前列腺腺瘤治疗

近年来，前列腺腺瘤的治疗发展迅速。五年前，前列腺腺瘤（前列腺）的手术治疗几乎没有其他选择，而如今，治疗该疾病的方法多种多样。

前列腺腺瘤的治疗是一个令人印象深刻的清单，可以用以下分类来表示。

• 前列腺腺瘤（前列腺）的药物治疗。
• 前列腺腺瘤（前列腺）的手术治疗。
  • 开放式腺瘤切除术。
  • 前列腺电切术。
    • 经尿道前列腺电切术。
    • 经尿道前列腺电汽化术
    • 经尿道内镜前列腺激光手术方法（汽化、消融、凝固、切开）。
  • 治疗前列腺腺瘤（前列腺）的微创（替代）方法。
    • 前列腺腺瘤（前列腺）的内镜热方法。
      • 间质激光凝固术。
      • 经尿道针消融术。
    • 前列腺腺瘤（前列腺）的非内窥镜热方法。
      • 经直肠微波热疗。
      • 经尿道微波（射频）热疗。
      • 经尿道射频热破坏。
      • 经直肠聚焦超声热消融。
      • 体外热疗。
    • 球囊扩张。
    • 前列腺支架。

治疗一种疾病的方法种类繁多，这表明没有一种方法是理想的，需要在前列腺腺瘤治疗体系中明确其定位。同时，在特定临床病例中，前列腺腺瘤的治疗方法取决于疗效和安全性之间的平衡，这两者共同确保了患者所需的生活质量。

临床经验使我们能够确定选择前列腺腺瘤患者进行特定方法治疗的个体和群体标准：

• 症状的性质（刺激性/阻塞性）和严重程度（IPSS/QOL）；
• 存在前列腺腺瘤并发症；
• 根据 UFM 数据确定尿动力学紊乱的性质和程度、残余尿量和复杂的 UDI（膀胱压力测定，“压力-流量”）；
• 前列腺的大小、回声结构和空间几何形状；
• 存在伴随的（包括复发性的）生殖泌尿道感染，主要是慢性前列腺炎；
• 上尿路和膀胱疾病的状况和程度；
• 患者的一般躯体状况、伴随疾病的存在和严重程度

为特定患者选择治疗方法时，需要评估一系列参数。首先，需要明确前列腺腺瘤的临床表现以哪些疾病表现为主：刺激性症状还是梗阻性症状；梗阻以动力性还是机械性因素为主；以及尿动力学紊乱的程度。这些问题的答案将使我们能够高度可靠地预测疾病的发展，并为特定患者选择合适的治疗方法。

选择治疗方法的下一步是确定治疗效果，并确保患者所需的足够安全水平。对于老年患者，如果能够以较少的治疗手段获得令人满意的排尿参数，同时维持可接受的生活质量，则无需总是追求最大尿流率。在疾病早期，药物治疗和微创治疗可以达到必要的疗效，并将并发症风险降至最低。对于前列腺腺瘤中度表现的患者以及躯体负担过重、不适合手术治疗的患者，可以采用替代疗法。

前列腺腺瘤的药物治疗

药物在前列腺腺瘤治疗结构中占据重要地位。其使用原则基于该疾病发病机制的现代概念。前列腺腺瘤药物治疗的主要方向可分为以下几类。

• α肾上腺素能阻滞剂。
  • 非选择性。
  • 有选择性。
• 5-α还原酶抑制剂。
  • 合成的。
  • 植物来源。
• 植物治疗剂。
• 联合药物治疗。

α-肾上腺素受体阻滞剂

近年来，α-肾上腺素能受体阻滞剂备受关注，其应用被认为是前列腺腺瘤药物治疗的一个有前景的方向。在前列腺腺瘤中使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的依据是有关交感神经调节障碍在该疾病发病机制中的作用的积累数据。研究表明，α-肾上腺素能受体主要位于膀胱颈、尿道前列腺部、前列腺囊和基质。前列腺腺瘤的生长和进展会导致α-肾上腺素能受体的刺激，从而导致膀胱底部、尿道后部和前列腺的平滑肌结构张力增加。大多数研究人员认为，这种机制是前列腺腺瘤梗阻动态成分形成的原因。

α-肾上腺素能受体阻滞剂的作用取决于其对不同受体亚型的选择性作用。前列腺肾上腺素能受体的研究已证实α-肾上腺素能受体在前列腺腺瘤的发病机制中起着主导作用。

利用药理学和分子生物学方法进一步鉴定了位于不同组织的α肾上腺素受体，揭示了三种受体亚型。根据国际药理学联合会采用的新命名法，这些受体在药理学研究中被指定为α-A、α-B和α-D。一系列研究已证实，α-A亚型（先前被克隆为α-C）在人类前列腺中数量最多，占其所有α肾上腺素受体的70%。该亚型主要负责前列腺平滑肌成分的收缩，并对前列腺腺瘤中动态阻塞的形成影响最大。

