丙型肝炎

丙型肝炎（病毒性丙型肝炎）是一种通过接触传播的人传人传染病，其特点是急性期病程轻微或亚临床性，常形成慢性丙型肝炎，可能发展为肝硬化和肝细胞癌。

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流行病學

丙型肝炎是引发慢性肝病的首要因素，甚至超过乙型肝炎、酒精，甚至艾滋病。丙型肝炎病毒于20多年前被分离和鉴定，被归类为黄病毒属（黄色，源自拉丁语flavus）。

目前，丙型肝炎（HCV）在所有发达国家的患病率高达1.5%至2%。据专家估计，全球感染该病毒的人数高达2亿，且每年都在增长。丙型肝炎流行病学的区域性特征显然与当地居民的生活水平以及卫生和流行病学监测的质量有关。总体而言，统计数据如下：

1. 令人遗憾的是，埃及在中东国家中占据首位，占总人口的 20%。
2. 生活水平较高的国家——西欧、美国、日本和澳大利亚——1.5-2%。
3. 北欧国家——挪威、丹麦、瑞典、芬兰、格陵兰、冰岛——仅为 0.1-0.8%。
4. 东欧国家以及北非和亚洲——5%至6.5%。

显然，丙型肝炎病例的持续增长、慢性丙型肝炎病毒检出率的逐年上升以及吸毒成瘾人数的增长都表明，实际感染人数远高于此。如今，许多医生对隐性丙型肝炎疫情表示担忧。

2010 年乌克兰丙型肝炎发病率与 1994 年（正式登记的第一年）相比增长了近 7 倍：从每 10 万人 3.2 人增加到 20.7 人。自 2001 年以来，急性丙型肝炎发病率开始下降，2006 年为每 10 万人 4.5 人。应该考虑到正式登记的数据可能不完整，因为不可能计算出没有黄疸的急性病毒性肝炎病例（急性丙型肝炎中此类患者的比例约为 80%）。患者主要为 20-29 岁人群和青少年。在乌克兰，1996-1999 年间急性病毒性肝炎发病率的急剧上升已被慢性病毒性肝炎的流行所取代。在慢性肝病结构中，丙型病毒性肝炎的比例达到 40% 以上。

如何感染丙型肝炎？

丙型病毒性肝炎是一种人为传播疾病：其传染源（宿主）仅为急性或慢性肝炎患者。丙型病毒性肝炎属于接触性（血液接触）传播，其传播途径包括自然传播（母婴垂直传播，接触传播，即使用家用物品和性交时）和人为传播。人为传播途径包括：输入受感染血液或其制剂；以及任何肠外操作（医疗和非医疗），如果使用受含有丙型肝炎病毒（HCV）血液污染的器械进行操作，则会导致皮肤和黏膜完整性受损。

丙型肝炎病毒的自然感染途径不如乙型肝炎病毒常见，这可能是由于生物基质中丙型肝炎病毒（HCV）的浓度较低。丙型肝炎病毒血清阳性的母亲感染婴儿的风险平均为2%，如果孕妇血液中检测到HCV RNA，则风险增至7%，如果孕妇进行静脉注射毒品，则风险高达10%，如果孕妇同时感染HCV和HIV，则风险高达20%。感染的母亲并非母乳喂养的禁忌，但一些研究人员认为，如果乳头有裂纹，则应避免母乳喂养。感染很少在孩子之间传播，因此，孩子上学和与其他孩子的交流，包括进行接触性运动，都不会受到限制。无需限制家庭接触，除非是可能接触受感染血液的情况（共用牙刷、剃须刀、美甲用具等）。

丙型肝炎病毒携带者（HCV）的固定性伴侣很少通过性接触感染。因此，在建议HCV携带者告知其性伴侣感染情况时，应强调性接触传播的风险非常低，一些专家认为无需使用安全套。性伴侣数量较多时，感染的可能性会增加。

丙型肝炎病毒传播的一个特别危险的现象是未遵守安全注射操作规则而进行静脉注射毒品。大多数新登记的急性丙型肝炎患者（70-85%）都有静脉注射毒品的迹象。90年代乌克兰丙型肝炎发病率的上升是由于吸毒成瘾现象的增多。据专家介绍，乌克兰有300多万人使用麻醉药品和精神药品，其中抗-HCV阳性人数近年来增加了3-4倍，因此这类人群是丙型肝炎病毒特别危险的传播源。高危人群还包括接受血液透析的患者、肿瘤和血液病患者以及其他长期反复住院治疗的患者，以及接触血液的医务人员和献血者。输入受感染的血液制品也有可能感染 HCV，尽管近年来由于对献血者强制进行抗 HCV 检测，输血后感染的人数已急剧下降，占所有感染病例的 1-2％。但是，即使使用高灵敏度的 ELISA 方法检测献血者血液也不能完全排除传播这种感染的可能性，因此近年来，在输血服务中引入了血液制品隔离方法。在一些国家，使用 PCR 方法检测献血者血液中是否存在 HCV RNA。病原体不仅可以通过肠外医疗操作（注射、牙科和妇科操作、胃镜、结肠镜检查等）传播，还可以通过纹身、仪式性切口、穿孔、修甲、修脚等使用被感染血液污染的器械传播。

人类对丙型肝炎病毒（HCV）的天然易感性较高。感染概率很大程度上取决于感染剂量。感染者体内检测到的抗体不具有保护性，且检测到抗体并不表明已形成免疫力（已证实存在不同毒株和同源毒株反复感染HCV的可能性）。

全球约有3%的人口（1.7亿人）感染丙型肝炎病毒（HCV），约80%的急性丙型肝炎患者会发展为慢性肝炎。慢性HCV感染是肝硬化的主要原因之一，也是原位肝移植最常见的适应症。

