雷诺氏病

雷诺氏病在肢体远端植物血管疾病中占主导地位。

关于雷诺氏病患病率的数据存在争议。一项规模最大的人口研究发现，雷诺氏病影响21%的女性和16%的男性。在罹患振动综合症风险较高的职业中，这一比例是后者的两倍。

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雷诺氏病的病因是什么？

雷诺氏病在各种气候条件下均可发病。在气候炎热、持续稳定的国家，该病最为罕见。北方人群中也有一些罕见病例。雷诺氏病最常见于中纬度地区，这些地区气候湿润温和。

雷诺氏病的遗传倾向很小——约为 4%。

雷诺氏综合征的典型症状包括三个阶段：

1. 手指、脚趾苍白、冰冷，并伴有疼痛；
2. 发绀加重，疼痛加剧；
3. 四肢发红，疼痛减轻。此类症状通常被称为雷诺现象。所有原发病症状与雷诺体征特征性组合的病例均称为雷诺综合征（RS）。

临床观察表明，雷诺氏病（M. Raynaud）所描述的症状复合体并非总是一种独立的疾病（特发性）：它也可能出现在许多病因、发病机制和临床表现各异的疾病中。雷诺氏病（M. Raynaud）描述的疾病开始被视为一种特发性疾病，即雷诺氏病（RD）。

在对各种形式的雷诺氏综合征进行分类的众多尝试中，最完整的是 L. 和 P. Langeron、L. Croccel 于 1959 年创建的病因分类，其现代解释如下：

1. 雷诺氏病的局部起源（指动脉炎，手指和脚趾血管的动静脉动脉瘤，职业和其他创伤）。
2. 雷诺氏病的区域起源（颈肋、前斜角肌综合征、手臂外展综合征、椎间盘疾病）。
3. 雷诺氏病的节段性起源（动脉节段性闭塞，可导致远端肢体的血管舒缩障碍）。
4. 雷诺氏病与全身性疾病（动脉炎、动脉高血压、原发性肺动脉高压）相结合。
5. 因血液循环不足而引起的雷诺氏病（血栓性静脉炎、静脉创伤、心脏衰竭、脑血管痉挛、视网膜血管痉挛）。
6. 神经系统损伤（体质性肢端痛、脊髓空洞症、多发性硬化症）。
7. 雷诺氏病与消化系统疾病（消化道功能性和器质性疾病、胃溃疡、结肠炎）合并。
8. 雷诺氏病与内分泌疾病（间脑垂体疾病、肾上腺肿瘤、甲状旁腺功能亢进、格雷夫斯病、更年期以及因放射疗法和手术导致的更年期）相结合。
9. 因造血障碍（先天性脾肿大）引起的雷诺氏病。
10. 冷球蛋白血症中的雷诺氏病。
11. 硬皮病中的雷诺氏病。
12. 真正的雷诺氏病。

后来，这种分类被一些单独的临床形式所补充，例如风湿性病变、激素功能障碍（甲状腺功能亢进、绝经后、子宫和卵巢发育不良等）、某些职业病（振动病）、服用外周作用的血管收缩药物（如麦角胺、β受体阻滞剂）后的并发症，这些药物广泛用于治疗动脉高血压、心绞痛和其他疾病，并可能在具有相应易感性的个体中引起雷诺氏病症状的发作。

雷诺氏病的发病机制

雷诺氏病发作的病理生理机制尚未完全阐明。雷诺氏病的病因是“交感神经系统过度反应”。也有人认为，这是手指周围血管局部缺陷（局部缺损）的结果。这两种观点均无直接证据支持。鉴于前列腺素对血管影响的现代概念，后一种假设有一定的依据。研究表明，雷诺氏病患者内皮前列环素的合成减少，而前列环素在治疗各种病因的雷诺氏病患者时，其血管舒张作用毋庸置疑。

目前，雷诺氏病患者的血液流变性会发生变化，尤其是在发作期间，这已是既定事实。这些病例中血液粘度升高的直接原因尚不清楚：这可能是血浆纤维蛋白原浓度变化和红细胞变形共同作用的结果。冷球蛋白血症也会出现类似情况，其中，寒冷环境下蛋白质沉淀的破坏、血液粘度升高与肢端发绀的临床表现之间存在不可否认的联系。

同时，有人推测雷诺氏病可能存在脑血管、冠状动脉和肌肉血管痉挛，其症状包括频繁头痛、心绞痛发作和肌肉无力。外周循环障碍的临床表现与情绪障碍的发生和发展之间的联系，已通过情绪应激导致的指尖血流变化以及焦虑情绪状态对雷诺氏病患者和健康人群体表温度的影响得到证实。非特异性脑系统的状态至关重要，这已在各种功能状态下的大量脑电图研究中得到证实。

总的来说，临床症状的存在，例如阵发性、对称性、临床表现对各种功能状态的依赖性、情绪因素在引发雷诺氏病发作中的作用、一些生物节律依赖性、疾病的药效动力学分析，使我们有充分的理由假设脑机制参与了该疾病的发病机制。