使用α受体阻滞剂会降低膀胱颈和前列腺平滑肌的张力，从而导致尿道阻力降低，并最终导致膀胱下梗阻。虽然目前尚不清楚哪种受体亚型参与了血压调节以及使用α受体阻滞剂时不良反应的发生，但推测是α-B亚型参与了人体主要动脉壁平滑肌的收缩。

自1976年首次发表关于α受体阻滞剂治疗前列腺腺瘤疗效的资料以来，全球已开展了20多项针对具有类似疗效的各种药物的研究。关于α受体阻滞剂治疗前列腺腺瘤疗效的研究始于非选择性药物，例如酚妥拉明。已证实，在I期前列腺腺瘤患者中长期使用这些药物可在70%的病例中取得疗效。然而，由于非选择性α受体阻滞剂经常出现心血管系统不良反应（30%的患者观察到），目前其应用受到限制。

目前，选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂（例如哌唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪）以及超选择性α1-肾上腺素能受体阻滞剂坦索罗辛已成功应用于临床。值得注意的是，除坦索罗辛外，所有这些药物的临床疗效均相当，副作用数量也基本相同。

对照研究表明，使用α受体阻滞剂可使症状减轻约50-60%。在某些情况下，甚至可达到60-75%。选择性α受体阻滞剂可同时作用于该疾病的阻塞性症状和刺激性症状。多沙唑嗪和阿夫唑嗪的研究表明，阻塞性症状分别减轻43%和40%，刺激性症状则分别减轻35%和29%。α受体阻滞剂对于患有严重日间和夜间尿频、尿急以及轻度或中度动态性阻塞症状的患者尤其有效。

在接受α-肾上腺素受体阻滞剂治疗的背景下，尿动力学参数有所改善：最大尿流率 (Qmax) 平均增加 1.5-3.5 ml/s 或 30-47%，最大逼尿肌压力和开放压力降低，残余尿量减少约 50%。这些尿动力学参数的动态变化表明，在使用α-肾上腺素受体阻滞剂治疗期间，膀胱下梗阻有所减少。在使用这些药物治疗期间，前列腺体积未观察到明显的变化。

一系列关于哌唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛的研究已证实长期（超过6个月）使用α受体阻滞剂的安全性和有效性。目前，有观察结果显示，使用α受体阻滞剂长达5年。在这种情况下，通常在使用后的2-4周内即可观察到明显的症状改善和客观指标的动态变化，并持续到后续治疗期间。如果3-4个月后仍未取得积极疗效，则继续使用这些药物是徒劳的，有必要决定选择其他类型的腺瘤治疗方法。

重要的是，α受体阻滞剂不会影响代谢和激素浓度，也不会改变PSA水平。上述药物（多沙唑嗪）可以对血脂水平产生积极影响，降低脂蛋白、胆固醇和甘油三酯的水平。此外，α受体阻滞剂还能改善人体对葡萄糖的耐受性，提高其对胰岛素的敏感性。

据统计，10-16%的患者在使用α受体阻滞剂后会出现不良反应，表现为不适、乏力、头晕、头痛、直立性低血压（2-5%）、心动过速或心动过速。部分患者（4%）出现逆行射精。同时，5-8%的患者因出现不良反应而拒绝继续使用α受体阻滞剂治疗。例如，使用特拉唑嗪的患者中，9.1-11.7%出现头晕，使用多沙唑嗪的患者中，19-24%出现头晕，使用阿夫唑嗪的患者中，6.5%出现头晕。使用特拉唑嗪的患者中，12-14%出现头痛，使用阿夫唑嗪的患者中，1.6%出现头痛。接受特拉唑嗪治疗的患者中，1.3-3.9％出现血压下降，接受多沙唑嗪和阿夫唑嗪治疗的患者中，分别有8％和0.8％出现血压下降。接受特拉唑嗪和阿夫唑嗪治疗的患者中，分别有0.9％和2.4％出现心悸和心动过速。需要注意的是，不良反应的发生率取决于药物剂量和疗程。随着疗程的延长，报告不良反应的患者数量会减少，因此，为了减少不良反应，接受哌唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪治疗时，应从最小起始剂量开始，然后再过渡到治疗剂量。对于哌唑嗪，剂量为4-5毫克/天（分2次服用），对于阿夫唑嗪，剂量为5-7.5毫克/天（分2次服用），对于多沙唑嗪，剂量为2-8毫克/天（单次服用），对于特拉唑嗪，剂量为5-10毫克/天（单次服用）。

