食道憩室：病因、症状、诊断和治疗

食管憩室是指食管黏膜突出于食管肌层。该病可能无症状，或导致吞咽困难和反流。诊断依据为钡餐吞咽；食管憩室很少需要手术治疗。

食管憩室可分为真性憩室和假性憩室。真性憩室内壁覆有正常黏膜，假性憩室则由炎症或瘢痕形成，且无黏膜。根据憩室的起源，可分为推进性憩室和牵引性憩室。A.V. Sudakevich（1964）对472例憩室患者进行了检查，结果表明，推进性憩室占39.8%，牵引性憩室占60.2%。

食管憩室有多种类型，每种类型的病因均不相同。Zenker氏（咽部）憩室是指食管黏膜或黏膜下层通过环咽肌向后突出，可能由于咽部推进和环咽肌舒张功能不协调所致。食管中段（牵引性）憩室是由纵隔炎症引起的牵引或继发于运动障碍所致。膈上憩室位于横膈膜上方，通常伴有运动障碍（贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛）。

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食管憩室症状

当食物进入岑克氏憩室时，弯腰或躺下时可能会发生反流。睡眠时可能发生肺吸入。罕见情况下，憩室囊会变大，导致吞咽困难和颈部可触及的大肿块。牵引和膈上憩室很少引起特定症状，即使存在潜在疾病。

真性食管憩室

真正的食管憩室最常见于食管的起始部分，以描述它们的作者命名为 Zenker 憩室（或边界憩室）。在食管的这一部分，憩室主要由推进力引起。在食管的其余部分，更常见的是牵引性憩室，随后，随着憩室的增大，可以发展为推进性憩室。Zenker 憩室直接形成于食管括约肌上方所谓的 Limer 三角区域，该区域的食管壁发育较差，更容易受到来自内部的压力（推进机制），尤其是在下层部分受损后留下疤痕的情况下，以及其他阻碍食物通过的疾病（异物卡压、痉挛、肿瘤、甲状腺肿等）的情况下。在这种情况下，上层肌肉的蠕动收缩会对狭窄上方的食管内容物产生增加的压力；这种压力会在阻力最小的部位拉伸食管壁，从而形成憩室。岑克尔憩室通常位于食管后壁，略偏左。其大小从豌豆到大苹果或更大不等。它们通过一个狭窄的缝隙状或圆形通道与食管相通，憩室通过该通道逐渐被食物团块填满，使其增大到可以通过颈部前表面的外部检查发现的大小。

憩室会随着时间推移逐渐扩大。由于食物团块在憩室黏膜内停滞，会引发慢性炎症，部分区域甚至可能形成溃疡，炎症会蔓延至憩室深层，甚至超出其界限，到达食管周围深层组织。由于炎症超出憩室范围，会在憩室壁周围组织、颈部和上胸部形成瘢痕，导致食管与周围组织粘连。由于瘢痕在形成过程中具有收缩的特性，与其融合的组织和器官会被拉伸变形。在食管中，这一过程会导致牵引性憩室的形成。

Zenker憩室的症状

这种憩室的初期症状非常轻微，以至于患者无法准确指出何时开始出现吞咽困难。一位因吞咽困难就医的患者回忆说，“很久以前”，实际上是 10-20 年前，他开始发现自己唾液分泌增多，喉咙有刺激和干燥感，咳出大量痰液，有时痰液中混杂着吃过的食物，喉咙痛，持续咳嗽，进食后咳嗽加剧（充满的食物压迫喉部神经），常常导致呕吐。随后，食物通过食道时会出现阻塞感，迫使患者缓慢而小心地少量吞咽已咀嚼的食物。在发展的初期，憩室很小，在第一次啜饮时会充满食物，之后就不会再干扰吞咽动作。在后期，当憩室肿大到相当大时，它超出食管范围，但又靠近食管，溢出并挤压食管，导致吞咽困难加剧。许多患者开始出现“窒息”症状，需要人工催吐，并将滞留在憩室中的食物团块反流。食管憩室被清空后，患者再次有机会吞咽，直到食管囊状扩张再次充满。然而，恶心、呕吐和反流并不总是会出现，被憩室挤压的食管甚至无法通过一口食物，即使是液体。患者会因食管被挤压的部分被拉伸而感到剧烈疼痛，他们会四处奔波，转动头部，向不同方向弯曲，试图找到可以清空憩室的位置。大多数情况下，患者已经知道哪些动作以及头部的什么位置可以排空憩室，即使不能完全排空，至少也能部分排空。排空憩室后，患者会感到明显缓解，饥饿感会再次袭来，但同时又会担心再次出现这种不愉快的经历。他们会用液体稀释固体食物，然后小口小口地进食，并在进食之间设置“等待间隔”，确保食物块能够顺利进入胃部。