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原因 丙型肝炎

丙型肝炎的病因是丙型肝炎病毒 (HCV)。该病毒属于黄病毒科，具有脂质膜，球形，平均直径为 50 纳米，核衣壳含有单链线性 RNA。其基因组约含 9600 个核苷酸。HCV 基因组分为两个区域：一个区域（核心基因座、E1 和 E2/NS1）编码病毒体的结构蛋白（核衣壳、膜蛋白）；另一个区域（NS2 基因座、NS3、NS4A、NS4B、NS5A 和 NS5B）编码非结构（功能性）蛋白，这些蛋白不属于病毒体，但具有酶活性，对病毒复制至关重要（蛋白酶、解旋酶、RNA 依赖性 RNA 聚合酶）。研究 HCV 基因组非结构区编码的参与病毒复制的蛋白质的功能作用对于研制能够阻止病毒复制的新药至关重要。

已证实，丙型肝炎病毒在人体内以多种突变毒株混合的形式传播，这些毒株在基因上彼此不同，被称为“准种”。丙型肝炎病毒基因组结构的独特之处在于其高度的突变变异性，即能够不断改变其抗原结构，这使得病毒能够逃避免疫清除并在人体内长期存活。根据最常见的分类，丙型肝炎病毒有六种基因型和一百多种亚型。不同基因型的病毒在地球的不同地区传播。因此，在乌克兰，基因型1b和3a最为常见。基因型不会影响感染的结果，但它可以预测治疗的有效性，并且在许多情况下决定治疗的持续时间。感染基因型1和4的患者对抗病毒治疗的反应更差。只有黑猩猩可以作为研究丙型肝炎病毒的实验模型。

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風險因素

以下人群属于高危人群，他们也是他人的传染源。吸毒成瘾者尤其如此。统计数据显示，感染率如下：

• 输血和器官移植——超过55%。
• 注射毒品——20-22%。
• 血液透析（肾外血液净化）– 10-12％。
• 性接触——5-7%。
• 专业感染途径（医生、接触血液的医务人员——5-6%）。

高危人群是所有与注射毒品有关的人群，此外，以下人群也属于感染风险类别：

• 因生命体征需要系统性输血程序的患者。
• 接受血液透析的患者。
• 肿瘤科诊所患有造血器官肿瘤的患者。
• 接触血液的医务人员。
• 捐献者，包括捐献血浆的个人。
• 性交时不使用保护措施且有多个性伴侣的人。
• 感染艾滋病毒。
• 具有非传统性取向（同性恋）的人。
• 肝炎患者的性伴侣。
• 孕妇感染HCV病毒，会将肝炎传染给胎儿。

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發病

感染后，丙型肝炎病毒（HCV）经血行进入肝细胞，并主要在肝细胞内进行复制。肝细胞损伤是由病毒成分或病毒特异性产物对细胞膜和肝细胞结构的直接细胞病变作用以及针对细胞内HCV抗原的免疫介导（包括自身免疫）损伤引起的。HCV感染的病程和结果（病毒清除或持续存在）主要取决于机体自身免疫反应的有效性。在感染急性期，HCV RNA水平在感染后第一周内达到血清高浓度。在急性丙型肝炎（无论是在人类还是在实验中）中，特异性细胞免疫反应至少延迟一个月，体液免疫反应延迟两个月，病毒的免疫反应“超越”了适应性免疫反应。急性丙型肝炎很少出现黄疸（T细胞肝损伤的结果）。感染后约8-12周，血液中丙氨酸转氨酶（ALT）水平达到最大增幅时，丙型肝炎病毒（HCV）RNA滴度会下降。丙型肝炎病毒抗体的检测时间稍晚，有时甚至完全消失，但抗体的出现并不意味着感染的结束。大多数患者发展为慢性丙型肝炎，病毒载量相对稳定，比感染急性期低2-3个数量级。只有一小部分患者（约20%）康复。使用标准诊断检测手段检测不到丙型肝炎病毒RNA。病毒从肝脏（可能还有其他器官）中消失的时间比从血液中消失的时间晚，因为即使在血液中检测不到丙型肝炎病毒RNA 4-5个月后，一些患者和实验黑猩猩仍检测到病毒血症的复发。病毒是否会从体内完全消失尚不清楚。几乎所有自发康复的急性丙型肝炎患者都具有强大的多克隆特异性T细胞应答，这有力地证明了特异性细胞免疫应答的持续时间和强度与疾病良好结果之间的关系。相比之下，慢性丙型肝炎病毒感染患者的细胞免疫应答通常较弱、范围狭窄和/或持续时间短。导致免疫应答无法控制丙型肝炎病毒感染的病毒和宿主因素尚未得到充分研究。由于丙型肝炎病毒基因组的高度突变变异性，存在逃脱宿主免疫应答控制的现象。因此，病毒能够在人体内长期存活（可能终生）。

HCV感染可出现多种肝外病变，这些病变是由免疫活性细胞的免疫病理反应引起的，这些反应通过免疫细胞（肉芽肿、淋巴巨噬细胞浸润）或免疫复合物反应（不同部位的血管炎）实现。

