心肌梗死中的急性动脉瘤

心脏动脉瘤是指心脏薄弱部位的局部膨出。它最常发生在心肌梗死的急性动脉瘤中，较少由创伤、感染和先天性畸形引起。大多数患者是心肌梗死（主要为全层心肌梗死）的并发症。如果在心肌梗死后14天内出现病变，则可诊断为急性动脉瘤。[ 1 ]

流行病學

心肌梗塞多发生在清晨。发作前通常伴有严重的精神冲击或身体负荷过重、疲劳或血压升高。急性动脉瘤属于心脏病发作的早期后果，可在发作后数小时内出现。此类并发症的发生率为15-20%（根据不同的数据，为9%至34%），最常见的症状是左心室变薄和扩张。病理改变由广泛的心肌损伤引起，与梗塞后最初几天的身体基础状态密切相关。

总体而言，全球心血管疾病的统计数据不容乐观：每年约有1700万人死于心脏病。50-60岁之前，男性发病率最高（男性发病率是女性的5-7倍），60岁以后，男性和女性的发病率大致相同。40岁之前，更易出现广泛的全层梗死。

心肌梗死急性动脉瘤的死亡率很高，有时可达80-85%。在保守治疗的五年随访中，存活率约为15-20%。[ 2 ]

原因 心肌梗塞中的动脉瘤

急性动脉瘤形成的主要原因是心肌梗死本身。诱发因素包括发病第一天起违反推荐治疗方案、伴有高血压等。有时，病理组织变化也可能由先前出现的原因引起：

• 长时间高强度体力消耗；
• 血压读数持续、系统性升高；
• 感染，尤其是梅毒、慢性扁桃体炎、微生物性心内膜炎；
• 外部影响、创伤，包括胸部挫伤、心脏损伤、高处坠落和机动车事故。

心脏病发作最常见的原因是动脉粥样硬化，以及血栓或动脉粥样硬化斑块阻塞冠状血管。较少见的“元凶”是栓塞或血管痉挛。[ 3 ]

風險因素

导致急性动脉瘤和心肌梗塞的诱发因素包括：

• 系统性高血压；
• 血液中胆固醇升高；
• 吸烟、吸毒、酗酒；
• 乏力；
• 糖尿病、高血糖；
• 体重超重、腹型肥胖；
• 遗传倾向；
• 压力和严重的情绪困扰；
• 女性更年期；
• 年龄60岁以后；
• 传染病（梅毒、葡萄球菌和链球菌感染）；
• 患有心绞痛；
• 营养错误。

發病

急性梗死后动脉瘤形成于心肌梗死急性期，其诱发因素主要有：

• 缺乏休息行为；
• 急性期血压升高；
• 使用皮质类固醇药物。

从发病机制上讲，动脉瘤有以下几种形式：

• 弥漫性——表现为组织瘢痕区域逐渐发展为正常心肌区域。
• 肠系膜 - 颈部变宽，形成肠系膜腔。
• 夹层——由于心内膜损伤而形成，同时伴有心外膜下心肌厚度内滑囊的形成。

绝大多数病例的急性动脉瘤形成于左心室前壁、前外侧壁或左心室心尖部。40%的病例可见形成的腔内血栓形成。滑囊壁可出现血栓性心内膜炎类型的炎症改变。如果病变持续存在，则可发现钙质沉着区。[ 4 ]

症狀 心肌梗塞中的动脉瘤

心肌梗死急性动脉瘤具有以下症状：

• 虚弱感加剧；
• 呼吸系统疾病，如心源性哮喘或肺水肿；
• 长时间发烧状态；
• 出汗增多；
• 心律不齐（心率缩短、心率加快、期外收缩、阻塞、心房和心室颤动）。

由于急性动脉瘤通常“隐藏”在其他冠状动脉病变的背后，并伴有心脏疾病的一般症状，因此其初期症状通常难以发现。[ 5 ] 可能出现以下情况：

• 心痛；
• 胸骨后不适；
• 呼吸困难，心悸；
• 头晕、昏厥；
• 外周水肿；
• 感觉呼吸困难。

心脏病专家诊断为心肌梗塞急性动脉瘤。

階段

心肌梗死中的动脉瘤可以以不同的方式进行，这取决于病理过程的阶段：

• 急性期定义为梗塞发生后 14 天内；
• 亚急性期为心肌梗死后15至42天，通常伴有疤痕组织的形成；
• 慢性期在诊断上有一定困难，以急性心力衰竭的体征为特征。

形式

心肌梗死中的急性动脉瘤形态可能有所不同：

• 网状（圆形，心肌基部宽阔）。
• 蘑菇形（颈部较窄，凸起较大）。
• 夹层（特征是心肌某一区域出现多个凸起）。
• 弥漫性（其中可见细长的凸起和杯状凹陷）。

从结构上讲，它们区分为：

• 真正的急性动脉瘤，是心肌壁上疤痕或坏死组织的扩张；
• 假动脉瘤——因心肌损伤而形成的缺陷；
• 功能性动脉瘤是正常心肌的变异部分。

並發症和後果

由于心肌梗死本身是一个病理过程，会直接损害重要器官，因此急性动脉瘤已成为一种并发症。其他可能的并发症包括：

• 中风、复发性心脏病；
• 心脏衰竭;
• 心律失常；
• 血压升高；
• 心室颤动；
• 动脉瘤破裂。

心室颤动和动脉瘤在短时间内破裂可能导致患者死亡，因为他们需要紧急使用呼吸机和电击。

如果出现其他并发症，则需进行药物治疗，以帮助恢复心律和血压。务必严格卧床休息，避免精神压力，直至病情持续改善。

心肌梗死中的急性动脉瘤是最严重的疾病，可在短时间内导致患者死亡。同时发生其他并发症会显著降低生存预后。[ 6 ]