憩室中残留的食物会成为其永久内容物，停滞、分解，导致患者口腔发出恶臭。这些腐败物质会进入胃部，进而进入肠道，引发多种消化不良症状。如果憩室中有空气和液体，患者本人及其周围的人在摇晃头部和身体时，会听到液体倾泻和溅出的声音。

憩室存在的许多体征源于其对邻近器官（气管、颈丛和臂丛、返神经、颈部血管）的机械性影响，在某些情况下，这些影响可引发这些器官的功能障碍以及一系列特征性症状。例如，当喉部神经受到压迫时，会出现发声障碍，喉内肌肉麻痹（其表现形式取决于受压的神经）；当气管和大血管受到压迫时，可能会出现与呼吸周期和脉搏同步的特殊声音。

憩室的炎症过程会扩散到邻近的解剖结构，导致疼痛放射到颈部、后脑勺、胸骨后方、肩胛骨区域等。

患者常抱怨持续口渴、饥饿，体重下降。如果不采取适当的根治措施，患者会因衰竭和恶病质而死亡。如果憩室并发邻近器官的继发性炎症，也可能导致死亡。因此，根据柳丁的研究，16%-17%的食管憩室患者死于肺炎、坏疽、肺部疾病或其他与憩室穿孔扩散的严重感染相关的疾病。营养（消化）发生（蛋白质缺乏）的进行性免疫缺陷状态会加剧这种情况。

Zenker憩室的诊断

Zenker憩室的诊断基于上述临床表现。其最重要的症状包括：进食时颈部前表面周期性肿胀，按压后消失；饮水或其他液体后出现液体溢出的特殊声音；刚进食食物反流；胸骨后短暂性疼痛，反流或呕吐后消失等。当该憩室下降至上胸部时，叩诊可能发现高位鼓膜炎，提示存在海绵体（Leffler症状）。

食管探查对于诊断憩室至关重要。由于小憩室出口狭窄，被黏膜褶皱遮挡，因此这种方法难以诊断。对于大型憩室，探针几乎总是能够进入憩室，并在约20厘米的高度抵住其底部。此时，可以通过颈部前表面的皮肤触诊探针末端。然而，反复进行此操作可能会将卡在憩室中的探针插入胃中。同样，正如V. Ya. Levit（1962）指出的那样，有时可以将另一个更细的探针插入位于憩室中的探针旁边的胃中，这是一种指示憩室存在的有价值的诊断技术。

食管镜检查可见一个向心性狭窄的裂隙，深吸气时裂隙会张开，形似漏斗，纤维胃镜管会从中穿过。空的憩室中可见的黏膜呈苍白色，覆盖着浓稠的黏液，部分区域被拉伸，部分区域折叠，并有不同程度的炎症甚至溃疡。

X射线成像（摄影）显示造影肿块如何直接进入憩室并使其充满。在这种情况下，憩室呈现为圆形或椭圆形阴影，边缘光滑。憩室边缘不平整表明其壁与周围组织融合。

Zenker 憩室不太常见，它位于括约肌和贲门之间，几乎都发生在 40 岁以后的病例中，男性更常见。这些憩室的大小可以从豌豆大小到成人的拳头大小不等，但它们的形状可以是圆形或梨形。横膈膜上方的憩室称为膈上憩室，与位于食管与左主支气管交汇处的支气管上憩室相对。当这些位置的憩室达到很大尺寸时，就会出现症状。患者主要抱怨心悸、缺氧、呼吸急促、上腹部有下坠感，这些症状在呕吐后立即消失。吞咽困难的症状要么不存在要么没有表现出来，因为只有这些区域的大型囊状憩室才会压迫食管并导致吞咽困难。

憩室的水平可通过反复探查确定；通常，膈上憩室距离前牙25-30厘米，膈上憩室距离前牙40-42厘米。胃镜检查时，可能难以找到连接食管和憩室的开口。食管下段的大型憩室可能被误认为是其弥漫性扩张。诊断的基础是X射线检查，这几乎总能诊断出憩室，并确定其形状、大小和位置。