雷诺氏病表现出大脑整合活动的紊乱（通过对超慢和诱发大脑活动的研究），表现为躯体传入的特定和非特定过程、不同层次的信息处理过程和非特定激活机制之间的差异。

使用特殊方法对雷诺氏病的自主神经系统状态进行分析，可以选择性地分析其节段机制，结果表明，仅在特发性雷诺氏病中，心血管和泌汗活动的交感神经节段调节机制不足。在血管痉挛性疾病的情况下，交感神经影响不足使我们可以假设现有的症状综合是血管痉挛的结果，是失神经支配后过敏现象。后者显然具有补偿和保护意义，以确保足够的外周血流水平，并因此保留雷诺氏病的自主神经营养功能。与自主神经营养障碍比例很高的系统性硬皮病患者相比，这种补偿因素的重要性尤其明显。

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雷诺氏病的症状

雷诺氏病的平均发病年龄为20岁左右。10-14岁儿童中已报道有雷诺氏病病例，其中约一半具有遗传倾向。在某些情况下，雷诺氏病是在情绪应激后发生的。25岁以后才发病的雷诺氏病，尤其是在之前没有外周循环系统疾病征兆的个体中，存在某些原发性疾病的可能性更高。罕见情况下，通常在严重的精神冲击或内分泌变化之后，50岁及以上人群也可能患上雷诺氏病。在接受检查的人群中，5-10%的人患有雷诺氏病。

在雷诺氏病患者中，女性占绝大多数（女性与男性的比例为5：1）。

诱发雷诺氏病的因素中，最主要的是受寒。对于某些具有个体外周循环特征的人来说，即使短期内偶发性暴露于寒冷和潮湿环境中也可能导致雷诺氏病。情绪体验是雷诺氏病发作的常见原因。有证据表明，大约一半的患者雷诺氏病是心因性的。有时，这种疾病是暴露于多种因素（受寒、长期情绪压力、内分泌代谢紊乱）的结果。体质遗传和获得性植物内分泌系统特征是导致雷诺氏病更容易发生的背景。直接遗传决定因素很小 - 4.2%。

该病的早期症状是手指（通常是手）逐渐变冷，随后伴有指骨末端苍白、疼痛和感觉异常等症状。这些疾病呈阵发性，发作结束后会完全消失。周围血管疾病的分布没有严格的规律，但最常见的是第二至第三指和前2至3个脚趾。手臂和腿部的远端比其他部位更容易受累，而身体其他部位（例如耳垂和鼻尖）的发病率则要低得多。

攻击持续时间各不相同：最常见的是几分钟，较少的是几个小时。

上述症状是雷诺氏病第一阶段的特征。在下一阶段，患者会出现窒息发作的症状，之后可能会出现组织营养障碍：肿胀、手指皮肤易损性增加。雷诺氏病营养障碍的特征在于其发病部位、病程呈间歇性，并且通常从指骨末端发展。最后一阶段，即营养麻痹期，其特征是上述症状加重，并且营养不良症状主要出现在手指、面部和脚趾。

该疾病的过程是缓慢进展的，然而，无论疾病处于哪个阶段，都有可能出现过程逆转的情况 - 在更年期开始时，怀孕时，分娩后或气候条件变化时。

上述疾病发展阶段是继发性雷诺氏病的特征，其进展速度取决于原发性疾病（通常是全身性结缔组织疾病）的临床表现。原发性雷诺氏病的病程通常较为稳定。

雷诺氏病患者神经系统疾病的发生率很高，特发性雷诺氏病患者高达60%。通常，患者会出现多种神经症状：头痛、头部沉重感、背部和四肢疼痛，以及频繁的睡眠障碍。除了心因性头痛外，阵发性血管性头痛也是其特征。14%-24%的患者会出现偏头痛。

在 9% 的病例中，观察到动脉高血压。

心脏区域的阵发性疼痛本质上是功能性的，并且不伴有心电图的变化（心痛）。

尽管有大量患者抱怨前臂、手指和脚趾对寒冷的敏感性增加，瘙痒、灼热和其他感觉异常的感觉频率增加，但患有特发性感觉障碍的患者中客观敏感性障碍极为罕见。

大量关于特发性雷诺氏病的研究显示，患者主要血管完全通畅，这使得四肢远端小动脉毛细血管痉挛性危象的严重程度和频率难以解释。示波器检查仅显示血管张力增高，主要见于手足。

四肢纵向节段血流图检查发现两种类型的变化：

1. 在补偿阶段 - 血管张力明显增加；
2. 失代偿期——通常小动脉和静脉的张力显著下降。缺血发作时，手指和脚趾的脉搏血流充盈减少，并伴有静脉血流出困难的体征。

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雷诺氏病的诊断

在检查雷诺氏病患者时，首先需要确定该现象是否是外周循环的体质特征，即对不同强度寒冷的正常生理反应。许多人的症状包括手指或脚趾单相变白。这种反应在变暖后可能会逆转，并且几乎不会发展为发绀。同时，对于真正的雷诺氏病患者，血管痉挛的逆转发展较为困难，并且通常持续时间比施加作用刺激的时间更长。