丙型病毒性肝炎的肝脏形态学改变无特异性，主要包括门管区淋巴样浸润、淋巴滤泡形成、小叶淋巴样浸润、阶梯状坏死、脂肪变性、小胆管损伤以及肝纤维化。这些改变以多种组合形式出现，并决定组织学活动性程度和肝炎的分期。慢性丙型肝炎（HCV）感染的炎症浸润有其自身特点：淋巴细胞在门管区以及肝细胞损伤和死亡灶周围占主导地位，这反映了免疫系统参与了肝损伤的发病机制。肝细胞可观察到脂肪营养不良，而肝脏脂肪变性在基因型3a感染中比在基因型1感染中更明显。即使组织学活动性程度较低，慢性丙型肝炎也可伴有肝纤维化的发展。不仅门管区和门管区周围小叶容易发生纤维化，肝静脉周围也常有纤维化。严重的纤维化会导致肝硬化（弥漫性纤维化，伴有假小叶形成），并可能发展为肝细胞癌。15-20% 的患者肝组织出现明显的炎症改变，并发展为肝硬化。目前，除了对所采集的活检样本进行形态学描述外，还开发了几种数值评估系统，可以半定量（等级）测定肝脏炎症坏死活动度（IGA）以及疾病的分期，该分期由纤维化程度（纤维化指数）决定。基于这些指标，可以确定疾病的预后、抗病毒治疗的策略和方法。

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症狀 丙型肝炎

丙型肝炎的临床症状与其他肠外肝炎并无本质区别。黄疸前期持续时间为数日至2周不等。20%的患者可能无黄疸前期。

感染丙型肝炎病毒会导致急性丙型肝炎，80%的病例表现为无黄疸型，没有临床表现，因此急性期很少被诊断出来。急性丙型肝炎的潜伏期为2至26周（平均6-8周）。

急性丙型肝炎的症状

在黄疸前期，最常见的症状是植物神经衰弱症，表现为虚弱和容易疲劳。经常出现消化不良：食欲下降、右季肋部不适、恶心和呕吐。关节痛综合征不太常见，可能有皮肤瘙痒。黄疸期比其他肠外肝炎更容易发生。急性期的主要症状是虚弱、食欲下降和腹部不适。三分之一的患者会出现恶心和瘙痒，五分之一的患者会出现头晕和头痛，十分之一的患者会出现呕吐。几乎所有患者的肝脏都有肿大，20% 的患者会出现脾脏肿大。急性丙型肝炎的特点是生化参数的变化与其他肠外肝炎相同：胆红素水平升高（在无黄疸型中，胆红素含量与正常值相符），ALT 活性显著升高（超过 10 倍）。患者常出现波动性高发酵血症，但并不伴有健康状况恶化。大多数情况下，胆红素水平在出现黄疸后30天恢复正常。其他生化指标（沉降物检查、总蛋白及蛋白组分、凝血酶原、胆固醇、碱性磷酸酶）通常在正常范围内。有时可观察到GGT含量升高。血常规检查显示白细胞减少，尿液中可发现胆色素。

急性丙型肝炎主要表现为中度，30% 的患者为轻度。病情可能发展为重度（罕见），而导致死亡的暴发性急性丙型肝炎则非常罕见。在病毒性丙型肝炎的自然病程中，20-25% 的急性丙型肝炎患者会自愈，其余 75-80% 的患者会发展为慢性丙型肝炎。急性丙型肝炎的康复标准尚未确定，但如果患者未接受过特异性抗病毒治疗，感觉良好，肝脾大小正常，血液生化参数正常，并且在急性丙型肝炎后至少两年内血清中未检测到 HCV RNA，则可以考虑自愈。与病毒自发消除相关的因素包括年龄较小、女性以及主要组织相容性复合体的特定基因组合。

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慢性丙型肝炎的症状

70-80% 的急性丙型肝炎患者会发展为慢性肝炎，这是慢性病毒性肝病中最常见的病理。急性期过后，慢性丙型肝炎的临床和生化指标可能恢复正常，但随后高酶血症和血清 HCV RNA 会再次出现。大多数（70%）出现慢性丙型肝炎生化体征的患者病程良好（肝组织轻度或中度炎症活动，纤维化程度轻微）。这类患者的长期预后尚不清楚。30% 的慢性丙型肝炎患者病程呈进行性，其中一些（12.5% 的患者病程超过 20 年，20-30% 的患者病程超过 30 年）会发展为肝硬化，并可能导致死亡。失代偿性肝硬化与死亡率增加有关，是肝移植的指征。 70%患者的死亡原因是肝细胞癌、肝细胞衰竭和出血。

对于慢性丙型肝炎患者，感染20年后罹患肝细胞癌的风险为1-5%。在大多数情况下，肝细胞癌是在肝硬化的背景下发生的，年发病率为1-4%，患有此类癌症的患者5年生存率低于5%。纤维化进展的独立危险因素包括：男性、感染年龄（40岁以上感染者病情进展更快）、感染其他病毒（乙肝病毒、艾滋病毒）、每日饮用超过40克纯酒精。另一个不利因素是体重过重，这会导致肝脏脂肪变性，进而加速纤维化的形成。病情进展的可能性与丙型肝炎病毒基因型或病毒载量无关。

慢性丙型肝炎的一个特征是其潜伏期长或症状轻微，通常无黄疸。丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 活性升高，以及血清中至少 6 个月检测到抗-HCV 和 HCV RNA 是慢性丙型肝炎的主要症状。这类患者通常是在术前检查、体检等情况下偶然发现的。有时，患者只有在肝硬化发展并出现肝功能失代偿的体征时才引起医生的注意。

慢性丙型肝炎病毒感染者，即使丙型肝炎病毒RNA复制持续存在，在6-12个月的重复检测中，丙氨酸转氨酶（ALT）活性也可能保持正常。此类患者在所有慢性感染患者中的比例为20-40%。部分患者（15-20%）的肝活检可发现严重的纤维化改变。穿刺肝活检是一种重要的诊断方法，可用于识别需要紧急抗病毒治疗的进展性严重肝损伤患者。ALT活性正常的患者肝纤维化的进展速度明显低于活性增高的患者。

