、呕吐、嗳气、口苦、大便频率改变等紊乱，这些紊乱的发生与胆汁不及时排泄到十二指肠、脂肪消化不良、十二指肠胃和胃食管反流等有关。

儿童胆道功能障碍与植物神经功能障碍密切相关，其表现为学龄前期，学龄初期进展，10岁以上可确诊为疾病。胆道功能障碍最稳定的症状是腹痛，其来源、持续时间、周期、部位和强度各不相同。

胆囊功能亢进（胆囊运动亢进型）患者出现阵发性疼痛，如刺痛、切割痛、挤压痛，并伴有恶心、嗳气、呕吐。发作间歇期，患儿无不适症状。

胆囊功能减退症（低张力型）患者的疼痛呈持续性压迫性，并周期性加剧。其特征为右季肋部胀痛或沉重感。患者可能出现Kehr综合征、Ortner综合征、Boas综合征等胆囊症状。儿童患者会感到口苦、恶心，有时甚至呕吐。

奥迪氏括约肌功能亢进可导致右季肋部出现剧烈疼痛，其强度类似于胆绞痛，并伴有恶心和呕吐，并且巩膜和皮肤可能发黄。

患有奥迪氏括约肌功能不全的儿童在食用油腻食物后会感到早期疼痛，并可能伴有恶心、呕吐、嗳气和胃灼热。

所描述的症状均不是胆道功能障碍的特征，这使得门诊医生很难做出临床诊断。

胆道运动障碍的症状

分类

罗马 III 标准（2006）在“胆囊和奥狄氏括约肌的功能障碍”部分包括以下标题。

• E - 胆囊和奥迪括约肌的功能障碍。
• E1——胆囊功能障碍。
• E2-奥狄氏括约肌功能性胆道疾病。
• FPD-- 奥狄氏括约肌功能性胰腺疾病。

与罗马II标准相比，这些变化与严格限制上腹部疼痛患者不必要的侵入性操作和外科手术干预有关。胆道和胰腺疼痛的定义应包括疼痛部位、严重程度、发作时间、持续时间以及是否伴有胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良和肠易激综合征的典型症状。

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筛查

胆囊超声检查及收缩功能检查可明确胆囊功能障碍的类型。奥狄氏括约肌状态可通过肝胆闪烁显像确定。

胆道运动障碍的诊断

收集病史时，应明确疼痛的性质、频率和部位。客观检查时，应评估皮肤颜色、肝脏大小、粪便和尿液颜色。极少发现点状症状（例如奥特纳点、克尔点等）。

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实验室研究

根据血清生化分析的结果，胆汁淤积的标志酶（碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶）的活性可能会增加。

仪器研究

分别在胆道和胰腺段插入导管的奥迪氏括约肌测压法被认为是诊断胆道功能障碍的“金标准”，但由于其侵入性、创伤性以及并发症的可能性，不用于儿童。

胆管直径可通过超声测量。食用油腻食物或使用胆囊收缩素后胆总管直径增大，提示胆汁流出功能障碍，可能提示胆道功能障碍。

肝胆闪烁显像被认为是最适合儿童实际应用的检查，必要时可辅以药理学检查（新斯的明吗啡、肌肉松弛剂硝酸甘油的给药）。

扫描开始于口服锝（Tc）标记的亚氨基二乙酸制剂后。1小时后，在胆管、胆囊和十二指肠中记录到药物活性最大，在肝脏中记录到最小。胆道闪烁显像结果与奥狄氏括约肌测压检查结果之间存在密切相关性。

鉴别诊断

胆道系统功能障碍与急腹症、胆绞痛发作、急性胰腺炎和胆囊炎相鉴别。低张力状态和Oddi括约肌功能不全可能与胃、十二指肠和慢性胰腺炎的慢性疾病相似。

急性胆囊炎（急性胆囊胆管炎）是一种胆囊的急性炎症。它在儿童中很少见，男孩的发病率是女孩的两倍。最重要的诱因是胆囊胆汁淤积，例如发育异常所致。

特征：

• 体温突然升高至发烧；
• 右半腹部痉挛性疼痛，有时甚至蔓延至整个腹部。疼痛发作可持续几分钟至几小时。右侧卧位时疼痛加剧；
• 恶心和呕吐；
• 中毒症状：皮肤苍白、潮湿、嘴唇和口腔粘膜干燥、舌苔厚、头痛、食欲不振、便秘、心动过速；
• 可能出现黄疸（50％的病例）。

腹部检查时，可观察到腹部略有膨胀，上腹部呼吸迟缓。触诊时，可发现右侧前腹壁肌肉僵硬，尤其是在上腹部和季肋部。通常情况下，孟德尔综合征、奥特纳综合征和墨菲综合征呈阳性。谢特金-布伦伯格综合征也常呈阳性。患者血液检查时，可检测到白细胞增多、中性粒细胞增多和血沉增快。

