大肠息肉

结肠息肉与一般肿瘤一样，其发生的原因仍不清楚。

良性肿瘤根据世界卫生组织（WHO）国际肠道肿瘤组织学分类（1981年日内瓦第15号）分为上皮性肿瘤、类癌性肿瘤和非上皮性肿瘤3类。

在结肠上皮肿瘤中，占所有肿瘤的绝大多数，腺瘤和腺瘤病之间存在区别。

腺瘤是腺上皮的良性肿瘤，位于腺柄或宽基部，外观类似息肉。组织学上，腺瘤可分为三种类型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管绒毛状腺瘤。

管状腺瘤（腺瘤性息肉）主要由疏松结缔组织包裹的分支管状结构构成。肿瘤通常较小（最大1厘米），表面光滑，位于蒂部，易于移动。绒毛状腺瘤的特征是固有层结缔组织出现狭窄、高或宽且短的指状突起，这些突起延伸至粘膜肌层；这些突起被上皮覆盖。肿瘤表面呈小叶状，有时形似覆盆子，通常位于宽阔的基底上，体积较大（2-5厘米）。管状绒毛状腺瘤在大小、外观和组织学结构方面介于管状腺瘤和绒毛状腺瘤之间。

三种类型的腺瘤均考虑了形态分化和发育不良的程度——弱、中度和重度。弱度发育不良时，腺体和绒毛的结构完整，含有大量粘液分泌物，杯状细胞数量略有减少。细胞通常较窄，细胞核细长，略微增大；有丝分裂为单个。重度发育不良时，腺体和绒毛的结构严重破坏，无分泌物。杯状细胞单个或缺失，无含嗜酸颗粒的肠细胞（潘氏细胞）。结肠细胞的细胞核呈多形性，部分细胞核移位至顶端（假性多形性），可见大量有丝分裂，包括病理性有丝分裂。

中度发育不良居于中间位置，评估发育不良严重程度时，主要考虑多行指数和细胞核大小等指标。

在严重发育不良的背景下，腺瘤中可能出现腺体增生区域，伴有明显的细胞异型性，形成实体结构，但无侵袭性征兆。此类病灶被称为非侵袭性癌，即原位癌。诊断非侵袭性癌的基础是研究从完全切除的带蒂息肉中提取的一系列标本（而非内镜活检获取的材料），但未检测到肿瘤细胞侵入粘膜粘膜层——这是结肠侵袭性癌的主要诊断标准。

关于肠上皮异型增生，普遍的观点是：如果轻度和中度异型增生不伴癌，则重度异型增生必然会先发展为非侵袭性癌，然后再发展为侵袭性癌。当息肉蒂扭转时，腺体组织可能迁移至黏膜下层。这种现象被称为假癌性侵袭，需要与侵袭性癌相鉴别。

不同类型的腺瘤之间存在着明显的关系：腺瘤最初通常呈管状结构，体积较小。随着腺瘤的生长和增大，绒毛增多，恶性指数也急剧上升——从2%管状腺瘤在绒毛状腺瘤中发生率高达40%。此外，还有所谓的扁平腺瘤，在结肠镜检查（需要进行结肠镜检查并对黏膜进行额外染色）中无法发现，并且更有可能发展为癌症。

如果结肠内发现多个腺瘤，但数量不少于100个，则根据世界卫生组织（WHO）的国际组织学分类，该病变应归类为腺瘤病。如果腺瘤数量较少，则可称为多发性腺瘤。腺瘤病中，通常所有腺瘤都以管状结构为主，少数腺瘤呈绒毛状或管状绒毛状。发育不良程度不一。

类癌是结肠中第二常见的肿瘤；从形态上看，它与小肠类癌（见上文）没有区别，但在结肠中不太常见。

结肠非上皮性良性肿瘤可具有平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、神经鞘瘤（神经鞘瘤）、脂肪瘤、血管瘤和淋巴管瘤、纤维瘤等结构。这些肿瘤极为罕见，位于壁的任何层，但更常见于粘膜、粘膜下层，在内镜检查中看起来像息肉。