据多位作者称，30%-75%的丙型肝炎患者会出现肝外症状。这些症状在病程中可能逐渐加重，并决定疾病的预后。慢性丙型肝炎病程可伴有免疫介导的肝外表现，例如混合性冷球蛋白血症、扁平苔藓、系膜毛细血管性肾小球肾炎、晚期皮肤卟啉症和类风湿症状。丙型肝炎病毒 (HCV) 在 B 细胞淋巴瘤、特发性血小板减少症、内分泌腺（甲状腺炎）和外分泌腺（病理过程中主要累及唾液腺和泪腺，包括干燥综合征）、眼、皮肤、肌肉、关节、神经系统等的损害已得到证实。

无黄疸的丙型肝炎症状

疾病起病缓慢，可出现乏力、食欲不振、轻微腹痛等症状。数日后，肝脏肿大增厚，突出至肋弓下方2-5厘米，并伴有乏力和消化不良症状；部分患者同时出现脾脏肿大。

丙型肝炎高峰期临床症状发生率（%）

症状	形式
	无黄疸	简单的	中重型
头痛	-	6.0	14.0
弱点	6.9	18	47.0
焦虑	-	-	4.7
食欲下降	13.8	39.0	56.4
呕吐	-	15.0	23.5
腹痛	6.9	12.0	56.4
肝脏肿大（从季肋部开始）： 最大可达 2 cm	72.4	78.0	51.7
2.5至5厘米	27.6	18.0	42.3
肝脏敏感性	17.2	63.0	47.0
肝脏质地：致密弹性	48.3	66.0	61.1
压缩	24.1	24.0	37.6
脾脏肿大（从季肋部开始）：最大 1 厘米	17.2	18.0	32.9
最多 3 厘米	-	3.0	14.0

肝功能检查指标中，高酵血症（氨基转移酶活性升高3-10倍）值得注意，胆红素水平正常。沉渣检查略有改变。

急性丙型肝炎高峰期的生化指标

指标	形式
	无黄疸	简单的	中重型
胆红素： 总胆红素，µmol/l 结合胆红素，µmol/l	13.1±0.4 6.2±0.3	40.3+4.9 27.0±3.2	119.0±12.3 87.4±5.3
丙氨酸转氨酶 (ALT)，升高/降低	290±35	330±28	400±41
ACT，U/L	160±45	250±30	320±53
百里酚试验，U/l	6.3±1.1	7.8±1.6	12.0±2.4

轻度

该病初期症状为乏力、食欲不振，有时伴有腹痛。体温保持正常或不超过38°C。几天后可发现肝脏肿大。

黄疸前期持续3至7天，平均4.3±1.2天。黄疸出现后，患者病情未恶化，中毒症状未加重。黄疸期可确诊为中度肝脾综合征。肝脏压缩，敏感，突出季肋部1-3厘米；脾脏在大多数患者的肋缘边缘可触及，部分患者在肋缘下1-3厘米可触及。

血清胆红素含量平均为40.3±5.0 μmol/l，几乎全部由结合胆红素组成，肝细胞酶活性升高不超过3-10倍。麝香草酚检测值在正常范围内或略有升高。

黄疸期持续5～12天，平均7.8±2天。

中等形式

发病初期，患者以乏力、消化不良等症状为特征（嗜睡、乏力、头晕、食欲不振、反复呕吐、腹痛），部分患者体温可升高至38-39℃。黄疸前期持续5-8天，平均5.7±1.7天。

黄疸出现后，中毒症状持续或加剧，但通常程度适中。黄疸在2-5天内达到顶峰，5-10天，有时更长，维持在同一水平，然后开始消退。黄疸期平均持续16±3.5天。在黄疸期，肝脏边缘可在肋弓下方2-5厘米处触诊，并可确定肝脏被压实并伴有疼痛。脾脏通常在肋弓下方1-3厘米处触诊。部分患者在四肢和躯干上出现孤立的“瘀伤”，这是出血综合征的表现。

生化血液检查显示胆红素水平升高5-10倍，平均119.0+12.3μmol/l，主要为结合胆红素，肝细胞酶活性高，而ALT和AST水平超过正常值5-15倍，麝香草酚测试水平中度升高，凝血酶原指数水平降低至60-65％。

黄疸期平均持续时间为16.0±3.5天。

严重形式

丙型肝炎罕见。发病初期，症状包括严重乏力、疲劳、头晕、头痛、食欲减退、右季肋部疼痛、恶心、反复呕吐。黄疸期，中毒症状明显，并出现出血综合征（四肢和躯干瘀斑、淤点、鼻出血）。肝脏密度高，有疼痛感，位于肋弓下5-10厘米；脾脏突出季肋部3-5厘米。

在血清中，由于结合和非结合部分的存在，胆红素水平增加了 10 倍以上；高发酵血症和凝血酶原指数下降至 50% 或更多是其特征。

黄疸期可持续 3-4 周，并且通常伴有长时间的中毒。

恶性形式

文献中仅有成人和儿童发展为恶性（暴发性）丙型肝炎的个别报道。据报道，暴发性丙型肝炎的临床表现与乙型肝炎病毒感染无异。

亚临床丙型肝炎

其特征是缺乏临床表现，但存在生化和血清学变化。血清中氨基转移酶活性升高，并出现特异性标志物 - HCV RNA和抗HCV。

階段

该疾病有急性、迁延和慢性病程之分。

丙型肝炎急性病程的特点是肝炎的临床和实验室参数出现相对迅速的逆转变化，在疾病发生后 3 个月内肝功能状态恢复并完全恢复。

良性疾病变体可能包括：

• 肝脏结构和功能完全恢复；
• 恢复期有残留肝纤维化（残留纤维化）；
• 胆道病变（运动障碍、胆囊炎、胆管炎等）的恢复。

丙型肝炎的迁延病程通常表现为黄疸消退，急性期似乎结束后，高发酵血症仍持续存在。此类患者的病情较为稳定，肝脏中度肿大，但脾脏通常无法触及。高发酵血症可持续6-9个月，甚至12个月，但最终酶活性会恢复正常并完全康复。