小儿急性胆囊炎病程一般呈良性，但大多数情况下急性胆囊炎是慢性胆囊炎的开始。

慢性胆囊炎是一种复发性胆囊炎症性疾病。慢性胆囊炎常在肝炎后发生，常伴有胆结石和十二指肠胆汁反流。胆道畸形、排便困难和菌群失调是胆囊炎的诱因。儿童中罕见。

与运动障碍不同，胆囊炎的临床表现具有刻板性、严重中毒的加重期以及可能的低热体温。

儿童慢性胆囊炎的特点是：

• 右季肋部疼痛综合征，
• 消化不良、炎症中毒、植物神经衰弱、胆汁淤积综合征。

儿童胆道疾病鉴别诊断标准

标准	慢性胆囊胆管炎	胆结石疾病
病史 家庭倾向 病情恶化的季节性 疾病持续时间	虚弱、嗜睡、中毒症状、多种维生素缺乏症 特征 秋春期1.5-2年	胆道系统既往疾病 特征 不典型 长期（无限期）
疼痛综合征： 持续疼痛 与饮食错误相关 阵发性疼痛 右季肋部疼痛 辐照	特征 进食后 1.5-2 小时，尤其是油腻和油炸食物 病情恶化时的特征 特征 在右肩和肩胛骨	不典型 进食后立即 绞痛的特征 绞痛的特征 相同的
超声波	膀胱壁增厚、回声增强，内容物不均匀	膀胱内有移动性高回声结构，伴有回声

儿童胆囊炎最常见的客观症状是：右季肋部肌肉抵抗力、Ortner症状、Murphy症状、Mendel症状、Chauffard三角区触痛。

在胆囊炎的实验室研究中，炎症过程活动的指标可能会增加（高丙种球蛋白血症，高纤维蛋白原血症，ESR增加，白细胞减少症）。

在超声检查期间，支持胆囊炎的论据包括检测到胆囊壁增厚（超过 1.5 毫米）、分层、高回声，以及胆汁的异质性。

热成像显示胆囊投影区域存在高热现象。

胆汁成分的变化具有诊断意义：

• 花生四烯酸和油酸减少，十五烷酸和亚铜脂肪酸增加；
• 免疫球蛋白G和A、R蛋白、C反应蛋白浓度升高；
• 酶（5-核苷酸酶和碱性磷酸酶）增加；
• 溶菌酶减少。

血液中的转氨酶、胆红素和β脂蛋白水平可能会升高。

胆结石病是一种营养不良-代谢障碍性疾病，其特征是黄色膀胱或黄色管道中形成结石。

对于儿童来说，原因可能包括：

• 伴有溶血增加的疾病；
• 家族性高胆固醇血症；
• 肝炎和胆道系统炎症病变;
• 导致胆汁淤积发展的因素（例如囊性纤维化）；
• 糖尿病。

胆汁淤积、运动障碍和炎症在发病机制中起重要作用。

儿童胆结石病程多为潜伏期。临床表现为胆囊炎症状或胆道梗阻症状（胆绞痛）。儿童胆结石并发症（胆囊水肿、积脓或坏疽）罕见。

超声检查、X射线胆囊造影和计算机断层扫描在诊断中起着重要作用。为了明确结石的成分，建议对胆汁成分进行检查。

胆道运动障碍的诊断

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儿童胆道运动障碍的治疗

胆道系统疾病患者的治疗应尽可能全面、循序渐进、个体化。

治疗策略取决于：

• 运动障碍的性质；
• 胆总管胰十二指肠区的状态；
• 植物反应的严重程度。

儿童胆道运动障碍的治疗方法

1. 政权。
2. 饮食疗法（表5）。
3. 药物治疗：
   • 利胆剂；
   • 胆汁动力；
   • 胆汁解痉药；植物疗法；
4. 矿泉水治疗；物理治疗；
5. 水疗。

胆道运动障碍如何治疗？

饮食疗法

建议每日多餐（5-6次），避免油炸食品、巧克力、可可、咖啡、浓汤、熏肉和碳酸饮料。如果出现高张力性运动障碍，建议分餐，并限制食用引起膀胱收缩的食物，例如肥肉、鱼、禽肉、油腻面团制品、肉汤、大蒜、洋葱、腌料、熏肉、豌豆和豆类。如果出现低张力性运动障碍，则应在饮食中加入水果、蔬菜、蔬菜黄油、酸奶油、奶油和鸡蛋。

