哮喘状况

哮喘状态是支气管哮喘的严重、长期发作，其特征是呼吸道阻塞引起的严重或急性进行性呼吸衰竭，并形成患者对治疗的抵抗（VS Shchelkunov，1996）。

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哮喘持续状态的原因是什么？

1. 支气管肺系统的细菌和病毒性炎症疾病（急性期为急性或慢性）；
2. 在支气管哮喘发作期进行的脱敏治疗。
3. 过量使用镇静剂和催眠药（它们会导致支气管引流功能严重紊乱）。
4. 长期使用糖皮质激素后停药（戒断综合征）；
5. 引起支气管过敏反应并随后造成阻塞的药物 - 水杨酸盐、吡拉明、安乃近、抗生素、疫苗、血清。
6. 过量服用拟交感神经药物（在这种情况下，肾上腺素转化为甲基肾上腺素，异肾上腺素转化为3-甲氧基异丙肾上腺素，它们阻断β受体并导致支气管阻塞；此外，拟交感神经药物会导致支气管血管壁松弛并增加支气管水肿 - “肺锁效应”）。

哮喘持续状态如何发展？

哮喘症状缓慢发展。主要发病因素包括：

• 深度阻断β-肾上腺素受体，α-肾上腺素受体占主导地位，引起支气管痉挛；
• 严重的糖皮质激素缺乏，加剧β2-肾上腺素受体的阻断；
• 感染性或过敏性支气管炎性阻塞;
• 抑制咳嗽反射、支气管和呼吸中枢的自然引流机制；
• 胆碱能支气管收缩作用占主导地位。
• 中小支气管呼气性塌陷。

过敏性哮喘状态（立即发展）：立即发生过敏性过敏反应，释放过敏和炎症介质，导致与过敏原接触时完全支气管痉挛、窒息。

过敏性哮喘状态：

• 由于支气管反应性过高，呼吸道受体受到机械、化学、物理刺激物（冷空气、强烈气味等）刺激而发生反射性支气管痉挛；
• 各种非特异性刺激物（免疫过程之外）直接释放组胺的作用，在这种作用下，肥大细胞和嗜碱性粒细胞会释放组胺。就发展速度而言，这种哮喘状态可被认为是立即发生的，但与过敏性哮喘状态不同，它与免疫机制无关。

除了上述各种哮喘状态的发病特征外，所有类型都有共同的机制。由于支气管阻塞，肺的残气量增加，储备吸气和呼气减少，发生急性肺气肿，静脉血液回流到心脏的动员机制被破坏，右心室的搏出量减少。胸内压和肺泡内压升高导致肺动脉高压的形成。静脉血液回流减少会导致抗利尿激素和醛固酮水平升高，从而导致体内水分滞留。此外，高的胸内压会扰乱淋巴液通过胸淋巴管回流到静脉床，这会导致低蛋白血症的形成和血液胶体渗透压的降低，以及间质液量的增加。在缺氧的背景下，血管壁通透性增加，促使蛋白质分子和钠离子释放到间质空间，导致间质渗透压升高，最终导致细胞内脱水。外部呼吸和心血管系统功能受损，导致血液酸碱平衡和气体成分紊乱。在哮喘早期，会出现在过度换气和呼吸性碱中毒背景下的低氧血症。随着气道逐渐阻塞，出现高碳酸血症和失代偿性代谢性酸中毒。

在哮喘的发病机制中，肾上腺功能活动的耗竭和皮质醇生物失活的增加也很重要。

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哮喘持续状态的症状

哮喘第一阶段的特征是相对代偿，此时肺通气功能无明显障碍。可观察到长时间的呼吸困难。哮喘发作的特征是吸气时呼气困难。吸气与呼气的比例为1:2、1:2.5。其特征性症状包括呼吸困难、中度弥漫性紫绀、支气管痉挛、肺充血、过度换气、酸碱平衡和血气成分紊乱。咳嗽无痰。痰液排出困难。

