食道创伤

食管机械损伤是最严重的损伤之一，即使及时采取全面救治措施，也常常会导致患者死亡。食管解剖损伤（异物造成的伤口、破裂、穿孔）属于胸外科医生的专长，然而，传统上，世界各地的耳鼻喉科医生仍在治疗简单的异物、食管化学烧伤以及某些无需手术治疗的食管狭窄。尽管其他食管外科疾病由普外科和胸外科医生处理，而治疗性疾病则由胃肠病学家处理。

对于耳鼻喉科医生来说，日常诊疗中遇到的食管损伤相关的知识和技能无疑具有重要的实践意义。然而，对于胸外科医生负责的食管损伤，如何进行直接诊断和鉴别诊断也同样具有实践意义，因为这类患者通常首先就诊于耳鼻喉专科医生，而患者的生命可能取决于专科医生的初步诊断能力和精准的治疗方案。因此，我们认为所有执业耳鼻喉科医生都应该熟悉各种可能的食管损伤，并至少大致了解这些损伤的症状。

该分类基于大量的事实材料（从 1968 年到 1979 年，作者观察到了 489 名患有各种食道损伤的患者；在同一时期，有 56,595 名患者因异物卡在食道中而向 NV Sklifosovsky 急救研究所寻求帮助；其中 5,959 名患者被确认存在异物），并附带一些缩写和文本添加和更改。

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食管损伤的原因

根据该标准，所有食管机械损伤分为异物损伤、器械损伤、自发性、液压和气压性破裂损伤、压缩空气损伤、枪伤和刺伤、钝性创伤；颈部、胸部和腹部损伤。

上述分类解答了食管机械性损伤临床描述中出现的许多问题。根据损伤部位，所有食管损伤可分为外部损伤和内部损伤。外部损伤包括可发生在颈部、胸部和腹部的食管损伤。根据上述分类，这些损伤可分为孤立性损伤和混合性损伤。

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食管损伤

单独的食管损伤（刺伤、割伤）很少见；它们通常合并邻近组织和器官的损伤。食管枪伤尤其严重。

颈段食管损伤

颈段食管损伤时，可同时损伤气管、甲状腺、大血管、返神经、脊髓等。

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食管损伤的症状

食管损伤的症状如下：吞咽时疼痛，进食时伤口处流出唾液、血液和食物。当伤口通道与喉头或颈部气管相通时，也常常会发生皮下气肿。任何食管损伤都有引起感染性和化脓性并发症的严重风险，这些并发症通常由厌氧菌感染引起。食管炎通常在损伤后 24 小时内发生，食管周围炎在第 2 天发生，纵隔炎在第 3 天发生。后者通常是由于脓性渗漏引起的。这些并发症伴有颈部肿胀和肿胀，伤口处流出浆液性血性、脓性分泌物，转头时喉咙和颈部疼痛，头向后仰时疼痛加剧。这会导致颈椎被迫屈曲。体温高达39℃，出现严重寒战、皮肤苍白、心脏功能障碍等感染症状，患者全身状况进行性恶化。

胸段食管损伤可能导致心脏、肺脏、纵隔大血管、气管和支气管损伤，在大多数情况下，这会导致患者立即死亡或出现严重的并发症，最终导致死亡。如果患者神志清醒，他会在吞咽、弯腰，尤其是伸展胸椎时感到胸痛。昏睡状态下，可能会出现呕血。食管损伤合并气管或支气管损伤时，会引发严重的纵隔气肿综合征，压迫肺脏、心脏和主动脉。纵隔炎、胸膜炎和心包炎会迅速发展，通常导致患者死亡。