慢性丙型肝炎是指肝脏活动性病变持续超过6个月后形成的疾病。大多数临床医生指出，慢性丙型肝炎的发病率较高，为40%至56%-81%。此外，一种常见的变异型是发病初期即出现的无症状高发酵血症，这种症状会持续数年，有时加重，有时减轻。

根据研究数据，42名儿童（53.4%）在急性期结束后出现转氨酶活性升高，10名儿童血清中仍持续存在丙型肝炎病毒RNA；同时，几乎所有患者均触诊到肝脏肿大，且肝脏致密。各种急性丙型肝炎发展为慢性化进程的比例大致相同。值得注意的是，所有儿童，无论是康复儿童还是慢性儿童，血清中均存在丙型肝炎病毒抗体。

显然，急性丙型肝炎向慢性丙型肝炎的转变可以视为一种自然现象。目前尚无确凿证据证明这一事实，但通过研究HSV感染并结合丙型肝炎病毒RNA的基因型，可以理解其中的规律。

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形式

• 根据疾病急性期出现黄疸的情况：
  • 黄疸。
  • 无黄疸。
• 按课程持续时间。
  • 急性（最长 3 个月）。
  • 延长（超过 3 个月）。
  • 慢性（超过 6 个月）。
• 按严重程度。
  • 光。
  • 中重。
  • 重的。
  • 暴发性的。
• 并发症。
  • 肝昏迷。
• 结果。
  • 恢复。
  • 慢性丙型肝炎。
  • 肝硬化。
  • 肝细胞癌。

根据疾病急性期临床表现的性质，丙型肝炎可分为典型丙型肝炎和非典型丙型肝炎。典型病例包括所有伴有临床可见黄疸的病例，而非典型病例包括无黄疸和亚临床形式。

该病的所有典型变体，根据症状的严重程度（中毒、黄疸、肝脾肿大等）和生化变化（胆红素水平升高、凝血酶原指数降低等），通常分为轻度、中度、重度和恶性（暴发性）形式。

根据持续时间，丙型肝炎可分为急性、迁延性和慢性。

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診斷 丙型肝炎

急性丙型肝炎的临床症状在相当一部分患者中较轻，因此急性丙型肝炎的诊断基于对潜伏期相应时期的流行病学史数据的全面评估、黄疸、胆红素水平升高、ALT 水平升高 10 倍以上、存在新发现的丙型肝炎病毒标志物（抗 HCV、HCV RNA），同时排除其他来源的肝炎。考虑到大多数急性丙型肝炎患者没有急性肝炎的临床症状，并且现有的血清学和生化表现并不总能将急性肝炎与慢性肝炎的加重区分开来，因此在具有特征性临床、流行病学和生化数据的情况下，在初始血清研究中没有 HCV 抗体，该抗体在疾病发作后 4-6 周或更长时间出现，即可确诊急性丙型肝炎。诊断急性丙型肝炎可借助 PCR 检测病毒 RNA，因为在发病 1-2 周内即可检测到病毒 RNA，而抗体则在几周后才会出现。使用灵敏度和特异性更高的第三代检测系统，可以在黄疸出现后 7-10 天检测到血清中的抗 HCV。在急性丙型肝炎和慢性丙型肝炎中均可检测到抗 HCV。同时，在急性和慢性丙型肝炎患者中，抗 HCV IgM 抗体的检测频率相同。因此，抗 HCV IgM 的检测不能作为丙型病毒性肝炎急性期的标志。此外，在急性丙型肝炎康复者或抗病毒治疗消除 HCV RNA 后处于缓解期的患者血液中，抗 HCV 也可以单独循环。现代检测系统可将免疫功能正常的感染者抗HCV的检出率提高到98%-100%，而免疫功能低下患者的抗HCV检出率则显著降低。在进行抗HCV检测时，需要注意假阳性结果的可能性，假阳性率可能高达20%或更高（在癌症患者、自身免疫性疾病和免疫缺陷患者等中）。

慢性丙型肝炎的确诊需要流行病学和临床数据、生化指标的动态测定以及血清中抗-HCV和HCV RNA的存在。然而，诊断慢性丙型肝炎的金标准是肝穿刺活检，适用于符合慢性肝炎诊断标准的患者。肝穿刺活检的目的是确定肝组织坏死和炎症改变的活动程度（IHA测定），明确纤维化的严重程度和患病率——疾病的分期（纤维化指数测定），并评估治疗效果。根据肝组织组织学检查的结果，可以确定患者的治疗策略、抗病毒治疗的适应症以及疾病的预后。

急性丙型肝炎诊断标准

强制性实验室测试：

• 临床血液测试；
• 生化血液检查：胆红素、ALT、AST、麝香草酚试验、凝血酶原指数；
• 免疫学检查：抗-HCV、HB-Ag、抗-HBc IgM、抗-HIV；
• 确定血型、Rh因子；
• 临床尿液分析和胆汁色素（胆红素）。

额外的实验室检查：

• 免疫学研究：HCV RNA（定性分析）、总抗δ抗体、抗HAV IgM、抗HEV IgM、CIC、LE细胞；
• 生化血液检查：胆固醇、脂蛋白、甘油三酯、总蛋白及蛋白组分、葡萄糖、钾、钠、氯化物、CRP、淀粉酶、碱性磷酸酶、GGT、铜蓝蛋白；
• 血液酸碱平衡；
• 凝血图。

