肾痈

肾痈是肾皮质内形成有限浸润的化脓性坏死性病变。

近年来肾痈的发病率明显增高。

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原因 肾痈

肾痈是化脓性肾盂肾炎的一种形式，或是由于体内存在化脓性病灶，感染经血行侵入肾皮质而发生的。肾痈常先于上呼吸道疾病、脓疱性皮损、疖病、痈、疖肿、乳腺炎、扁桃体周围脓肿等出现。当肾脏受到影响时，患者常常会忘记原发性化脓性病灶。健康的肾脏通常会参与这一过程。痈的发生可能由于输尿管结石阻塞导致排尿不畅、膀胱癌和尿道癌、前列腺腺瘤、妊娠、尿道狭窄、卵巢癌和子宫癌。

肾痈的形成机制有多种：

• 脓毒性栓子进入肾动脉，引起脓毒性肾梗死、痈；
• 肾动脉的某个分支可能没有被栓子完全阻塞，但其中发生了进一步的扩散性感染；
• 感染局限于一个地方，然后扩散到肾脏组织，导致坏死和化脓。

因此，大的微生物栓子阻塞大的肾血管并不是形成痈的必要条件。炎症过程发生在受影响区域周围，形成肉芽保护脊。浸润延伸至肾盏或肾盂区域。肾周组织出现反应性水肿，继而发生化脓性炎症，常伴有肾旁脓肿的形成。炎症可能很长时间都不会消退，结果，由于大面积梗塞和周围浸润而死亡的肾组织被脓液浸透。与皮肤痈的情况相同。这就是 Israel (1881) 将所描述的病变称为肾痈的依据。肾痈有不同的大小——从扁豆粒到鸡蛋。

肾痈最常见的病原体是革兰氏阴性菌（大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌）和混合菌群。二级肾小管的感染内容物突破肾脏结缔组织后，间质组织开始发炎。该过程具有明显的局灶性。在肾脏结缔组织中可见白细胞浸润，并在集合管周围形成白细胞“套”。在肾小球小管管腔和肾小球囊内可检测到大量微生物，这表明病灶仍在持续侵袭。及时治疗可以缓解炎症。如果不治疗炎症，炎症灶周围的器官内动脉管壁会发生炎症浸润，形成弹力骨化，导致小动脉血栓形成，最终导致血流完全停止。结果，受感染动脉供血的肾脏区域会出现急性缺血，甚至发生梗塞。

在急性肾盂肾炎的正常病程中，缺血（坏死）区域缩小，肾实质内出现一个回缩性瘢痕。

然而，也可能出现另一种情况，直接导致肾痈。在此阶段，肾脏缺血（坏死）区域会发生重复感染。进入坏死或严重缺血组织的细菌获得了有利的繁殖条件。

化脓坏死过程的开始导致形成一个锥形（重复肾脏缺血区的结构），与周围肾组织区域分隔开来，形成疖子的化脓坏死腐烂区域。

痈的病因中，坏死性炎症的致病菌占有重要地位。变形杆菌和铜绿假单胞菌侵入急性缺血组织，最终导致化脓性坏死性腐烂。

根据文献资料，肾痈在右侧的发生率是右侧的两倍（主要在肾上段）。95% 的患者炎症仅发生在一侧肾脏，但也可发生在双侧。有时，一个肾脏可出现多个痈。

84％的患者出现肾痈，都是在各种伴随疾病的背景下发生的，这些疾病削弱了身体的防御能力（糖尿病、冠心病、心肌硬化、广泛性动脉粥样硬化、慢性胆囊胰腺炎、女性内生殖器官的慢性炎症等）。

38％的患者同时出现肾痈和肾盂肾炎。

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症狀 肾痈

该病潜伏期长，进展迅速，并伴有肾痈的典型症状。肾痈最常见的症状是畏寒、高热、恶心、呕吐、疲劳和食欲不振。早期会出现明显的局部症状：腰部钝痛、压痛、Pasternatsky征阳性，肾脏常肿大。肾痈的症状取决于炎症的严重程度、部位、疾病的分期、泌尿道并发症、肾功能以及是否存在其他并发症。如果痈位于肾脏上段，感染可能会通过淋巴管扩散至胸膜。

腹膜壁层后叶刺激伴随的体征可模拟急腹症的临床表现。如果痈位于肾脏上段，炎性浸润可扩散至肾上腺，引起肾上腺功能减退综合征。腰部疼痛、紧张和肿胀是该疾病的晚期体征。所有患者的白细胞计数均升高（10-20x109/l）。原发性痈患者在疾病早期尿液呈无菌状态。后期出现中度脓尿。肾痈的典型症状很少见。消退型和非典型型肾痈没有高热和疼痛；没有血象改变或没有非急性炎症过程特征性的改变；没有尿液成分改变或患有非典型疾病；普遍存在全身疾病和先前疾病或病症的症状。在许多患者中，肾痈出现在不同的面具下：心血管、腹部、胃肠道、肺部、神经心理、肾病和肝病、血栓栓塞性疾病。