坦索罗辛的临床数据表明，该药物疗效显著，与其他α受体阻滞剂相当，且副作用极少。使用坦索罗辛治疗的患者中，2.9% 的患者出现副作用。同时，未观察到该药物对血压动态的影响，其他不良反应的发生率与安慰剂组患者无显著差异。鉴于其疗效显著且临床起效迅速，α受体阻滞剂目前被视为一线治疗药物。

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前列腺腺瘤（前列腺）的治疗：5-α还原酶抑制剂

治疗前列腺腺瘤最常用的方法包括5-α-还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）。目前，最丰富的实验和临床经验与非那雄胺的使用有关。非那雄胺属于4-氮杂甾体，是5-α-还原酶（主要为II型）的强效竞争性抑制剂，可在前列腺水平阻断睾酮转化为双氢睾酮。该药物不与雄激素受体结合，因此没有激素类药物特有的副作用。

人体毒理学研究表明非那雄胺具有良好的耐受性。该药物于1986年首次在健康男性志愿者中使用。目前已有5年或更长时间的使用经验，且未发现任何显著的不良反应。

研究结果确定了非那雄胺的最佳剂量：5毫克/天。接受5毫克/天剂量非那雄胺治疗的患者，6个月后双氢睾酮水平下降了70-80%。同时，前列腺体积在3个月后减小了18%，6个月后减小了27%。6个月后Qmax增加了3.7毫升/秒。此外，服用非那雄胺3个月后，PSA水平下降了约50%。随后，PSA浓度保持在较低水平，与前列腺细胞的活性相关。非那雄胺治疗期间PSA水平下降会使前列腺癌的及时诊断变得复杂。在评估长期服用非那雄胺患者的PSA水平研究结果时，应考虑到该组的PSA水平是相应年龄标准的1/2。

研究表明，使用非那雄胺可使发生急性尿潴留的风险降低57%，并可使前列腺腺瘤手术治疗的可能性降低34%。使用非那雄胺可将患前列腺癌的风险降低25%。

前列腺腺瘤（前列腺）的联合治疗

1992年，首批报告提出了将α受体阻滞剂与5-α还原酶抑制剂联合用于前列腺腺瘤患者的可行性，以确保快速改善排尿功能并随后缩小前列腺体积。然而，尽管这种治疗方法在发病机制上是合理的，但迄今为止的研究并未提供足够的证据来证实α受体阻滞剂（特拉唑嗪）和非那雄胺联合治疗相对于α受体阻滞剂单药治疗的临床优势。

5-α还原酶抑制剂和α受体阻滞剂的独特且互补的作用机制为联合治疗提供了强有力的合理原理。

大规模 MTOPS 试验（研究非那雄胺和多沙唑嗪的组合）和 COMBAT 试验（评估度他雄胺和坦索罗辛的组合）的数据表明，联合治疗在改善症状、尿流率、患者生活质量和减缓疾病进展方面比单一药物治疗具有显著优势。

现代 5-a-还原酶抑制剂度他雄胺 (Avodart) 可抑制 5-a-还原酶同工酶 I 型和 II 型的活性，这两种酶负责将睾酮转化为双氢睾酮，而双氢睾酮是导致良性前列腺增生的主要雄激素。

每天服用 0.5 毫克度他雄胺 1 周和 2 周后，血清双氢睾酮浓度中值分别下降 85% 和 90%。

为期4年的大规模多中心随机临床试验数据证明了avodart的有效性和安全性。

对于前列腺体积大于30毫升的患者，度他雄胺能够持续缓解症状，并减缓病情进展。治疗的第一个月内，Qmax和前列腺体积就已经发生变化，这可能是由于同时抑制两种类型的5-α还原酶所致；而本组中的首个药物非那雄胺则仅抑制II型5-α还原酶。

长期使用阿伏达特治疗前列腺腺瘤可使 AUA-SI 总评分（-6.5 分）和 Qmax（2.7 ml/s）持续改善。

与安慰剂相比，Avodart 可显著减少良性前列腺增生男性的前列腺总体积和前列腺移行区体积（减少 27%）。

研究还表明，与安慰剂相比，使用 Avodart 后急性尿潴留的风险降低了 57%，手术需求降低了 48%。

国际 COMBAT 研究现已完成为期 2 年的研究，首次表明在治疗的前 12 个月内，联合治疗与单一药物治疗相比，在症状改善方面具有显著优势。

接受度他雄胺治疗的患者在前列腺腺瘤治疗的早期发生药物相关不良事件的几率较高，并且随着时间的推移而减少。

可能出现阳痿、性欲减退、射精障碍、男性乳房发育症（包括乳腺触痛和肿大）。非常罕见：过敏反应。

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