纤维肌痛

“纤维肌痛”这一概念在 20 世纪 70 年代因 Hugh Smyth 和 H. Moldofsky (1977) 的一系列出版物而变得流行，该概念建议将这种疾病视为一种非风湿性、关节外、非炎症性的肌肉系统弥漫性受累，其特征性现象是疼痛、紧张和肌肉无力。

由于该疾病缺乏炎症性质的迹象，因此放弃了之前广泛使用的术语“纤维织炎”，并用更广泛的术语“纤维肌痛”取而代之。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

流行病學

纤维肌痛是一种常见的病理形式。因此，在一般风湿病学实践中，它是医生初次就诊的三大最常见原因之一。大多数医生注意到，过去五年来纤维肌痛的发病率有所上升。截至 1994 年底，已有 600 万美国人登记患有纤维肌痛，其中 400 万为女性。根据多位作者的研究，全科医生中纤维肌痛患者的发病率为 5%（Campbell，1983），而总人口中纤维肌痛患者的发病率约为 2%（Wolfe，1993）。其中，女性患者占 80-90%，主要发病年龄为 25-45 岁。该病通常在 20 至 30 岁之间发病。然而，也有儿童时期发病的病例。此外，每 15 名出现纤维肌痛症状的儿童中，有 11 名会随着时间的推移而消失。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

原因 纤维肌痛

纤维肌痛患者临床描述的基础是疼痛，这也是患者就诊的原因。疼痛的症状可能多种多样：以关节痛为主（常见症状为一个或多个关节肿胀、腹胀、活动受限），以中轴骨骼痛为主（通常位于颈部和下背部），以肌肉痛为主，全身酸痛，以及四肢末梢疼痛。描述纤维肌痛患者最生动的比喻是“豌豆公主”，因为患者对任何刺激物（包括触觉刺激物）的感知都非常敏锐。通常，这些人在梳头、写信、洗衣服等动作时都会感到疼痛。

该病的病程呈慢性，且难以治愈。纤维肌痛的症状可持续数年甚至数十年，并受某些因素的影响而出现轻微波动。一项前瞻性研究对纤维肌痛患者进行了长期观察，结果表明，在15年的时间里，患者先前描述的症状中约有50%得到了积极的改善，而75%的患者在此期间继续接受某种疗法。

与纤维肌痛相关的大量可能因素的存在表明纤维肌痛可能被归类为原发性或继发性（作为某些原发性疾病的表现）。

[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]

症狀 纤维肌痛

纤维肌痛的主要症状是疼痛（100%）、僵硬（77%）和疲劳（81.4%）。大多数患者的纤维肌痛发病缓慢。约一半的患者在童年时期曾出现弥漫性疼痛。然而，该病的发病通常与情绪因素、压力、家庭变故以及其他事件（例如创伤、手术等）有关。

纤维肌痛最常见的症状是疼痛，疲劳、紧张、过度体力活动、静止不动和寒冷会加剧疼痛。热敷、按摩、体力活动和休息可以缓解疼痛。疼痛通常是双侧对称性的。清晨头部和颈部的疼痛和僵硬是典型的症状。小腿肌肉痉挛、感觉异常以及上下肢肿胀感也很常见。疲劳是最常见的症状之一。患者醒来后常常比睡前更疲惫。

纤维肌痛患者最典型的特征是在触诊触发点后再次出现疼痛，除触发点位置以外，其他部位的敏感度并不比健康人高。触发点的常见部位有：第4、5、6颈椎横突处；左右斜方肌肌腹交界处；两侧第二肋软骨交界处；两侧肩胛骨内侧缘冈上肌附着处；菱形肌、肩胛提肌或冈下肌肌腹处；肘外上髁远端1-2cm处，伸肌腱处；臀部外上象限；在£4.5、SI腰椎两侧的腰椎棘间韧带中；靠近穿过膝关节侧副韧带的关节线的内侧脂肪垫；骨性点，特别是肩峰顶端或大转子上。

除了最典型的症状如疼痛、疲劳和僵硬之外，纤维肌痛患者还会出现一系列躯体、精神和其他疾病的症状，这通常会导致患者出现严重的适应不良。

睡眠障碍是纤维肌痛最常见的症状之一（74.6%）。最典型的症状是患者早晨睡眠不满意，这让我们将纤维肌痛患者的睡眠描述为“无法恢复活力”。对纤维肌痛患者夜间睡眠结构的研究表明，深度睡眠阶段急剧减少，并且在5次睡眠中出现了α波活动，这被定义为由于微觉醒复合体引起的α-σ波睡眠。同时，睡眠期间脑电图的频率分析显示，高频成分占主导地位，而低频振荡的功率在整个脑电图频谱中下降。这通常似乎反映了睡眠调节的稳态昼夜节律机制的紊乱，并且可能与清醒状态下出现的疾病症状有关。

头痛也是纤维肌痛的常见症状，通常见于56%的患者：22%为偏头痛，34%为紧张性头痛。紧张性头痛的强度差异很大。头痛的严重程度与纤维肌痛主要症状的强度相关，这一点很重要。