器乐研究：

• 腹部器官超声检查；
• 心电图；
• 胸部X光检查。

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慢性丙型肝炎诊断标准

强制性实验室测试：

• 临床血液测试；
• 生化血液检查：胆红素、ALT、AST、麝香草酚检查；
• 免疫学检查：抗-HCV；HBcAg；
• 临床尿液分析和胆汁色素（胆红素）。

额外的实验室检查；

• 生化血液检查：胆固醇、脂蛋白、甘油三酯、总蛋白及蛋白组分、葡萄糖、钾、钠、氯化物、CRP、淀粉酶、碱性磷酸酶、GGT、铜蓝蛋白、铁、甲状腺激素；
• 凝血图；
• 确定血型、Rh因子；
• 免疫学研究：HCV RNA（定性分析）、总抗δ抗体、抗HAV IgM、抗HEV IgM、CIC、LE细胞、抗HBc IgM、抗δIgM、HBeAg、抗HBe、HBV DNA（定性分析）、自身抗体、抗HIV、甲胎蛋白；
• 大便有潜血。

仪器诊断（附加）：

• 腹部器官超声检查：
• 心电图；
• 胸部X光检查：
• 经皮肝活检：
• EGDS。

鑑別診斷

鉴别诊断需与其他病毒性肝炎进行鉴别。诊断时，应考虑急性丙型肝炎的典型特征：病程相对较轻，中毒症状明显较轻，生化指标快速恢复正常。病毒性肝炎标志物的动态变化在鉴别诊断中至关重要。

与其他专家会诊的指征

如果出现黄疸、腹部不适或疼痛、ALT 和 AST 活性升高、没有病毒性肝炎标志物，则可能需要咨询外科医生以排除黄疸的肝下性质。

治療 丙型肝炎

急性病毒性肝炎和疑似病毒性丙型肝炎需要住院治疗。

丙型肝炎的药物治疗

标准干扰素α-2用作治疗急性丙型肝炎的病因药物。通过采用以下治疗方案，可以增加急性丙型肝炎康复的人数（高达80-90％）：

• 干扰素α-2，每日肌肉注射500万IU，共4周，然后每周三次肌肉注射500万IU，共20周；
• 每日肌肉注射干扰素α-2 1000万IU，直至转氨酶水平恢复正常（通常发生在开始用药后3-6周内）。

聚乙二醇干扰素α-2单一疗法治疗24周有效。

慢性丙型肝炎的综合治疗措施包括基础治疗和病因治疗（抗病毒治疗）。基础治疗包括控制饮食（见表5），服用一系列能够恢复胃肠道功能、改善肝细胞功能活性的药物（胰酶、保肝药物、利胆剂等）。此外，还应限制体力活动，为患者提供心理、情感和社会支持，并治疗伴随疾病。慢性丙型肝炎的病因治疗旨在抑制病毒复制，清除体内病毒并终止感染过程。这是减缓病情进展、稳定或逆转肝脏病理改变、预防肝硬化和原发性肝细胞癌发展以及改善生活质量的基础。

目前，慢性丙型肝炎抗病毒治疗的最佳方案是联合使用聚乙二醇干扰素α-2和利巴韦林6-12个月（取决于致病病毒的基因型）。慢性丙型肝炎的标准治疗方案是标准干扰素α-2、标准干扰素α-2和利巴韦林的复方制剂，以及聚乙二醇干扰素α-2和利巴韦林的复方制剂。标准干扰素α-2的剂量为300万国际单位，每周3次，皮下或肌肉注射。聚乙二醇干扰素α-2a的剂量为180微克，聚乙二醇干扰素α-2b的剂量为1.5微克/千克，每周1次，皮下注射，对于1基因型，持续48周，对于其他基因型，持续24周。利巴韦林每日服用两次，剂量为 800-1200 毫克，具体取决于 HCV 基因型和体重。

确定慢性丙型肝炎基因型的病因治疗适应症并选择合适的治疗方案至关重要。在确定治疗对象时，需要根据具体情况采取谨慎的差异化方法。根据2002年共识会议的建议，丙型肝炎抗病毒治疗仅适用于成年慢性丙型肝炎患者，且患者血清中存在丙型肝炎病毒RNA，且存在肝损伤的组织学征象。

对于轻度慢性丙型肝炎患者，如果不存在加重因素（肥胖、过量饮酒、合并感染艾滋病毒），病情进展的可能性较低，则可能无需接受治疗。在这种情况下，可以对病程进行动态监测。

根据METAVIR系统，对于F2期或F3期慢性丙型肝炎患者，无论肝脏坏死性炎症活动程度如何，以及肝硬化患者（为了获得病毒学应答、稳定肝脏进程、预防肝细胞癌）均需进行治疗。在完成主要治疗疗程后，如果未获得病毒学应答但存在生化应答，则可使用干扰素α-2进行维持治疗以减缓病情进展。慢性丙型肝炎治疗反应的预测因素包括宿主因素和病毒因素。因此，40岁以下、病程较短的患者和女性患者对干扰素治疗的反应率更高。对于酗酒、患有糖尿病、肝脏脂肪变性和肥胖症的患者，该病的治疗效果较差。因此，治疗前调整饮食可以改善治疗效果。轻度纤维化患者的治疗反应率高于3-4期纤维化或肝硬化患者。但半数肝硬化患者可获得病毒学应答（基因1型37%，基因2型70%以上），因此这类患者也应接受抗病毒治疗，但应根据需要调整治疗策略。在标准和聚乙二醇干扰素α-2（联合或不联合利巴韦林）治疗过程中，获得病毒学应答的成功率取决于HCV基因型和病毒载量。大多数情况下，基因2型和3型患者对丙型肝炎治疗有反应，而基因1型和4型患者获得病毒学应答的成功率明显较低。病毒载量高（>85万IU/ml）的患者对治疗的反应比病毒载量低的患者差。患者对治疗的依从性对于达到抗病毒治疗的效果至关重要。如果患者接受了完整的治疗过程（即在超过 80% 的预期治疗期内接受了超过 80% 的药物剂量），则达到疗效的概率更高。