听诊可见呼吸困难，并伴有各种哨音和嗡嗡音。呼吸传导至肺部各个部位。

正常的通气/血流比被破坏。呼气峰流速降至正常值的50-80%。肺气肿加重。因此，心音变得低沉。可观察到心动过速和动脉高血压。出现全身脱水症状。

此阶段通常表现为过度换气、低碳酸血症和中度低氧血症。肺泡通气量小于4升/分钟。呼吸频率大于26次/分钟。Sa O2 > 90%，Fi O2 = 0.3。

拟交感神经药物和支气管扩张药物不能缓解哮喘发作。

哮喘状态的第二阶段的特征是阻塞性通气障碍的增加和呼吸失代偿的发展。

支气管痉挛明显，呼气困难。呼吸肌功能低下（即使由于过度换气），无法阻止缺氧和高碳酸血症的发生。呼气峰值流量低于预期值的50%。

运动兴奋转变为嗜睡状态。可能出现肌肉抽搐和抽搐。

呼吸声音嘈杂且频繁（每分钟超过30次）。呼吸声在几米外都能听到。

听诊发现哮鸣音减少，肺部某些区域呼吸停止（“静息肺”区域）。可能出现完全性肺阻塞（“静息肺”）。痰液未分离。

心动过速超过每分钟110-120次。肺泡通气量<3.5升/分钟。血氧饱和度>90%，氧分压(P02)=0.6。身体严重脱水。

随着病情的进展，过度换气会变成低换气。

哮喘持续状态的第三阶段可称为缺氧/高碳酸昏迷阶段。

瞳孔急剧扩大，对光反应迟钝。呼吸浅而无节律。呼吸频率超过每分钟40-60次（可能发展为呼吸过缓）。患者出现极度缺氧，并伴有明显的高碳酸血症。血氧饱和度（Sa O2）<90%，吸氧浓度（Fi O2）=1.0。出现支气管痉挛，支气管被粘稠黏液堵塞。肺部听诊音消失（“静息”肺）。心脏活动失代偿，导致心搏停止和心室颤动。

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I期哮喘状态

拟交感神经药物形成抵抗的相对补偿阶段。

主要临床症状

1. 白天频繁发生长时间、无法缓解的窒息发作；发作间期呼吸不能完全恢复。
2. 阵发性、疼痛性、干咳，痰液难以分离。
3. 强制体位（端坐呼吸），在辅助呼吸肌的参与下快速呼吸（每分钟最多 40 次）。
4. 在远处，可以听到呼吸声和干喘声。
5. 皮肤和可见粘膜严重发绀和苍白。
6. 肺部叩诊时有盒状音（肺气肿），听诊时有“马赛克”呼吸：在肺下部听不到呼吸声，在肺上部呼吸声较重，并伴有中等程度的干喘息。
7. 从心血管系统 - 心动过速每分钟高达120次，心律失常，心脏区域疼痛，血压正常或升高，作为右心室衰竭的表现 - 颈静脉肿胀和肝脏肿大。
8. 中枢神经系统功能障碍的症状是烦躁、激动，有时出现谵妄、幻觉。

实验室数据

1. 全血细胞计数：红细胞增多症。
2. 生化血液测试：a1 和 γ 球蛋白、纤维蛋白、血清粘蛋白、唾液酸水平升高。
3. 血气成分研究：中度动脉低氧血症（PaO2 60-70 mmHg）和正常碳酸血症（PaCO2 35-45 mmHg）。

仪器研究。心电图：右心房、右心室超负荷的体征，心脏电轴向右偏移。

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II期哮喘状态

失代偿阶段，“沉默肺”，进行性通气障碍）。

主要临床症状

1. 病人的病情极其严重。
2. 严重呼吸困难，呼吸浅，病人喘不过气来。
3. 体位为强制式，端坐呼吸。
4. 颈静脉肿胀。
5. 皮肤呈淡灰色且湿润。
6. 有时，我们会感到兴奋，但很快又会被冷漠所取代。
7. 听诊肺部时，整个肺部或双肺大面积区域听不到呼吸音（“寂静肺”，细支气管和支气管阻塞），仅在小范围内听到少量喘息音。
8. 心血管系统-脉搏频繁（每分钟高达140次），充盈弱，心律失常，动脉血压低，心音低沉，可能出现奔马律。

实验室数据

1. 一般及生化血液检查：与第一阶段数据相同。
2. 血气分析——严重动脉低氧血症（PaO2 50-60 mmHg）和高碳酸血症（PaCO2 50-70 mmHg 以上）。
3. 酸碱平衡研究-呼吸性酸中毒。

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仪器数据

心电图：右心房、右心室超负荷体征，T波幅度弥漫性降低，各种心律失常。

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III期哮喘状态

高碳酸性昏迷。

主要临床症状

1. 患者失去意识；失去意识前可能会出现抽搐。
2. 弥漫性“红色”紫绀、冷汗。
3. 呼吸浅、稀少、心律不齐（可能出现 Cheyne-Stokes 呼吸）。
4. 肺部听诊：没有呼吸音或呼吸音急剧减弱。
5. 心血管系统：脉搏呈线状、心律失常，动脉压力急剧降低或测不到，虚脱，心音低沉，常有奔马律，可能发生心室颤动。

实验室数据

1. 一般及生化血液检查：数据与第一阶段相同。血细胞比容显著增加。
2. 血气分析显示严重的动脉低氧血症（PaO2 40-55 mmHg）和明显的高碳酸血症（PaCO2 80-90 mmHg）。
3. 酸碱平衡研究-代谢性酸中毒。