最大的困难是该疾病的特发性形式和继发性雷诺氏综合征之间的鉴别诊断。

该疾病的特发性诊断基于 E. Ellen、W. Strongrown 于 1932 年制定的五个主要标准：

1. 疾病持续时间不少于2年；
2. 没有引起雷诺氏综合症的继发性疾病；
3. 血管和滋养麻痹症状严格对称；
4. 手指皮肤无坏疽性改变；
5. 在寒冷和情绪影响下，手指缺血发作偶尔发生。

但是，如果疾病持续 2 年以上，则需要排除系统性结缔组织疾病以及其他最常见的继发性雷诺氏病原因。因此，应特别注意识别症状，例如终末指骨变薄、指骨上多个长期不愈合的伤口、张口和吞咽困难。在出现这样的症状复合体时，应首先考虑系统性硬皮病的可能诊断。系统性红斑狼疮的特征是面部出现蝴蝶状红斑、对阳光的敏感性增加、脱发和心包炎症状。雷诺氏病与眼和口腔黏膜干燥的组合是干燥综合征的特征。此外，应询问患者，以在病史资料中确定是否使用过麦角胺等药物以及是否长期使用 β 受体阻滞剂治疗。对于40岁以上、外周脉搏减慢的男性，有必要了解其是否吸烟，以确定雷诺氏病与闭塞性动脉内膜炎之间的潜在联系。为排除职业病史，需要收集患者使用振动器械的可能性的病史资料。

几乎所有患者初次就诊时，都需要对两种最常见的系统性硬皮病类型——特发性硬皮病和继发性硬皮病进行鉴别诊断。最可靠的方法是结合详细的临床分析，使用诱发皮肤交感电位 (ESP) 法，这种方法几乎可以 100% 地区分这两种疾病。系统性硬皮病患者的这些指标与正常人几乎没有差异。而雷诺氏病患者的四肢 ESP 潜伏期会急剧延长，幅度会下降，尤其是在手部。

四肢血管营养现象的临床表现多种多样。轻度（舒尔茨型）和重度（诺特纳格尔型）的肢端感觉异常，伴有水肿，仅限于主观感觉障碍（爬行、刺痛、麻木）。持续性肢端发绀（卡西尔型肢端窒息，局部交感性窒息）可能会加重，并伴有水肿和轻度感觉减退。雷诺氏病的临床描述多种多样，取决于血管痉挛性疾病的部位和患病率（“死指”、“死手”、“矿工足”等）。大多数这些综合征都具有一些共同的特征（阵发性、在寒冷影响下发病、情绪应激、病程相似），这使得我们可以假设它们具有单一的病理生理机制，并将它们纳入雷诺氏病的范畴。

雷诺氏病的治疗

雷诺氏病患者的治疗存在一定的困难，因为需要确定导致该综合征的具体病因。如果确诊为原发病，患者的治疗策略应包括治疗潜在疾病，并由相关专科医生（风湿病学家、血管外科医生、内分泌学家、皮肤科医生、心脏病学家等）进行观察。

大多数普遍接受的方法是指基于使用一般补药、解痉止痛药和激素功能正常化剂的对症治疗。

对于患有职业和家庭危害的患者，应遵循特殊的管理和治疗策略，首先消除导致这些疾病的因素（振动、寒冷等）。

对于特发性雷诺氏病，当原发性雷诺氏病仅由寒冷、潮湿和情绪压力引起时，排除这些因素可缓解雷诺氏病的发作。对长期使用各类血管扩张剂的临床观察结果分析表明，这些药物的疗效不足，且临床改善效果较短。

可以使用去纤维蛋白治疗作为一种病因治疗，但应考虑其短期效果；在最严重的情况下使用的血浆置换也有类似的效果。

某些伴有不可逆营养障碍和严重疼痛综合征的疾病，可以通过外科手术——交感神经切除术——获得显著缓解。对接受手术的患者进行观察发现，几乎所有疾病症状在数周后都会复发。症状的增长速度与失神经支配结构过敏症的发生发展速度相一致。由此可见，交感神经切除术完全没有道理。

近年来，外周血管扩张的应用范围不断扩大。钙离子阻滞剂（硝苯地平）因其对微循环的影响，在原发性雷诺氏病和继发性雷诺氏病的治疗中均取得了成功。长期使用钙离子阻滞剂可获得良好的临床效果。

从发病机理的角度来看，特别令人感兴趣的是使用高剂量的环氧合酶抑制剂（吲哚美辛、抗坏血酸）来纠正外周循环障碍。

鉴于雷诺氏病中精神植物性障碍的发生率及其严重程度，精神药物治疗在这些患者的治疗中占有特殊地位。这类药物包括具有抗焦虑作用的镇静剂（他西泮）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和选择性血清素抗抑郁药（甲丝氨酸）。

目前，针对雷诺氏病患者的一些新疗法已经出现。借助生物反馈疗法，患者可以控制并维持皮肤温度在一定水平。自生训练和催眠疗法对特发性雷诺氏病患者有特殊疗效。

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