在纤维肌痛患者中，30% 的患者报告有雷诺现象的体征。其症状程度也各不相同——从轻微的感觉异常到四肢远端发冷，但绝大多数患者的症状都达到极度严重程度。6% 的患者可诊断为腕管综合征。

纤维肌痛患者的特征是主观上有膨胀和组织压缩的感觉，最常见于手部和膝盖区域。

由于主要症状“肌肉疼痛”的存在，有必要对“纤维肌痛”和“肌筋膜综合征”的概念进行区分。除了许多共同特征（例如疼痛的性质、活动范围受限、女性发病率高等）外，只有纤维肌痛才具有如此广泛的发病范围、局部疼痛的强度和可重复性，并且还伴有精神植物性障碍（睡眠障碍、心脏痛、焦虑抑郁症、肠易激综合征等的高发病率）。肌筋膜综合征中，上述现象在人群中并不常见。

大多数研究纤维肌痛的作者一致认为，精神植物性障碍在纤维肌痛症状形成中起着重要作用。这些障碍主要包括：偏头痛、紧张性头痛、睡眠障碍、过度换气障碍、“惊恐发作”、心脏痛、晕厥等。此外，大多数研究人员还注意到，纤维肌痛中存在大量的精神病理现象。人格障碍通常占63.8%，抑郁症占80%（而人群中为12%），焦虑症占63.8%（16%）。大量研究证实了临床观察结果，表明精神障碍在纤维肌痛的起源和病程中起着重要作用。

关于纤维肌痛本质的观点相当模糊，并且经历了重大转变，从认为感染因素、免疫和内分泌机制起主导作用，到认识到紊乱在疼痛调节和精神障碍（抑郁症躯体化）的生理机制中起着关键作用。综合考虑所有现有概念，我们只能得出以下显而易见的结论：纤维肌痛是一种神经递质功能失调：血清素、褪黑激素、去甲肾上腺素、多巴胺、P物质，这些物质有助于控制疼痛、情绪、睡眠和免疫系统。这解释了临床现象（疼痛、睡眠障碍、偏头痛、抑郁、焦虑）高度共存这一不容置疑的临床事实。

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

診斷 纤维肌痛

H. Smyth (1972) 和 Wolfe (1990) 首次尝试建立原发性纤维肌痛的诊断标准。后来，所有这些初步数据都以更通用的形式体现在美国风湿病学会 (1990) 的诊断标准中，该标准目前应用最为广泛。首先，纤维肌痛是一种肌肉骨骼疾病，具有自发性弥漫性疼痛，并同时在某些被称为触发点 (TP) 的位置出现可重复的局部疼痛。其次，在所描述的 18 个特征性触发点中，至少 11 个应通过触诊重现疼痛。所述症状的持续时间应至少为过去三个月。触发点的研究极其重要，需要对其确切位置有一定的了解。如果患者有纤维肌痛症状，但没有足够的“阳性”触发点，那么我们只能说“疑似纤维肌痛”。第三，必须存在如下所述的植物性、精神性和躯体性障碍的特征性症状复合体。

该综合征被认为是原发性的，但纤维肌痛也可能伴随多种风湿性疾病。在这种情况下，即使患者患有其他临床确诊的疾病，也不排除其患有纤维肌痛的可能性。诊断原发性纤维肌痛的另一个必要条件是实验室检查结果正常。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

治療 纤维肌痛

纤维肌痛的治疗方法应严格因人而异。需要对纤维肌痛的主要症状进行专业的临床评估：精神障碍、疼痛症状的严重程度、触发点的状况。纤维肌痛的治疗方法有多种。

1. 苯二氮卓类药物通常用于治疗纤维肌痛（阿普唑仑除外），因为它们除了一些临床效应外，还会导致第四阶段睡眠减少，并可能使纤维肌痛症状复发。阿普唑仑的处方剂量为夜间0.25-1.5毫克。与大剂量布洛芬（2400毫克）联合使用效果更佳。氯硝西泮（夜间0.5-1毫克）对夜间痉挛尤其有效。
2. 三环类抗抑郁药对纤维肌痛的治疗非常有效（阿米替林 25-50 毫克，夜间服用，环苯那敏 10-30 毫克）。长期使用可改善睡眠，减轻疼痛，并带来肌肉放松。三环类抗抑郁药的副作用众所周知，但在纤维肌痛患者中，此类副作用的报道极为罕见。
3. 血清素增强药物在治疗纤维肌痛方面疗效显著，尤其适用于重度抑郁症患者。然而，这类药物（早晨服用20毫克百忧解）可能会引起失眠，因此建议将其与三环类抗抑郁药合用。舍曲林（50-200毫克）对部分患者有效。帕罗西汀（5-20毫克）是这类药物中最有潜力的。
4. 肌肉松弛剂：Norflex（50-100毫克，每日2次）具有中枢镇痛作用，Flexeril等。这些药物在治疗纤维肌痛方面与三环类抗抑郁药合用效果更佳。
5. 非甾体类抗炎药（瑞拉芬、扶他林、布洛芬等）可有效治疗纤维肌痛。这些药物可以乳膏或软膏的形式使用。

长期纤维肌痛的物理治疗无效。有观察结果表明，规律的有氧运动对这类患者有益。

除药物治疗外，各种心理治疗的改良方法也具有相当高的疗效。