丙型肝炎特异性治疗的有效性基于几项标准进行评估：病毒学（血清中 HCV RNA 的消失）、生化（ALT 水平恢复正常）和形态学（组织学活动指数和纤维化阶段的降低）。丙型肝炎抗病毒治疗可能产生多种反应。如果在治疗结束后立即记录到 ALT 和 AST 水平恢复正常以及血清中的 HCV RNA 消失，则称为完全缓解，并且在治疗结束时观察到生化和病毒学反应。如果在治疗结束后 24 周（6 个月）在血清中检测到正常 ALT 水平并且没有 HCV RNA，则观察到稳定的生化和病毒学反应。如果在治疗结束后 ALT 和 AST 水平升高和/或血清中出现 HCV RNA，则记录到疾病复发。没有疗效是指治疗期间 ALT 和 AST 水平未恢复正常和/或血清中 HCV RNA 持续存在。通过评估早期病毒学反应可以预测抗病毒治疗的有效性。早期病毒学反应的存在表明治疗 12 周后血清中 HCV RNA 消失或病毒载量下降超过 2xIg10。如果出现早期病毒学反应，则表示抗病毒治疗有效的可能性很高，如果未出现早期病毒学反应，则表示即使患者的疗程为 48 周，获得成功病毒学反应的机会也很低。目前，在预测抗病毒治疗的有效性时，人们关注的是快速的病毒学反应——开始抗病毒治疗 4 周后 HCV RNA 消失。

丙型肝炎治疗的持续时间取决于HCV基因型。对于基因型1型患者，如果治疗12周后血清中HCV RNA消失，则治疗持续时间为48周。如果基因型1型患者在治疗12周后，其病毒载量较初始水平下降至少2xlgl0，但仍在血液中检测到HCV RNA，则应在治疗第24周重复进行HCV RNA检测。

如果 24 周后 HCV RNA 仍然呈阳性，则应停止丙型肝炎治疗。由于缺乏早期病毒学应答，因此可以相当准确地预测进一步治疗的无效性，因此也应停止治疗。对于基因型 2 和 3，无需确定病毒载量即可进行 24 周的干扰素和利巴韦林联合治疗。对于基因型 4，与基因型 1 一样，建议进行 48 周的丙型肝炎联合治疗。干扰素药物和利巴韦林治疗期间可能会发生不良事件。利巴韦林治疗的强制性条件是双方在整个治疗期间采取避孕措施（还建议在疗程结束后 6 个月内避免怀孕）。干扰素和利巴韦林的副作用有时需要减少剂量（暂时或永久）或停药。丙型肝炎治疗期间，应进行患者监测，包括生化监测（治疗开始时每两周一次，之后每月一次），病毒学监测（基因型1型在治疗开始后12周进行，基因型2型或3型在治疗结束时进行）。在某些情况下，在疗程结束时，需重复进行肝脏穿刺活检以评估组织学情况。每四个月检查一次血常规，包括肌酐、尿酸、促甲状腺激素（TSH）、心钠素（ANF）浓度。

由于病毒传播途径相似，慢性丙型肝炎常合并乙型肝炎病毒（HBV）和/或艾滋病毒（HIV）感染。与丙型肝炎病毒（HCV）单一感染患者相比，合并感染会增加肝硬化、终末期肝细胞衰竭、肝细胞癌以及患者死亡的风险。初步数据显示，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗HIV感染的慢性丙型肝炎患者可获得病毒学和/或组织学应答。在对混合感染的慢性病毒性肝炎患者进行抗病毒治疗时，治疗方案的选择取决于HBV和HCV的复制期。

急性丙型肝炎的病因治疗和对症治疗原则与其他病毒性肝炎相同。在保证身体休息和饮食（表格5）的前提下，进行排毒疗法，包括大量饮水或静脉输注5-10%葡萄糖溶液、多聚离子溶液和抗坏血酸。根据个体适应症，可使用蛋白酶抑制剂、解痉药、止血剂、高压氧疗法、血液吸附疗法、血浆置换疗法、激光疗法。

临床检查

丙型病毒性肝炎患者体检的一个特点是检查时间较长。由于缺乏可靠的康复标准，丙型病毒性肝炎患者需要终身观察，以便及时发现感染复发的迹象并调整观察和治疗策略。

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丙型病毒性肝炎患者需要了解什么？

您曾患有急性丙型肝炎，需要注意的是，黄疸消退、实验室指标良好和健康状况良好并不意味着完全康复，因为肝脏健康完全恢复需要6个月的时间。为防止病情恶化并转变为慢性肝炎，务必严格遵循医生关于后续门诊观察和检查、日常生活、饮食和工作条件的建议。

丙型肝炎的饮食和养生法

轻度、中度急性丙型肝炎可采取半卧床休息方案。重度急性丙型肝炎可采取严格卧床休息方案。慢性丙型肝炎：不宜遵守劳逸结合的作息制度，不宜上夜班、不宜从事与有毒产品相关的行业、不宜出差、不宜举重等。

温和的饮食（在烹饪和排除刺激物方面），第 5 表。

出院后，最早可于3至6个月内重返涉及高体力压力或职业危害的工作岗位。在此之前，可继续以轻松的工作模式工作。

出院后，应注意预防低体温症，避免在阳光下过热，出院后前三个月不建议前往南部度假胜地。还应注意避免服用对肝脏有副作用（毒性）的药物。血液生化指标恢复正常后，6个月内禁止参加体育比赛。急性乙肝患者6个月内无需接种预防性疫苗。体育活动仅限于一组治疗性练习。

