儿童出血性血管炎

过敏性紫癜（出血性血管炎、过敏性紫癜、出血性血管炎、过敏性紫癜、过敏性紫癜、毛细血管中毒）是一种常见的全身性疾病，主要损害皮肤、关节、胃肠道和肾脏的微循环床。终末血管床中最脆弱的部分是毛细血管后微静脉；毛细血管的受损程度次之，小动脉则位居第三。包括皮肤在内的各种器官的微循环床都会受到影响。

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流行病學

出血性血管炎的发病率为每10,000人口23-25人；4至7岁的儿童最容易受到影响，男孩的发病率略高。

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原因 儿童出血性血管炎。

出血性血管炎的病因尚不清楚。一些作者将出血性血管炎与各种感染联系起来，而另一些人则更重视身体的过敏倾向，在存在慢性感染灶（慢性扁桃体炎、龋齿、结核感染等）的情况下，过敏倾向会导致免疫力下降。出血性血管炎是对各种因素（最常见的是感染性因素，例如链球菌和其他细菌、病毒、支原体）的血管高反应。在某些情况下，疾病的发生先于疫苗接种、食物和药物过敏原、昆虫叮咬、创伤、受凉等。疾病的发作通常先于病毒或细菌感染。病史中出现的过敏反应，主要表现为食物过敏或药物不耐受，则较少见。遗传因素的作用也不排除，例如，已发现与HLA B35的关联。

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發病

以下因素在出血性血管炎的发病机制中起重要作用：免疫复合物的过度生成、补体系统的激活、血管通透性增加、血管内皮损伤以及高凝状态。该疾病的血管损伤基础是小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）的广泛性血管炎，其特征是血管周围粒细胞浸润、内皮改变和微血栓形成。在皮肤中，这些病变仅限于真皮血管，但渗出液可到达表皮。在胃肠道中，可能出现水肿和粘膜下出血，也可能出现粘膜糜烂性和溃疡性病变。在肾脏中，可观察到节段性肾小球炎和纤维素样肿块引起的毛细血管阻塞；陈旧性病变以透明物质沉积和纤维化为特征。结果，在微血管中发生无菌性炎症，导致管壁破坏，通透性增加，引发高凝机制，血液流变性恶化，凝血系统的抗凝环节可能被耗尽，出现自由基应激，导致组织缺血。

出血性血管炎（过敏性紫癜）的病理学

在皮肤中，病变主要局限于真皮层的小血管，表现为白细胞破碎性血管炎，伴有红细胞外渗至周围组织。毛细血管和其他血管壁常发生破坏性改变，即纤维素样坏死。血管周围的胶原纤维也会出现纤维素样改变。有时，血管壁和周围胶原纤维会坏死，导致血管腔闭合。血管周围可见浸润，但通常也会出现血管壁浸润，主要由中性粒细胞和淋巴细胞组成。核碎裂或白细胞破碎，伴有“核尘”形成，是其特征性表现。在某些情况下，真皮上层弥漫性浸润，伴有明显的水肿和纤维素样肿胀，并伴有红细胞外渗。在这种情况下，表皮也会坏死，形成溃疡缺损。

慢性病例中，坏死性病变和红细胞外渗不太明显。毛细血管壁增厚，有时呈透明样变性，浸润物主要由淋巴细胞组成，并混有少量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。通常可检测到核碎裂，这是过敏样状态的表现。由于红细胞的进一步变化及其被巨噬细胞吞噬，在红细胞中可发现含铁血黄素颗粒。

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出血性血管炎（过敏性紫癜）的组织发生

该疾病的病因是IgA沉积在皮肤血管壁和肾小球中。通常还可检测到纤维蛋白原和补体成分C3。患者血清中的IgA和IgE水平升高。电子显微镜和免疫学研究表明，受影响的毛细血管内皮细胞最初会发生适应性变化：线粒体肥大，胞饮作用增强，溶酶体数量增加和胞浆运输活跃，甚至吞噬作用。血管腔内免疫复合物的存在导致血小板在内皮表面聚集并穿过管壁。同时，血小板受损并分泌血管活性物质。随后，分泌血管活性物质的中性粒细胞和组织嗜碱性粒细胞加重了浸润细胞血管壁的损伤。

症狀 儿童出血性血管炎。

出血性血管炎通常急性起病，体温低热，少数情况下伴有发热性升高，有时无体温反应。临床表现可表现为一种或多种特征性综合征（皮肤、关节、腹部、肾脏），具体取决于疾病的单纯型和混合型。