診斷 心肌梗塞中的动脉瘤

心肌梗死急性动脉瘤的诊断由心脏科医生进行。诊断需在对患者进行体格检查并获取所有实验室和仪器检查信息后进行。及时有效的诊断措施可以避免最危险的并发症，甚至可能预防致命后果。

诊断急性动脉瘤的主要方法是根据临床和功能体征进行诊断。医生收集病史后，会进行常规临床血液和尿液检查，以识别可能影响急性动脉瘤发展和病程的并发症。

接下来，患者需要进行传统的仪器诊断：

• 心电图——有助于检测心肌梗塞的模式；
• 磁共振成像——提供有关急性动脉瘤的位置和大小的信息；
• 超声波——有助于直观地检查病理改变的区域，找出其结构；
• EchoCG——可以让您确定问题区域的结构特征，识别血栓；
• 心室造影——提供有关凸起的位置和大小以及是否存在收缩的信息。

心电图图像不具有特异性：确定了急性透壁性心肌梗死的持续体征，可能出现心律失常（更常见的是室性期外收缩）和传导障碍（左束支传导阻滞）。

可以通过负荷超声心动图 (ECG) 和 PET 确定病理性凸起区域的心肌活力程度。

复杂而全面的诊断方法有助于查明受影响组织变形的所有细节，并随后制定明确有效的治疗方案。患者不应拒绝诊断，因为这种病症不容拖延：变薄的壁破裂及其随后的致命后果风险极高。[ 7 ]

鑑別診斷

心肌梗死中的急性动脉瘤应与以下病症相鉴别：

• 体腔心包囊肿- 通常无症状，仅在预防性荧光透视检查期间发现；可能伴有多态性非特异性表现。
• 二尖瓣心脏缺陷——伴有左心房和小循环血液循环超负荷，表现为呼吸困难。
• 纵隔肿瘤——不仅可能伪装成动脉瘤，也可能伪装成支气管炎或肺炎，早期通常无症状。可通过胸部透视、CT或MRI、正电子发射断层扫描（PET）检查发现。恶性肿瘤易于快速增大、扩散转移，并常伴有邻近器官和组织的压迫。

治療 心肌梗塞中的动脉瘤

保守治疗无法彻底根治急性动脉瘤，因此一旦确诊，就必然会考虑手术治疗。手术主要包括切除并缝合损伤的心壁。部分患者会接受聚合物植入物进行组织加固。

在患者准备手术的阶段，应给予促进凝血功能正常的药物、强心苷、稳定血压的药物，并进行氧疗和氧合疗法。严格卧床休息。[ 8 ]

手术治疗的相对禁忌症可能包括：

• 无法对患者实施必要的麻醉；
• 动脉瘤外缺乏正常的存活心肌；
• 心脏指数低。

手术治疗

手术干预的绝对指征是超过左心室容积22%的大型急性动脉瘤，以及I-IIA期循环衰竭。

手术的主要目的是切除动脉瘤并重建心肌血运。介入治疗需采用人工循环。

该操作分阶段进行：

1. 解剖动脉瘤膨出并打开左心室腔。
2. 动脉瘤壁正在被解剖。
3. 采用瘢痕缝合法形成左心室腔。
4. 心内膜缝合。
5. 使用垫片以连续缝合线缝合心脏壁。

手术完成后，将心腔内的空气抽出，移除主动脉钳，开始循环。几分钟后，心脏活动恢复。此外，还可以使用血管加压药、正性肌力药以及主动脉内球囊反搏。

手术最常见的并发症之一是低射血综合征。该问题是由于左心室容积减少而发生的。室性心律失常和肺功能不全的发生率略低。[ 9 ] 术后并发症的高危因素：

• 晚年;
• 紧急手术；
• 同时进行二尖瓣置换术；
• 心肌收缩活动初期不理想（EF低于30％）；
• 肺内压升高；
• 肾衰竭。

預防

预防急性心脏动脉瘤发展的主要措施是预防心肌梗塞本身。重点是控制胆固醇水平、血压和血液凝固功能。

其他同样重要的原则包括：

• 营养调整，增加蔬菜产品、海鲜的消费比例，避免快餐和方便食品、糖果和香肠、动物脂肪和大量的盐；
• 控制体重；
• 戒烟、戒酒、戒毒；
• 与家庭医生进行系统检查；
• 血糖控制；
• 40岁以后-预防性使用乙酰水杨酸（遵医嘱）;
• 减少压力因素的影响，保证充足的工作、睡眠和休息制度。

急性心肌梗死动脉瘤是一种严重且危险的疾病。即使发作后，患者仍然活着，其心脏功能也会显著恶化，并发展为慢性心力衰竭。只有医生采取专业的治疗方案并彻底改变生活方式，才能防止不良后果的进一步发展。

預測

急性心肌梗死动脉瘤患者的预后尚不明确，因为预后取决于患者的总体健康状况、治疗的及时性和完整性。如果动脉瘤破裂，预后会显著恶化。有资料显示，近年来该病症的死亡率略有下降。

从预后角度来看，心脏康复的质量也与预后息息相关，旨在改善患者的心脏功能和生活质量。合理安排体力活动、控制胆固醇、血压和体重，并尽量减少压力和其他有害因素的影响至关重要。许多患者不愿进行治疗性运动，因为他们担心这种活动会导致病情复发。然而，应该理解，对于转移性急性动脉瘤并发心肌梗死的患者，进行严格必要但适度的体力活动是必要的。同时，患者还应戒烟戒酒，坚持特殊饮食，并服用主治医生开的药物。这些策略将有助于预防继发性心血管疾病的发展。