腹部食管损伤可能合并胃部、腹腔实质器官、大血管损伤。此类损伤除了一般疼痛症状外，还可能出现腹膜炎、内出血、肠梗阻等症状。

食管穿孔的形态学变化

这些变化的动态经历了几个阶段。

浆液性炎症期的特征是食管周围疏松组织的创伤性水肿迅速加重，颈部和纵隔组织出现气肿。纵隔气肿的并发症可能是纵隔胸膜破裂。

纤维化脓性炎症阶段发生在损伤后6-8小时：食管伤口边缘覆盖纤维蛋白，并有白细胞浸润。在损伤侧对应的胸膜腔内，形成反应性出血性积液。通常发生原发性或继发性气胸。胃液进入纵隔时产生的消化性因素会加剧纵隔组织的坏死和溶解过程，并加速纵隔炎的进展。至于肺气肿，如果术后恢复良好，通常会在8-10天内消退，并且不会对后续进展产生显著影响。

据引述作者所述，化脓性衰竭期及晚期并发症的特征是所谓的化脓性吸收性发热和伤口衰竭。在此阶段，即穿孔后7-8天，脓性渗漏扩散，导致继发性胸膜积脓、化脓性心包炎和肺组织脓肿形成。此类患者死于纵隔大血管糜烂性出血，这是化脓性渗出液强效纤溶作用的结果。该病理状况的晚期并发症包括化脓性纤维素性心包炎，发生于食管下1/3穿孔，以及假通道靠近心包的情况。

修复（愈合）阶段通常发生在脓肿被打开、清空和引流之后，特别是当化脓病灶有限或被包裹时。

食管闭合性损伤

闭合性食管损伤十分罕见，多因交通事故、高空坠落、工作中不遵守安全措施等原因造成胸腹腔严重挫伤和压迫而发生。闭合性食管损伤可合并肝脏、脾脏、胃、结肠、腹主动脉破裂，导致患者全身状况急剧恶化，并经常因大量内出血和创伤性休克在事故现场死亡。修复期可持续3周至3个月，其恢复期与食管周围组织脓肿腔的大小无关，而与食管壁的大小有关，因为只有在食管内容物停止流入纵隔后才能恢复。

食管缺损需二期缝合。大于1.5厘米的未缝合缺损会被瘢痕组织取代，导致食管变形、憩室形成，并伴随其固有的功能障碍。

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食管机械损伤的分类

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损伤定位

按层次：颈段、胸段、腹段食管及其组合。

颈段食管损伤最为常见，通常是异物卡入或移除失败造成的。探条术中，食管损伤通常位于胸段食管；心脏扩张术中，食管损伤通常位于膈上段和腹部。最危险的操作是“盲目”探条术，由于食管壁失去弹性，常常导致多处穿孔。病理过程中，食管壁受累：前壁、后壁、右侧壁、左侧壁及其组合，形成环形损伤。前壁损伤相对少见。异物最常损伤侧壁。颈段食管器质性破裂最常位于后壁，而胸段食管最常位于右侧壁。水压性破裂常见于胸段中段食管右壁，自发性破裂常见于下段，左侧更常见。以食管破裂为特征的环状损伤，常发生于胸部和腹部钝性创伤。

损伤深度

• 非穿透性损伤（擦伤、头皮黏膜及黏膜下层破裂、黏膜下血肿）是最常见的食管损伤类型，通常与异物或器械粗暴操作有关。穿透性损伤（穿孔、贯穿伤）的机制可能与非穿透性损伤相同，也可能由枪伤引起。根据损伤机制，损伤可能为单独损伤，也可能伴有邻近器官和解剖结构的损伤。损伤机制
• 刺伤、割伤、撕裂伤、枪伤、穿孔性褥疮、混合伤。
• 异物损伤最常见的表现形式是穿刺伤，较少见的是割伤，后者是由于双刃刀片楔入食管造成的。器械损伤表现为撕裂伤，术中损伤表现为边缘光滑的线状伤口。