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药物治疗

在胆道运动障碍患者的综合治疗中，利胆药物的处方占据主导地位。所有利胆药物的分类如下。

1. 刺激肝脏胆汁生成功能的药物（利胆剂）。
2. 增加胆汁生成和刺激胆汁酸形成的药物，
   • 真正的利胆剂；
   • 含胆汁酸的药物（去胆碱、胆酮、胆碱等）；
   • 合成药物（尼可丁、奥沙利度胺、环丙沙星）；
   • 含有沙质蜡菊、薄荷、圣约翰草、姜黄等的草药制剂（flamin、cholagol、holaflux、cholagogum）。
3. 主要通过水成分增加胆汁分泌的制剂（利胆剂）——矿泉水、玉米须、缬草制剂等。
4. 影响肝脏胆汁分泌功能的药物。
5. 增加胆囊张力并降低胆管张力（胆汁动力）的药物 - 胆囊收缩素，硫酸镁，木糖醇，小檗草药制剂，姜黄（包括胆汁胶）。
6. 引起胆管松弛的药物（胆痉挛药） - 罂粟碱、阿托品、颠茄和薄荷提取物。

利胆治疗必须长期、间歇地进行，系统地交替使用利胆剂，以防止肝细胞营养不良和身体对药物的依赖。

选择药物时，需要考虑：

• 运动障碍的类型；
• 胆囊和括约肌的初始张力。胆道动力的矫正始于寻找病因并消除病因，治疗潜在疾病并恢复植物状态。

为了增强运动能力，可以使用解痉药、镇静剂、草药和物理疗法。

如果运动技能下降，则进行插管、使用滋补剂和胆汁动力剂。

含有多种刺激剂的Tubage是一种高效的胆汁动力剂。Tubage通常与矿泉水一起使用：患者空腹饮用100-150毫升不含气体的温矿泉水，然后右侧卧，在水下放置一个温热的加热垫，静置45分钟。矿泉水中添加其他成分（山梨糖醇、硫酸镁、巴巴拉盐）。疗程包含10个疗程（每3天一次）。

许多植物具有利胆和促胆汁排泄作用：菖蒲、朝鲜蓟、伏牛花、沙蜡菊、白桦叶和芽、玉米须、牛蒡根、苦艾、萝卜、花楸、啤酒花、越橘、牛至、金盏花、蒲公英、大黄根。朝鲜蓟的药用成分包含在胆结石药物中，该药物以片剂和溶液的形式制成，每日三次，饭前服用。羟甲香豆素是治疗胆囊和胆管疾病不可或缺的药物。该药物具有解痉、利胆作用，通过影响胆汁循环来预防胆结石的形成。每日3次，餐前30分钟服用，10岁以下儿童剂量为100毫克，10岁及以上儿童剂量为200毫克，每日3次。

胆痉挛药物是治疗的重要组成部分。美贝维林（Duspatalin）在其中占有特殊地位。该药物具有双重作用机制，可预防低血压——解痉疗法的副作用。美贝维林阻断Na +通道，防止肌肉细胞去极化和痉挛的发生，从而阻断胆碱能受体的冲动传递。另一方面，它阻断Ca2 +库的充盈，消耗Ca2 +库，并限制细胞释放钾离子，从而预防低血压的发生。该药物对消化器官括约肌有调节作用。

一些药用植物也具有解胆痉挛的作用：山金车、药用缬草、高山白屈菜、圣约翰草、薄荷、蜡菊、药用鼠尾草。植物制剂包括：flamin（根据年龄服用，每次1/4-1片，每日3次），cholagogum（每日2次，每次1粒胶囊），cholagol（根据年龄，每次1-5滴，加糖，每日3次，饭前服用），holosas（每日2-3次，每次1茶匙，用热水送服）。

联合利胆剂包括：allochol（1-2片，每天3次；该药物含有干燥动物胆汁，干燥大蒜提取物，活性炭），digestal（1-2粒糖衣丸，每天3次，在进餐时服用；含有胰酶，胆汁提取物，半纤维素酶），festal（1/2-1-2片，根据年龄，每天3次，饭后服用；含有胰酶，胆汁成分），holenzym（1片，每天3次；含有胆汁，干燥胰腺，屠宰牛小肠干燥粘膜）。

Holaflux茶促进胆汁生成和排出，具有解痉作用。茶的成分：菠菜叶、水飞蓟果实、白屈菜、西洋蓍草、甘草根、大黄根茎、蒲公英根、姜黄油及姜根茎、芦荟提取物。

应根据运动障碍和自主神经功能紊乱的性质开具神经营养药物。补药——咖啡因、人参；镇静剂——溴化物、缬草酊、益母草酊。药物选择应与神经科医生讨论。

如果出现胆道高血压，可使用保肝剂，保护肝细胞和胆管免受胆汁的损害。常用的制剂包括化学制剂（熊去氧胆酸、蛋氨酸、必需磷脂）、植物制剂（水飞蓟、姜黄、朝鲜蓟、南瓜籽），以及庚酸和特克维醇（每日3次，每次1茶匙，餐前30分钟服用）。