如果发生根据心血管疾病类型进展的肾痈，则会出现心血管系统损害的症状。因此，在普遍出现心动过速和动脉低血压的情况下，可能会出现动脉血压升高和心动过缓。出现急性心肌营养不良和右心室衰竭的症状。

局部心肌供血、心内传导和循环型外周水肿均可能出现异常。这种情况主要见于老年人和老年患者。他们通常被送入治疗科或心脏病科，诊断为“急性心力衰竭”、“心肌梗死”等。最终诊断通常需要尸检才能确定。

具有“腹部”临床表现的患者主要症状为急性弥漫性或局限性腹痛。常见呕吐，并伴有腹膜症状。此类患者通常首先被送往普外科。

肾痈患者出现胃肠道症状时，多以上腹部疼痛为首发症状。排便频繁疼痛，并伴有恶心和呕吐。粪便带血和黏液。此类患者通常被诊断为“急性痢疾”，并被送往传染病科住院治疗。

由于诊断延迟和治疗不当，血源性中毒性感染性肺损伤常导致肺炎、肺功能不全和肺水肿。有时肺部症状具有独立意义，导致诊断和治疗策略错误。

可能出现神经心理症状。此类患者主要表现为运动兴奋、谵妄、强直和阵挛性癫痫发作以及脑干疾病症状。只有对神经系统症状进行专业分析，才能确定其继发性（中毒）病因。

有时，局部症状较弱，尿液成分未发生改变，但会出现严重肝损伤的症状，例如急性黄疸、肝脏肿大。严重的中毒性脓毒性肝损伤常见于老年、体质虚弱、双侧多发性肾痈的患者。这些患者有时会出现急性肾衰竭或肝肾衰竭的症状。

有时会发生肺动脉或脑部感染性血栓栓塞。这些患者通常会死亡。肾痈仅在尸检时发现。

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診斷 肾痈

肾痈诊断困难，缺乏特异性临床症状。大多数病例仅根据急性脓毒症发作、局部疼痛以及X光和超声检查结果进行初步诊断。

患者通常最初诊断为支气管肺炎、肾肿瘤、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、泌尿系统结石、肾盂积脓、急性肾盂肾炎。单发性原发性肾痈的尿液通常正常或出现泌尿系统急性炎症过程的常见改变（蛋白尿、白细胞尿、菌尿、镜下血尿）。血液中可观察到非特异性炎症过程的特征性改变——白细胞增多、血沉加快、低色素性贫血、低蛋白血症。脓肿与肾盂肾盏相通，可导致大量白细胞尿，因此诊断较为容易。

当脓肿位于肾皮质且上尿路通畅度未受损时，治疗难度最大。

最客观的诊断方法被认为是肾脏放射性核素扫描、超声波检查和CT。

在普通X光片上，可发现一侧肾节增大、患侧腰肌轮廓消失以及泌尿系结石阴影。间接体征包括膈肌呼吸运动幅度减小，有时可出现膈窦积液。

排泄性尿路造影显示6%的患者相应肾脏功能减退。可见肾盂变形和狭窄，部分患者可见肾盏移位和轮廓消失。有时，X光片上可发现肾脏肿瘤的特征性体征。在CT扫描中，肾痈呈现为与周围组织密度相等或透明度增加的区域。在增强螺旋CT扫描中，可确定结构不均匀的区域，其中没有造影剂的积聚，周围环绕着密度增加的边缘。进行超声检查时，可区分肾痈的以下体征：

• 痈形成区域的皮质层厚度增加；
• 痈肿部位肾脏轮廓不平整、隆起；
• 肾盂、皮质和髓质壁增厚；
• 肾脏运动减少。

多普勒检查显示病变内的血管模式明显减少或形成的痈周围出现无血管区。

肾痈必须与感染性疾病相鉴别。肾实质肿瘤、化脓性单发性肾囊肿、急性胆囊炎、膈下脓肿、胰腺炎、肾结核。在诊断不明的情况下，肾脏CT扫描有助于鉴别诊断。

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治療 肾痈

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肾痈的外科治疗

需要紧急手术。手术首先进行腰椎切开术，释放肾脏并进行检查。手术干预取决于病变的性质、患者的一般状况以及对侧肾脏的功能。大多数患者会进行痈肿切开引流。用十字形切口切开痈肿区域，直至伤口深处出现新鲜血液。如果肾脏大面积破坏或有多处病变，则需进行肾切除术。

仅在疾病的初期，在泌尿科医生的积极观察下，才可以推荐将肾痈的强化抗菌治疗作为独立的方法。

已开发出一种将抗菌疗法与冷沉淀联合使用的方法。冷沉淀的引入可促进血液中纤连蛋白浓度的升高，从而恢复缺血区的血流，使抗菌药物渗透到炎症灶，并逐渐逆转肾脏的炎症过程。

该方法治疗痈肿患者，84.1%的患者获得了积极的临床效果。超声检查结果显示，痈肿部位血流恢复，肾缺血症状消失。

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預防

如果及时、充分地治疗急性肾盂肾炎及各种部位的化脓性炎症，肾痈是可以预防的。对于单发痈且尿动力学检查未受损的患者，及时手术干预可使预后良好。术后患者需进行临床观察。

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