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食管壁状况

• 受到静脉曲张、深度化学烧伤或癌症影响的瘢痕壁。

选择此分类特征具有重要的实际意义，因为损伤过程和手术策略很大程度上取决于：食管壁的先前状态。特别是，瘢痕性食管破裂的化脓性并发症比未改变的壁破裂的化脓性并发症出现得晚。此外，具有明显瘢痕性改变的食管是功能缺陷的器官，失去了弹性和顺应性 - 这些特性对于安全实施器械操作非常重要。在静脉曲张的情况下，存在大量出血的风险，如果癌性肿瘤损伤食管壁，则在使用硬性食管镜进行食管镜检查时很有可能发生穿孔。

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相关损害

• 食管壁穿孔，走行复杂，未损伤邻近器官。

这些损伤仅涉及食管，通常由异物、球囊探针、食管镜、探条、活检探针、气管插管、胃管等造成食管穿孔，并常伴有长度不等的所谓假道形成，同时食管颈部或纵隔周围组织遭到破坏。食管壁穿孔伴有纵隔胸膜损伤。

此类损伤可位于右侧、左侧或双侧，并可合并气管、支气管树及大血管的损伤。

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食管创伤的诊断

食管损伤诊断是治疗措施中极其重要的一个阶段。早期诊断至关重要，明确食管损伤的病因、大小和深度，因为医疗护理的本质取决于此。通常采用以下诊断方法：颈部和后纵隔全透视透视检查、造影剂放射学检查、诊断性食管镜检查、胸腔穿刺。这些检查结果以及病史、食管损伤综合征病因评估和临床病程特征可用于对不同类型的食管损伤及其与其他类型食管疾病进行鉴别诊断。

一般X光检查可见食管周围组织有气泡，此现象称为深部肺气肿。气胸、胸水提示胸膜受损。

在使用造影剂进行放射检查时，一些胸外科医生和放射科医生更喜欢使用油基含碘造影剂。然而，由于穿孔道狭窄，油溶液由于粘度较高，有时无法渗透，从而无法诊断损伤。此外，当这些药物接触到纵隔组织时，它们会牢牢地固定在组织上，比硫酸钡悬浮液更难洗掉。最受欢迎的是含二碘和三碘的水溶性化合物，它们在食管破裂的诊断中已得到广泛应用。它们不会刺激纵隔组织，而且粘度低，即使是很小的伤口缺损也能很好地渗透。正如 BD Komarov 等人指出的那样。 (1981)，这些造影剂吸收迅速，在食管阻塞和怀疑食管呼吸道瘘的情况下是不可缺少的，它们具有杀菌作用，并且可以在术后反复使用，动态监测受损区域的愈合过程。

使用造影剂放射学检查可以发现食管黏膜损伤、造影剂在食管轮廓外的释放，并确定假通道的位置、方向和大小，以及其与食管腔、纵隔胸膜、膈肌、腹膜后间隙的关系。所有这些对于选择治疗方案都具有决定性意义。

诊断性食管镜检查在食管损伤中的应用不如X射线检查普及。原因如下：由于患者病情严重，有时无法进行食管镜检查；而进行此类检查后，病情往往会恶化。这些障碍可以通过气管内麻醉配合肌肉松弛术来消除，这样就可以仔细、平静地检查整个食管，并准确确定损伤的位置、大小和深度。诊断性食管镜检查不仅具有诊断价值，还具有治疗价值，因为它可以用来清除假通道中积聚在纵隔内的血液和其他肿块，以及将饲管插入胃内。

胸腔穿刺是术前准备的重要组成部分，是一种治疗和诊断手段。其在食管穿孔的晚期诊断中发挥着越来越重要的作用。在穿刺中发现食物颗粒和胃液有助于确诊。

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食管机械性损伤的鉴别诊断

在鉴别诊断中，应牢记，如果是颈部和胸部开放性创伤，则在初次外科治疗期间即可确诊食管损伤：如果是术中创伤，则通常在手术过程中发现食管损伤（操作 - 探查、用硬式食管镜进行食管镜检查）；如果是胸部或腹部闭合性创伤，则食管损伤只能通过放射学诊断，因为临床表现中存在创伤性休克的体征。