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哮喘状态的分类

1. 致病变异。
   1. 哮喘状态缓慢发展。
   2. 过敏性哮喘状态。
   3. 过敏性哮喘状态。
2. 阶段。
   1. 第一是相对补偿。
   2. 第二种是失代偿或“沉默肺”。
   3. 三是缺氧高碳酸性昏迷。

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哮喘持续状态的诊断

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调查计划

1. 一般血液和尿液检查。
2. 生化血液检查：总蛋白、蛋白质组分、血清粘蛋白、纤维蛋白、唾液酸、尿素、肌酐、凝血图、钾、钠、氯化物。
3. 心电图。
4. 酸碱平衡。
5. 血气成分。

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诊断表述示例

1. 感染依赖性支气管哮喘，病程严重，处于发作期。哮喘状态，进展缓慢。II期。慢性化脓性支气管炎。
2. 支气管哮喘，无力型（花粉和屋尘过敏），重度病程，加重期。哮喘状态缓慢发展，I期。

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哮喘持续状态的紧急护理

哮喘状态的紧急护理必然包括氧疗、恢复气道通畅、消除低血容量、缓解支气管粘膜炎症和肿胀以及刺激β-肾上腺素受体。

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氧气疗法

所有哮喘长期发作及状态的患者均需接受氧疗，以3-5升/分钟的速度吸入湿化氧气，维持吸入混合气中氧气浓度在30-40%之间。过高浓度不宜，因为高氧合会导致呼吸中枢抑制。

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输液治疗

补液疗法是必要的。其目的是补充循环血液和细胞外液的不足量，从而恢复血液动力学正常，并通过改善气管支气管系统（痰液液化等）的卫生状况来减少支气管阻塞。

为了进行输液治疗和控制中心血液动力学，需要对其中一条中心静脉进行导管插入。

应该记住，患有哮喘的患者发生胸膜损伤和气胸的风险增加，因此，在院前阶段，插入股静脉或颈外静脉导管更为安全。

补液时，使用5%葡萄糖溶液、血红蛋白溶液、血红蛋白溶液以及蛋白制剂。第一天输液量应为3-4升（包括食物和饮水）。之后，以1.6升/平方米体表面积的速率输液。建议以2.5-5千单位/500毫升的速率对溶液进行肝素化。

不建议在哮喘状态下使用0.9％氯化钠溶液，因为它会增加支气管粘膜肿胀。

碳酸氢钠溶液适用于哮喘状态 II-III 期或实验室确诊的失代偿性代谢性酸中毒（哮喘状态 I 期时，通常观察到失代偿性代谢性酸中毒与代偿性呼吸性碱中毒同时存在）。

通过中心静脉压和利尿的变化来评估输液治疗的充分性（在不使用利尿剂的情况下，充分输液治疗的尿量应为约80 ml/h）。

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肾上腺素受体兴奋剂

在哮喘发作的治疗中，使用肾上腺素能受体激动剂。这些药物可以舒张支气管，随后扩张支气管，具有粘液动力作用，降低痰液粘度，减轻粘膜水肿，增强膈肌收缩力。在哮喘发作过程中，使用短效药物，可根据疗效调整剂量。建议使用选择性β2受体激动剂进行初始治疗，因为非选择性肾上腺素能受体激动剂会导致心动过速、心输出量增加和心肌需氧量增加。治疗首先通过雾化器吸入沙丁胺醇溶液。建议每20分钟重复吸入一次，持续1小时。

通过雾化器疗法给药的优势在于，与气雾剂定量吸入器或粉末吸入器（turbuhaler、diskhaler、cyclohaler 等）相比，能够吸入更高剂量的药物。

建议将β2-肾上腺素能激动剂与抗胆碱能药物联合使用。沙丁胺醇与异丙托溴铵（Atrovent）联合使用可获得良好效果。

沙丁胺醇（Ventolin）是一种选择性β2-肾上腺素受体激动剂。它被用作一线药物。其药效在4-5分钟内出现，并在40-60分钟内达到最大值。药效持续时间约为4-5小时。使用雾化器吸入时，将1-2个雾化器（2.5-5毫克硫酸沙丁胺醇溶于2.5毫升0.9%氯化钠溶液中）未稀释的雾化器吸入。该药物也可用作定量气雾吸入器（2.5毫克 - 1次吸入）。Berotek
也是一种选择性β2-肾上腺素受体激动剂。其药效在3-4分钟内出现，并在45分钟内达到最大值。药效持续时间约为5-6小时。它可以与雾化器一起使用（吸入0.5-1.5毫升生理盐水非诺特罗溶液5-10分钟，每20分钟重复吸入相同剂量），或作为定量气雾吸入器（100微克 - 1-2次吸入）。