所有患者均有皮肤综合征（紫癜）。该病多在发病初期出现，有时伴有腹部或其他特征性症状，在四肢伸侧皮肤（主要见于下肢、臀部和大关节周围）出现对称性小斑点或斑丘疹出血性皮疹。皮疹轻重不一，可从单个皮疹到大量、融合性皮疹，有时伴有血管性水肿。皮疹呈波浪状，反复发作。在大多数情况下，出血性血管炎始于典型的皮疹——小斑点，对称分布，类似于瘀伤，按压后不会消失。面部、躯干、手掌和足部皮肤出现皮疹较少见。皮疹消退后，色素沉着残留，在原处出现脱皮，并经常复发。

关节综合征是出血性血管炎的第二大常见症状。关节损伤程度从关节痛到可逆性关节炎不等。大关节主要受累，尤其是膝关节和踝关节。关节出现疼痛、肿胀和形态改变，持续时间从数小时到数天不等。关节不伴有持续性变形和功能障碍。

近70%的儿童会出现由肠道壁、肠系膜或腹膜水肿和出血引起的腹部综合征。患者可能会主诉中度腹痛，这种疼痛不伴有消化不良症状，不会造成太大痛苦，会自行缓解或在治疗开始后的2-3天内消失。然而，严重的腹痛往往是阵发性的，像绞痛一样突然发生，没有明确的定位，持续数天。可能会出现恶心、呕吐、大便不规则、肠道和胃部出血。由于出血性血管炎的疼痛综合征既可由疾病本身引起，又可由并发症（肠套叠、肠穿孔）引起，因此，从发病伊始就存在腹部综合征以及疼痛反复发作的特性需要儿科医生和外科医生对患者进行联合观察。

肾综合征较少见（40-60%），多数情况下并非首发。表现为不同程度的血尿，较少见的是发展为肾小球肾炎（过敏性肾炎），主要为血尿，但也可能为肾病型（伴有血尿）。肾小球肾炎的形态学特征为局灶性系膜增生，伴有含IgA的免疫复合物沉积，以及补体C3和纤维蛋白。有时可观察到弥漫性系膜毛细血管性肾小球肾炎，在严重病例中合并毛细血管外新月体。随着年龄增长，肾脏损害的发生率增加。出血性血管炎的主要症状是中度血尿，通常伴有中度蛋白尿（少于1g/天）。在急性病例中，疾病发作时可能出现肉眼可见的血尿，但这没有预后价值。肾小球肾炎通常发生在疾病的第一年，较少见地发生在复发期间或出血性血管炎的肾外表现消失之后。

出血性血管炎的病程呈周期性：急性病毒或细菌感染、疫苗接种及其他原因引起的疾病后1-3周明确发病，4-8周后恢复。本文描述了儿童出血性血管炎的个案观察，该病以暴发性紫癜的形式发展，病情极为严重。

病程常呈波浪状，皮疹反复出现（可作为单一综合征或与其他综合征同时出现），复发时间超过6个月，罕见情况下为1年或更久。腹部综合征伴有反复皮疹时，通常伴有肾脏综合征。

对于患有 Schonlein-Henoch 肾炎或单独的持续复发性皮肤出血综合征的变体，慢性病程是典型的。

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形式

目前尚无公认的分类。在过敏性紫癜的工作分类中，有以下区别：

• 疾病的阶段（初期、复发、缓解）；
• 临床形式（单纯性、混合性、混合性肾损害）；
• 主要临床综合征（皮肤、关节、腹部、肾脏）；
• 严重程度（轻度、中度、重度）；
• 病程的性质（急性、迁延、慢性复发）。

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診斷 儿童出血性血管炎。

出血性血管炎的诊断依据是急性发作的皮肤综合征，主要表现为下肢对称分布的小斑点状出血性皮疹。如果疾病的首发症状是关节疼痛、腹部疼痛或尿检结果变化，诊断就会比较困难。在这些情况下，只有随后出现典型皮疹才有可能做出诊断。

出血性血管炎的实验室诊断

出血性血管炎的典型表现为外周血象分析，可出现中度白细胞增多，伴中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多和血小板增多。无肠道出血时，血红蛋白水平和红细胞数量正常。

患有肾炎时，尿液的总体分析会发生改变；尿沉渣可能会发生暂时性变化。

出血性血管炎的凝血系统以高凝状态为特征，因此应首先评估患者的止血状态，随后再评估治疗的有效性。重症患者高凝状态最为明显。为确定止血状态和处方治疗的有效性，应监测血液中的纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白单体复合物、凝血酶-抗凝血酶III复合物、D-二聚体、凝血酶原片段Fw_以及纤溶活性。

出血性血管炎的波动性病程和肾炎症状的出现是判断免疫状态、确诊持续性病毒或细菌感染的基础。出血性血管炎患儿的血清C反应蛋白（IgA）浓度通常升高。复发性肾炎常伴有IgA、CIC和冷球蛋白水平升高等免疫学变化。