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真性食管憩室的治疗

真性食管憩室的治疗分为对症治疗、非手术治疗和手术治疗。所有措施都应旨在消除充盈的憩室对食管的压迫，因为压迫会导致上覆节段壁扩张，这是憩室的继发性并发症，会显著加重吞咽困难的症状。由于疾病在早期阶段不易察觉，医生通常会诊治已发展到明显扩张的憩室患者，并伴有其所有固有的临床症状。充盈憩室的急救措施包括冲洗去除淤滞的肿块，但此操作无法根治疾病，疾病会逐渐恶化，最终导致严重的并发症。非手术措施无法打破恶性循环（憩室充盈、扩张、积聚肿块停滞和分解、黏膜炎症、溃疡形成、感染扩散至周围组织、食管周围炎、憩室破裂、纵隔炎等），因此，在这种情况下需要手术治疗。如果患者营养不良且严重虚弱（贫血、免疫力下降、代谢紊乱等），则应在主要手术干预前进行术前准备（实施胃造口术以确保患者获得富含维生素和蛋白质的完全高能量营养，给予免疫调节剂和维生素制剂，以及促进新陈代谢正常化的食品添加剂和其他药物，视情况而定）。

手术切除憩室的方法有多种。19世纪中叶，德国外科医生F. Kluge提出了完全切除憩室的方法。自此以后，这种方法成为最彻底的治疗方法，可使患者完全康复。随后，人们提出了以下方法。

1. Girard法是将孤立的憩室套入食管，无需打开食管管腔，也无需缝合其上方的食管壁，适用于不影响食管功能的小型憩室。
2. Schmidt 提出的移位方法：将分离的囊袋移至皮下并固定在咽部肌肉上。这与 N.A. Bogoraz（1874-1952）的方法大致相同。Bogoraz 是一位杰出的苏联外科医生，毕业于军事医学院，是重建外科的创始人之一。Bogoraz 将分离的囊袋缝合于皮下并向上移动。9 天后，Goldman 用热烙铁分离并移至皮下的囊袋。
3. 最有效、可靠的方法是从颈部切除囊，然后对食管伤口进行两层缝合。

在抗生素应用之前，据国外学者统计，术后死亡率为8-10%。目前，此类手术干预导致不良后果的情况几乎不存在。

在20世纪前三十年，由于手术本身的高风险以及术中和术后并发症的频繁发生，胸腔内憩室的手术治疗非常罕见。如今，由于麻醉学和复苏领域的重大进步，这些手术已不再伴有严重的不良后果。在手术方法中，提出了将孤立憩室套叠到食管腔内的方法；如果憩室位置较低，则在憩室和胃之间建立吻合口，并将憩室向上拉至膈肌开口处。胸腔内食管憩室的术后死亡率高于 Zenker 憩室，因此人们认为小型胸内食管憩室根本不需要治疗，而大型憩室则需要非手术治疗，包括用弱消毒液系统性冲洗憩室和通过胃管给患者喂食。然而，自 20 世纪 50 年代以来，治疗低位憩室患者的实践包括手术方法，即采用根治性切除或切除食管并实施食管胃吻合术。非手术方法仅用作瘦弱患者、存在周围炎或食管炎等情况的术前准备手段。

食管假憩室

食管假性憩室通常与食管旁淋巴结的炎症过程有关。后者发生瘢痕性变性和皱褶，持续向外牵引食管壁，导致其变形，形成牵引性憩室。此类憩室顶端壁的黏膜被瘢痕组织取代。此类憩室位于食管前壁或侧壁，主要位于分叉处。与食管的通道通常较宽，呈纵椭圆形，直径可达6-8厘米。

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食管假憩室的症状

食管假性憩室通常出现于30年后，此时各种病因的慢性纵隔淋巴结炎已完成其发展周期（食管旁淋巴结瘢痕化和萎缩）。大多数病例无症状。疼痛的出现可能与憩室壁或外部淋巴结的炎症过程有关。

食管假憩室的诊断

诊断依据是胃探查、纤维胃镜检查和X线摄影。胃探查时应谨慎，因为牵引性憩室存在穿孔的风险，其壁通常较薄，易受损。

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食管假性憩室的治疗

对于未完全性局部炎症过程的食管假性憩室，其治疗仅能采用非手术治疗，其目的是消除炎症过程。对于已愈合的病变，治疗目标是消除导致牵引性憩室转变为推进性憩室的因素，主要是为了预防或消除食管痉挛和食管炎。如果憩室中卡有异物或食物残渣滞留，则应将其清除。通过反复用抗菌剂和收敛剂冲洗，可以消除憩室和食管黏膜的慢性炎症。如果憩室侵入邻近器官，则会出现极其危险的并发症，需要紧急手术干预。胸内食管憩室的手术治疗是胸外科医生的责任。对于 Zenker 憩室，具有喉部和颈部手术干预经验的耳鼻喉科医生可以进行手术干预。

食管憩室的诊断

所有食管憩室均通过钡餐检查进行放射诊断。

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食管憩室的治疗

通常无需特殊治疗，但对于较大或有症状的憩室，有时需要切除。与运动障碍相关的食管憩室需要治疗其基础疾病。例如，有报道称，在切除 Zenker 憩室时进行了环咽肌切开术。