胸段食管破裂时，出现的食管损伤症状可类似于许多心血管系统、呼吸器官和胸壁的急性疾病，其发生伴有严重的疼痛综合征（心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、胸膜肺炎、自发性气胸、肋间神经痛）。

闭合性胸部创伤伴食管破裂的临床表现与膈肌破裂有一定相似性。临床实践表明，由于体格检查结果（心动过速、低血压、水胸和气胸）以及后续病程（中毒加重、体温升高、嗜睡和昏迷状态）均未发现食管损伤的特异性体征，因此对于上述大多数疾病，在食管创伤性破裂的情况下进行鉴别诊断的可能性并不高。然而，正如 BD Komarov 等人（1981 年）指出的那样，清晰的病史（呕吐伴有自发性破裂和水压性破裂、异物或内镜操作）可以怀疑食管损伤。只有通过对患者进行X射线检查才能确认或反驳这种怀疑，但如果这种检查不能对食管壁的状况提供明确的答案，则需要进行食管镜检查。

胸段食管下1/3及腹段食管破裂的症状与腹腔空腔器官穿孔非常相似，尤其是胃溃疡穿孔。

根据 BD Komarov 等人（1981 年）的研究，食管破裂的鉴别诊断不仅应与肺栓塞和绞窄性膈疝等疾病进行，还应与腹部器官的急性疾病（空腔器官穿孔、急性胰腺炎和胆囊炎、肠系膜血管血栓形成）进行。

在食管损伤的鉴别诊断中，应注意其与产妇分娩时出现的哈曼综合征（Hamman syndrome）的相似性：皮下气肿、气胸、呼吸困难、发绀、血液循环障碍、疼痛、与心脏收缩同步的心外杂音。放射学检查：纵隔内有气体。

鉴于食管破裂的主要症状，急性纵隔炎（由食管创伤引起）与慢性硬化性纵隔炎的鉴别诊断存在很大困难。慢性硬化性纵隔炎是胸腔和纵隔长期炎症（非特异性肺炎、支气管扩张、尘肺等）的结果，其特征是纵隔弥漫性浸润，X 线摄影可发现钙化灶。如果在纵隔常规 X 线透视检查中未注意到这些灶，则这些灶可能引起造影剂渗漏至食管轮廓之外。

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食管损伤的治疗

食管损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。治疗策略和方法的选择需考虑损伤的原因、机制、损伤组织的形态特征、损伤部位、食管周围组织的状态以及食管损伤的时间。

食管外伤的非手术治疗一般适用于食管非穿透性损伤、食管异物穿孔、食管器质性损伤等患者。

对于食管非穿透性损伤，如果在食管镜检查和X光检查中发现粘膜和粘膜下层有多处深度擦伤，并伴有颈部食管旁组织和纵隔组织水肿，则需要住院治疗并进行非手术治疗。根据B.D. Komarov等人（1981年）的研究，如果粘膜表面擦伤，而食管旁组织没有明显的水肿，患者可以接受门诊治疗，绝大多数情况下可以康复。建议患者食用温和温热的食物、粘液汤剂、打散的生蛋清、少量饮用贯叶连翘、药用洋甘菊和其他具有抗菌作用且不会刺激粘膜的草药汤剂。采用这种居家治疗时，应告知患者现有损伤可能出现的并发症迹象（疼痛加剧、吞咽困难、发冷、体温升高）。如果出现这些迹象，应立即就医。上述作者指出，根据他们的观察，在372例食管非穿透性损伤患者中，有1.8-2%的患者在5-6天后，在非穿透性损伤区域附近的食管周围组织中形成了脓肿。