血液生化检查具有实际意义，只有在肾脏受损的情况下才能检测到血清中含氮废物和钾含量的变化。

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出血性血管炎的仪器治疗方法

根据指征，应进行心电图、胸部X光检查和腹部超声检查。肾脏损害的体征是肾脏超声检查和动态肾闪烁显像的基础，因为这些儿童通常存在泌尿系统发育异常、肾胚胎发育不良的体征以及肾脏的储存和排泄功能受损。这些结果使我们能够预测过敏性紫癜性肾炎的病程，监测治疗效果。即使接受治疗，如果肾小球肾炎症状持续存在，则需要进行肾活检。

鑑別診斷

出血性血管炎的鉴别诊断主要应与以出血性紫癜为特征的疾病进行：感染（感染性心内膜炎、脑膜炎球菌血症）、其他风湿性疾病、慢性活动性肝炎、肿瘤、淋巴增生性疾病，其中许多疾病伴有关节和肾脏损害。

出现小块（瘀点）皮疹可能会引起对血小板减少性紫癜的怀疑，但过敏性紫癜的特征是皮疹的典型定位（臀部、下肢），并且没有血小板减少症。

出血性血管炎的腹部症状应与伴有急腹症的疾病相鉴别，例如急性阑尾炎、肠梗阻、胃溃疡穿孔、耶尔森氏菌病、非特异性溃疡性结肠炎。过敏性休克病的典型症状是痉挛性疼痛，严重时伴有呕血和黑便，并伴有皮肤改变和关节症状。由于胃肠道症状占主导地位，临床表现可能与急腹症相似，因此，在对每位急腹症患者进行检查时，应注意出血性血管炎，并留意是否伴有皮疹、肾炎或关节炎。

严重肾脏损害时，可能怀疑为急性肾小球肾炎；识别出血性血管炎的其他表现有助于鉴别诊断。如果患者患有慢性肾脏病，则有必要查明其既往是否曾患过出血性血管炎。肾脏疾病主要应与IgA肾病相鉴别，后者常伴有反复出现的肉眼血尿或镜下血尿。

与其他风湿性疾病的鉴别诊断很少出现困难。系统性红斑狼疮是个例外，其发病时可能出现出血性血管炎的症状，但同时会检测到非出血性血管炎特征性的免疫标志物（抗DNA抗体、心钠素）。

治療 儿童出血性血管炎。

住院治疗的指征是出血性血管炎的发作和复发。

出血性血管炎的非药物治疗

在出血性血管炎急性期，需要住院治疗，在皮疹出现期间卧床休息，并进行低过敏性饮食。卧床休息对于改善血液循环至关重要，直至皮疹和疼痛消失，随后逐渐缓解。不卧床休息通常会导致皮疹加重或反复发作。建议所有急性期患者进行低过敏性饮食，并排除强制性过敏原（巧克力、咖啡、可可、柑橘类水果 - 柠檬、橙子、柚子、橘子；鸡肉、薯片、有色碳酸饮料、坚果、咸饼干、所有红色蔬菜和水果）。如果出现剧烈腹痛，则需服用1号处方药（抗溃疡药）。对于肾病型肾小球肾炎，则采用无盐饮食并限制蛋白质摄入。

出血性血管炎的药物治疗

药物治疗是根据疾病的阶段、临床形式、主要临床症状的性质、严重程度和病程的性质进行的。

出血性血管炎的严重程度标准：

• 轻度 - 健康状况良好，可能出现轻微皮疹、关节痛；
• 中度严重程度-大量皮疹，关节痛或关节炎，周期性腹痛，镜下血尿，微量蛋白尿;
• 严重 - 大量融合性皮疹，坏死性元素，血管性水肿；持续性腹痛，胃肠道出血；大量血尿，肾病综合征，急性肾衰竭。

药物治疗包括针对病因和对症治疗。

出血性血管炎的病因治疗取决于血管病变的部位、持续时间和严重程度。治疗时应选择个体化剂量的肝素钠。几乎所有病例均需使用抗血小板药物，如有指征，还可使用纤溶激活剂。此外，如果单用抗血小板药物治疗轻度疾病，则需要联合使用抗凝剂和抗血小板药物治疗中度和重度疾病。对于重度疾病和过敏性肾炎，可使用糖皮质激素。在具有免疫抑制作用的药物中，环磷酰胺、硫唑嘌呤和 4-氨基喹啉衍生物可用于治疗肾炎。在急性或慢性感染灶加重的情况下，可使用抗生素；如果感染过程持续导致出血性血管炎复发，则治疗方案中包括静脉注射免疫球蛋白。