出院后6个月内，应特别注意营养均衡，并彻底排除对肝脏有害的物质。严禁饮用酒精饮料（包括啤酒）。白天应每3-4小时规律进食，避免暴饮暴食。

允许：

• 各种形式的牛奶和奶制品；
• 煮熟和炖煮的肉类——牛肉、小牛肉、鸡肉、火鸡肉、兔肉；
• 煮鲜鱼——梭子鱼、鲤鱼、梭鲈和海鱼（鳕鱼、鲈鱼）；
• 蔬菜、素菜、水果、酸菜；
• 谷物和面粉制品；
• 蔬菜、谷物和牛奶汤；

您应该限制以下食物的摄入：

• 肉汤和汤（低脂肪，每周不超过 1-2 次）；
• 黄油（每天不超过50-70克，儿童不超过30-40克）、奶油、
• 酸奶油;
• 鸡蛋（每周不超过 2-3 次蛋白质煎蛋卷）；
• 奶酪（少量，但不辣）；
• 肉制品（牛肉香肠、医用香肠、减肥香肠、食用香肠）；
• 鲑鱼和鲟鱼鱼子酱、鲱鱼：
• 西红柿。

禁止：

• 酒精饮料：
• 各类油炸、熏制、腌制产品；
• 猪肉、羊肉、鹅肉、鸭肉；
• 辛辣香料（辣根、胡椒、芥末、醋）；
• 糖果（蛋糕、糕点）；
• 巧克力、巧克力糖果、可可、咖啡；
• 番茄汁。

医疗监督与控制

丙型病毒性肝炎患者需在出院后1、3、6个月进行检查，之后需根据门诊医生的诊断结果进行检查。若检查结果良好，则需在出院后12个月内从病历中除名。

请记住，只有传染病专家的观察和定期的实验室检查才能确定您已康复或病情已转为慢性。如果您的医生开具了丙型肝炎抗病毒治疗方案，您必须严格遵循用药方案，并定期进行血细胞计数的实验室监测，因为这将最大限度地降低药物副作用的可能性，并确保控制感染。

您必须严格按照医生规定的日期空腹进行实验室检查。

您第一次去 KIZ 综合诊所的就诊时间由您的主治医生安排。

对于所有曾经感染过丙型病毒性肝炎的人来说，必须在诊所或肝病中心进行既定的控制期的随访医疗检查。如有必要，除了这些时间段外，您还可以联系医院的随访办公室、肝病中心或诊所的 KIZ。

注意你的健康！

严格遵守养生法和饮食！

定期去看医生进行检查！

預防

由于丙型肝炎的流行病学流行以及缺乏针对这种致命感染的疫苗，预防丙型肝炎尤为重要。

非特异性方法是指广泛使用一次性医疗器械进行血液操作。此外，只有在死亡风险超过丙型肝炎感染风险的严格适应症下，才会开输血和血液透析处方。所有医务人员都定期配备一次性手套、专用处理设备和可重复使用的器械。

丙型肝炎的具体预防措施包括严格控制献血并识别可能的病毒携带者。在许多发达国家，这些措施已写入卫生当局的官方文件。所有血液制品均经过加热或化学中和处理，以防止丙型肝炎病毒传播。对丙型肝炎携带者接种甲型和乙型肝炎疫苗也被认为是有效的。

预防丙型肝炎需要对高危人群进行全面检查，以发现可能携带病毒的情况：

• 已登记注射毒品的人员。
• HIV感染者。
• 被诊断患有血友病的患者。
• 接受血液透析的患者。
• 接受器官移植的患者——1992 年之前。
• 1992 年之前接受过输血的患者。
• 母亲感染 HCV 的婴儿。
• 接触血液的医务人员。

还建议对有性传播疾病 (STD) 病史的个人进行丙型肝炎病毒检测。

丙型肝炎疫苗接种

遗憾的是，目前尚无预防丙型肝炎病毒（HCV）感染的疫苗。接种丙型肝炎疫苗是数百名科学家、医生、微生物学家和传染病专家的共同目标，他们正努力研制一种高效的抗病毒药物，即一种旨在阻断特定亚型（即损害肝细胞的核苷酸连接）突变的血清。疫苗研发人员的目标是识别并检测出一种针对所有丙型肝炎亚型的特异性蛋白质。一旦实现这一点，免疫系统就能产生中和或保护性抗体。接种丙型肝炎疫苗将有助于减缓丙型肝炎病毒（HCV）感染率的上升，理想情况下，能够阻止该疾病的流行。据世界卫生组织称，欧洲国家（法国、丹麦）的实验室正在对实验性疫苗样品进行动物测试，但尚未得到临床验证。

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預測

世界卫生组织系统收集和分析的统计数据并不乐观。丙型肝炎的预后数据如下：

• 疾病的活动性、急性过程——20％的病例发展为肝硬化，其中超过5％的病例最终发展为癌症。
• 感染丙型肝炎病毒的所有人中，60% 至 80% 的人患有慢性丙型肝炎。
• 70-75％的患者肝脏结构和功能均出现病理变化，但未发生恶性肿瘤（发展为癌症）。
• 20% 的慢性 HCV 患者会发展为肝硬化。
• 30-35%伴有肝硬化的丙型肝炎患者死于肝癌。
• 5%的慢性丙型肝炎患者死于癌症。

随着抗病毒治疗的引入，急性丙型肝炎的预后已显著改善，及时治疗可使80%至90%的患者康复。如果感染急性期无法诊断且患者未接受抗病毒治疗，则预后较差——80%的患者会发展为慢性丙型肝炎，15%至20%的病情进展型患者可能在20至30年内发展为肝硬化。在肝硬化的背景下，原发性肝细胞癌的发病率为每年1%至4%。

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