Atrovent（异丙托溴铵）是一种抗胆碱能药物。它通常用于β2受体激动剂无效时，或与β2受体激动剂合用以增强支气管扩张剂的作用。该药物可通过雾化器以0.25-0.5毫克的剂量给药，或使用定量吸入器和储雾罐以40微克的剂量给药。

对肾上腺素能兴奋剂没有反应表明β-肾上腺素能受体对拟交感神经药物的反应发生了异常，这使得它们的使用不合适（在哮喘状态下，使用肾上腺素能兴奋剂会导致反弹综合征的发展 - 肾上腺素能兴奋剂代谢产物在血液中积累导致病情恶化）。

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支气管扩张剂

在支气管扩张剂中，主要指使用优茶碱（茶碱、氨茶碱）。2.4%溶液，240毫克，缓慢静脉注射，20分钟内给药。之后，剂量减至每小时0.5-0.6毫克/公斤体重，直至患者临床症状改善。每日剂量不应超过1.5克。优茶碱抑制磷酸二酯酶，导致腺苷环磷酸腺苷酶蓄积，恢复肾上腺素能受体敏感性，缓解支气管痉挛。该药物可降低肺动脉系统压力，增强心肌收缩力，并具有轻微的利尿作用。

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糖皮质激素

糖皮质激素可抑制多种支气管痉挛机制，并具有非特异性抗炎和抗水肿作用。它们通过增加细胞内腺苷酸环化腺苷单磷酸酶的浓度来增强支气管扩张剂的作用。

皮质类固醇可降低支气管高反应性，具有抗炎作用，增加 P2-激动剂的活性并促进 β2-肾上腺素受体的再激活。

初始剂量至少为30毫克泼尼松龙或100毫克氢化可的松和4毫克地塞米松。然后以1毫克/千克/小时的速度静脉注射泼尼松龙。其他激素药物以适当的剂量给药（5毫克泼尼松龙相当于0.75毫克地塞米松、15毫克可的松、4毫克曲安奈德）。给药间隔不应超过6小时，给药频率取决于临床效果。平均而言，为缓解I期哮喘状态，需要200-400毫克泼尼松龙（最高1500毫克/天）。对于II-III期哮喘状态，泼尼松龙的剂量最高为2000-3000毫克/天。
肺部人工通气

哮喘患者转入人工呼吸机的指征包括：尽管接受强化治疗，哮喘状态仍持续恶化（出现II-III级急性呼吸衰竭征象）、PaCO2升高、低氧血症、中枢神经系统症状进展并出现昏迷、疲劳和衰竭加剧。O2分压降至60毫米汞柱，且CO2分压升至45毫米汞柱以上，应视为呼吸支持的绝对指征。

应避免肺部“过度充气”以及呼吸道压力超过35厘米水柱，因为这很容易引发气胸。可在开路麻醉或静脉类固醇麻醉中使用短期氟烷麻醉。在这种情况下，可观察到明显的支气管扩张作用。此外，由于意识的关闭，情绪背景也被消除。

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其他药物

哮喘患者不宜使用抗组胺药和镇静剂，因为它们会抑制呼吸并抑制咳嗽反射。也不宜使用利尿剂来减轻支气管黏膜肿胀，因为它们会加重现有的水电解质失衡。

可以考虑使用钙拮抗剂，它可以放松支气管平滑肌，扩张外周血管，从而平衡通气和肺血流动力学。此外，它们还能抑制肺淋巴细胞释放介质和嗜碱性粒细胞释放组胺。在某些情况下，向气管内注入糖皮质激素和黏液溶解酶可取得良好效果。

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区域和腋窝神经阻滞

哮喘的治疗往往因患者对某些药物的敏感性增加而面临巨大困难。这降低了医生进行强化治疗的能力，并促使人们不断探索新的治疗方法。

区域阻断疗法可显著提高治疗效果。已知中枢神经系统和自主神经系统功能障碍在哮喘发作中起着重要作用，这种障碍通过形成停滞的病理性内感受过程，导致敏感支气管肌肉痉挛、粘稠痰液分泌增多和支气管阻塞。在传统支气管哮喘治疗方法无效的情况下，建议进行自主神经系统阻断疗法。

FG Uglov 的颈部交感神经节阻滞术。1-2 个颈部交感神经节阻滞技术简单，对心血管系统的负面影响极小，可在急救的任何阶段有效应用。阻滞时，需注入 20-30 毫升 0.5% 奴佛卡因溶液。

皮内前颈段气管前阻滞是Speransky提出的一种皮内阻滞方法。这是最简单的操作。该阻滞的目的是通过神经系统影响病理过程，以减轻神经成分的病理刺激并消除支气管痉挛。

阻滞方法：将40-50毫升0.25%奴佛卡因（利多卡因）溶液沿三角形三边注入皮肤，三角形底部位于环状软骨水平，尖端接近颈静脉窝。为达到治疗效果，需进行4-6次阻滞，间隔5-7天。

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