“息肉”一词的解释不一。在国内文献中，人们长期以来认为真正的息肉是上皮性增生，因此，“息肉”（腺性息肉）和“腺瘤”的概念经常被混为一谈。此外，一项针对大型专科诊所各种结肠疾病发病率和性质的合作研究表明，绝大多数息肉（92.1%）是上皮来源的肿瘤。

然而，息肉是一个统称，指各种来源的、高出黏膜表面的病理结构。这些结构除了肿瘤（上皮性和非上皮性）外，还可以是各种病因和来源的肿瘤样病变。这些病变包括错构瘤，特别是黑斑息肉（Peutz-Jeghers-Touraine）和幼年性息肉，其结构与小肠中的类似结构相似。

增生性（化生性）息肉在结肠中尤为常见。这是一种非肿瘤性、再生障碍性病变，其特征是上皮管伸长，并有囊性扩张的趋势。上皮增生，锯齿状扭曲，杯状细胞数量减少。在隐窝下1/3处，上皮增生，但嗜银细胞数量与正常值无差异。

良性淋巴息肉（和息肉病）表现为淋巴组织反应性增生，其形式为息肉，表面覆盖有正常上皮。

炎性息肉是一种结节性息肉状结构，基质有炎性浸润，被正常或再生上皮覆盖，常有溃疡。

除了根据病因和组织结构对上述所有息肉进行分类外，息肉的大小、息肉柄的存在和性质以及息肉的数量也具有重要的临床意义。

患者动态观察结果显示，大多数息肉都会经历由小到大、由轻度不典型增生到重度不典型增生，直至转变为浸润性癌的过程。

同一患者息肉的数量可从几个到几百个甚至几千个不等。当存在20个或更多息肉时，称为“息肉病”，尽管“多发性息肉”和“息肉病”之间的界限非常模糊。VL Rivkin（1987）建议区分以下情况：

• 孤立性息肉；
• 多发性息肉；
• 弥漫性（家族性）息肉病。

多发性（离散性）息肉可分为成簇息肉（息肉位于彼此靠近的某一节段）和散在息肉（息肉累及结肠不同节段）。“弥漫性息肉病”一词仅用于息肉累及结肠所有节段的情况。已确定弥漫性息肉病的息肉数量最少为4790个，最多为15300个。息肉和息肉病的这种分类具有重要的预后价值：单个息肉的恶性指数较低，而多发性息肉的恶性指数则高达数十倍。

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结肠息肉的症状

结肠良性肿瘤和息肉可能长期无症状。只有当肿瘤达到足够大时，才会出现结肠梗阻症状，当肿瘤或息肉的一部分崩解（坏死）时，才会出现肠道出血。超过一半的结肠癌病例是由结肠息肉引起的。最常见的是，所谓的绒毛状息肉（乳头状腺瘤）的恶性肿瘤。

结肠息肉的诊断

“结肠息肉”的诊断需要通过结肠镜检查（对肿瘤或息肉样组织进行活检）进行，通常在出现某些症状或并发症时进行，也常在对某些癌变风险较高的人群进行“扩展”体检时进行。通常，肿瘤或息肉可以通过结肠镜检查发现，但缺乏非常清晰的X线征象来区分良性肿瘤和息肉与恶性肿瘤。

结肠息肉的鉴别诊断需与恶性肿瘤、消化道先天性息肉等疾病进行。恶性肿瘤（或良性肿瘤恶变）的间接体征包括无法解释的厌食（通常伴有对肉类的厌恶）、体重下降和血沉增快。

最后，通过有针对性的内窥镜活检，然后对活检进行组织学检查，可以做出更准确的诊断。

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结肠息肉的治疗

结肠息肉（尤其是绒毛状息肉）的治疗通常采用手术。然而，小肿瘤和结肠息肉可以通过现代内镜技术（电凝术、激光凝固术、特殊“环”切除术等）切除。