当异物穿透食管周围组织而导致食管穿孔时，该区域通常会发生炎症，炎症在损伤后第一天仅限于受损食管壁附近的一小块区域。在此期间使用大剂量抗生素，大多数情况下可以控制炎症，并最终康复。在抗生素治疗背景下形成的局限性脓肿，仅5-8%的病例需要引流。充分引流脓肿也有助于康复。

受损食管腔内异物的存在会导致食管周围组织大规模感染，并引发蜂窝织炎（通常为腐烂性炎症）。对此类患者进行非手术治疗是错误的，因为手术干预的延误会导致弥漫性纵隔炎的发生，其后果难以预测。

食管器质性损伤时，只有在损伤部位脓性分泌物有效流出至食管腔，且食管壁破裂不超过1-1.5厘米，未伴有周围器官和纵隔胸膜损伤，且颈部或纵隔组织中的假道不超过2厘米的情况下，才可进行非手术治疗。如果食管壁瘢痕性改变，且假道不超过3厘米，则也可进行非手术治疗，因为伴随食管硬化的食管周围组织硬化性改变可阻止炎症扩散。

通常，食管创伤和相应指征的非手术治疗是在外科胸科或耳鼻喉科进行的，特别是如果后者用于去除仅需非手术治疗的简单（非穿透性）异物而留下损伤。

在方法学方面，食管创伤的非手术治疗是在医院条件下根据适当的适应症进行的，包括大量抗生素治疗和在一定时期内限制或排除经口营养。

对于不需要完全切断口服营养的非穿透性食管损伤，除使用抗生素外，还应口服青霉素溶液（100 万单位溶于 200 毫升水中）或呋喃西林溶液 1：5000，以清除深层擦伤和头皮伤口中的纤维蛋白、脓液和食物残渣。

对于食管穿透伤，应尽可能增加抗生素剂量，并禁食直至食管壁缺损愈合。根据 BD Komarov 等人的建议，对此类食管损伤患者的处理策略如下。如果预计伤口会在一周内愈合（异物刺伤或直径 5-8 毫米且有相同长度假道的器械伤通常会出现这种情况），则可在此期间对患者进行完全肠外营养治疗。在这种情况下，患者应接受 2000-2500 毫升各种溶液，包括 800 毫升含胰岛素（16 单位）的 10% 葡萄糖溶液、400 毫升 10% Aminozol 或 Aminon 溶液、400 毫升均衡的电解质和维生素溶液。通过静脉注射 Amnoplasmal E 来补偿氨基酸的缺乏。

如果预计食管损伤的愈合时间较长，例如存在食管壁瘢痕性变形的褥疮、大于 1 cm 的器械性破裂并伴有相同长度的假道，则应立即对患者进行管饲。为此，仅使用细硅胶探针，其可在食管中停留长达 4 个月而不会刺激粘膜，也不会引起患者任何不适。通过漏斗或使用注射器喂食，用奶油状稠度的产品冲洗腔体，包括肉泥和煮熟的蔬菜、肉汤、发酵乳制品。喂食后，应通过 100-150 毫升室温开水冲洗管子。如果食管破坏广泛，需要进行重建外科手术，则可通过胃造口术给患者喂食。

对于无法通过非手术治疗的食管损伤，治疗方式包括紧急手术。根据损伤程度，手术由颈外科专科医生、胸外科或腹外科医师进行。严重病例需在颈部暴露食管，进行纵隔切开术或开腹手术及膈肌切开术。如果损伤至颈部食管，则需缝合其壁的伤口（剩余组织不缝合），并引流伤腔。术后，患者需卧床并降低头部，以防止伤口内容物（包括炎性渗出液（脓液））流入纵隔。通过经鼻插管进行营养；对于特别严重病例，需进行胃造口术。患者需禁食3天。医生会开抗生素。

如果发生纵隔炎、胸膜炎或腹膜炎，则需要进行纵隔切开术、胸膜切开术和剖腹手术，这些手术由相应部门的适当专家进行。