以下是治疗出血性血管炎的致病方法的适应症和方法。

• 抗血小板药物-所有形式的疾病。双嘧达莫（curantil，persantin）剂量为每天5-8毫克/千克，分4次服用；己酮可可碱（trental，agapurin）剂量为每天5-10毫克/千克，分3次服用；噻氯匹定（ticlid）250毫克，每天2次。在严重情况下，同时服用两种药物以增强抗血小板作用。纤溶激活剂-烟酸，烟酸占替诺酯（teonikol，complamin）-根据个体敏感性选择剂量，通常为每天0.3-0.6克。治疗时间取决于临床形式和严重程度：轻度病例为2-3个月；中度病例为4-6个月；严重复发病例和过敏性肾炎最长为12个月；对于慢性病例，疗程需在 3-6 个月内重复进行。
• 抗凝剂 - 中度和重度病例的活跃期。使用肝素钠或其低分子类似物——那屈肝素钙（速凝血素）。肝素钠的剂量根据病情严重程度（平均100-300单位/公斤，较少情况下需增加剂量）个体化选择，重点关注阳性动力学和凝血图指标。中度病例治疗通常持续25-30天；重度病例治疗持续至临床症状稳定缓解（45-60天）；出血性血管炎性肾炎的肝素治疗持续时间个体化确定。每1-3天逐渐减量100单位/公斤/天。
• 糖皮质激素——严重的皮肤、关节、腹部症状，以及肾脏损害。对于单纯性及混合性无肾脏损害的患者，泼尼松龙的口服剂量为0.7-1.5毫克/千克/天，短期疗程（7-20天）。对于过敏性肾炎（Schonlein-Henoch）患者，每日剂量为2毫克/千克，持续1-2个月，之后每5-7天减量至2.5-5.0毫克，直至停药。
• 细胞抑制剂——用于治疗重症肾炎、伴有坏死的皮肤综合征（在免疫活性较高的情况下）。4-氨基喹啉衍生物——用于治疗在降低泼尼松龙剂量或停药后，严重症状消退的情况。
• 抗生素 - 疾病发作时或疾病过程中的并发感染，存在感染灶。
• 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）是一种严重的、持续复发的疾病，与细菌和/或病毒感染有关，且无法治疗。IVIG的给药剂量为低至中剂量（400-500毫克/千克）。

出血性血管炎的对症治疗包括输液治疗、抗组胺药、肠道吸收剂、非甾体抗炎药。治疗复发性出血时，应特别注意寻找可能支持病理过程的病因。这些病因通常由感染因素引起，因此清除感染灶通常可缓解病情。

对于急性期严重出血性血管炎病例，可静脉注射葡聚糖（rheopolyglucin）、葡萄糖-奴佛卡因混合物（比例为3:1）。抗组胺药对有食物、药物或家庭过敏史、渗出性卡他性体质表现、过敏性疾病（花粉症、Quincke水肿、阻塞性支气管炎、支气管哮喘）的儿童有效。氯马斯汀（tavegil）、氯吡胺（suprastin）、美布海多林（diazolin）、喹非那定（fenkarol）和其他药物，应根据年龄剂量使用，疗程为7-10天。对于过敏史复杂且食物因素是诱发因素的患者，需要使用肠道吸附剂[水解木质素（Polyphepan）、双八面体蒙脱石（思密达）、聚维酮（Enterosorb）、活性炭，每日3-4次，持续5-10天]。肠道吸附剂可结合肠腔内的毒素和生物活性物质，从而阻止其进入全身血液。对于严重的关节综合征，可短期使用非甾体抗炎药。

出血性血管炎的外科治疗

当腹部综合征患者出现“急腹症”症状时，需进行手术治疗（腹腔镜手术、开腹手术）。此外，在缓解期，根据适应症（慢性扁桃体炎），可进行扁桃体切除术。

与其他专家会诊的指征

• 外科医生——严重腹部综合症。
• 耳鼻喉科，牙医——耳鼻喉器官的病理学，牙齿卫生的需要。
• 肾病专家 - Henoch-Schönlein 肾炎。

預防

出血性血管炎的一级预防尚未开发。过敏性紫癜性血管炎急性发作和复发的预防包括：预防病情加重、清洁感染灶、停用抗生素、避免接触过敏原以及避免诱发因素——例如降温、体力活动和应激环境。

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預測

出血性血管炎的预后通常良好。超过一半的患者发病后可恢复。该病可能长期复发，复发频率从数年一次到每月一次不等。如果出现腹部症状，可能会出现手术并发症（肠套叠、肠梗阻、肠穿孔以及腹膜炎）。过敏性肾炎可并发急性肾衰竭。预后取决于肾脏损害的程度，肾脏损害可能导致慢性肾衰竭。出血性血管炎的预后不良与肾病综合征、动脉高血压和新月体状毛细血管外增生有关。

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