肾脏与酒精（酒精性肾病）

酒精性肾病与慢性酒精对免疫系统的影响有关，这既是由于酒精直接对细胞膜的毒性作用，影响细胞因子的产生，也是由于中枢神经系统和肝脏免疫调节的紊乱。酒精透明抗原、细菌抗原的致敏以及丙型肝炎病毒（HCV）复制的加速，都发挥着重要作用。几乎一半的内脏酒精中毒患者存在HCV-RNA，以及大肠杆菌内毒素浓度升高，从而通过旁路途径激活补体系统。

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原因 酒精性肾病

在非炎症性肾炎致病因素中，“酒精性”高血压和嘌呤代谢紊乱是值得关注的（参见痛风性肾病）。患高血压的风险随着饮酒量的增加而增加，每日饮酒量超过35克时风险高达90%。形态学上，酒精性肾小球肾炎被归类为继发性IgA肾炎，其特征为系膜血管增生性肾炎（局灶性较多，弥漫性较少）。

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症狀 酒精性肾病

酒精性肾病的症状包括潜伏性肾炎症状的表现：持续性无痛性镜下血尿，伴有少量或中度蛋白尿（少于2克/天）。

超过 1/3 的患者在酗酒过量后的第一天会出现急性肾病综合征，常伴有镜下血尿、蛋白尿、少尿增多和 CF 暂时性下降。

高血压型和肾病型酒精性肾小球肾炎的诊断率较低。肾病型是快速进展型弥漫性纤维增生性酒精性肾小球肾炎的典型特征。高血压型酒精性肾小球肾炎常伴有嘌呤代谢紊乱（高尿酸血症、高尿酸尿症）和肥胖。抗高血压药物可有效控制血压。以下是所有类型酒精性肾小球肾炎的典型表现：

• 系膜细胞 IgA 沉积物；
• 肾间质纤维化的严重程度；
• 存在酒精中毒的肾外症状。

超过半数病例被确诊为酒精性肝病（慢性肝炎、门脉性肝硬化）、慢性胰腺炎、酒精性心肌病、周围神经病等疾病。

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形式

肾小球肾炎有以下临床表现形式：

• 潜;
• 高血压；
• 肾病。

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診斷 酒精性肾病

检查和体检

酗酒的耻辱被揭露：

• 大细胞性贫血；
• 杜普伊特伦挛缩；
• 巨型腮腺炎；
• 手掌红斑；
• 男性乳房发育症。

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酒精性肾病的实验室诊断

• 一般尿液分析：镜下血尿、蛋白尿。
• CF 的速度降低。
• 免疫学血液测试：IgA 水平持续升高。
• 高尿酸血症，高尿酸尿症。

酒精性肾病的仪器诊断

采用超声波、X射线和放射性核素诊断方法、肝活检。

鑑別診斷

由于血尿的非特异性及酒精性肾病症状的多样性，酒精性肾病的诊断通常较为困难。首先，为了排除伴有血尿的泌尿系统疾病（肾结石、泌尿系统肿瘤、肾结核、化脓性肾盂肾炎中的坏死性乳头炎），需综合应用放射性核素、超声和X射线进行诊断。

酒精性肾病鉴别诊断的下一阶段是将酒精性肾小球肾炎与急性肾炎、原发性和继发性IgA肾炎、痛风性肾病和银屑病肾病区分开来。与急性肾炎和伯杰氏病不同，酒精性肾小球肾炎的肉眼血尿较少见，血尿发作并非与先前的上呼吸道急性感染（扁桃体炎、咽炎）有关，而是与酒精过量有关。酒精性肝病、心肌病和胰腺病的症状也常出现。

肝活检对于确定酒精性肾小球肾炎病因和选择适当的治疗方法起着重要作用。

快速进展的酒精性肾炎应与以下情况鉴别：

• 亚急性感染性心内膜炎中的弥漫性肾炎；
• 肝肾综合征；
• 内毒素休克（见急性肾衰竭）；
• 肾小管坏死性肾炎；
• HIV携带者的继发性IgA肾炎（IgA肾炎常见于白种人HIV感染者，以弥漫性毛细血管外增生和快速进展为特征）。

治療 酒精性肾病

首先，必须彻底戒除酒精饮料，这可使50-60％的肾炎病例迅速缓解。

对于嘌呤代谢紊乱的酒精性肾小球肾炎，如果无法通过戒酒和低嘌呤饮食纠正，则需要用别嘌呤醇治疗。

对于肾病型和快速进展型肾小球肾炎，可使用糖皮质激素、细胞抑制剂和抗病毒药物（针对 HCV 复制），但对酒精性 CGN 的致病治疗的有效性尚未得到证实。

抗高血压治疗时，应避免使用肝毒性药物（甲基多巴、噻嗪类利尿剂、神经节阻滞剂）。系统性应用袢利尿剂会加重高尿酸血症、钾和钙缺乏症，如果合并门静脉肝硬化，则可能引发肝肾综合征。在抗高血压药物中，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂是最优选的。

慢性肾衰竭的治疗

由于血流动力学不稳定（肝硬化门脉高压综合征、低血容量、酒精性心肌病伴收缩功能障碍）、严重出血综合征、代谢紊乱（呼吸性碱中毒、肝性脑病）等原因，常规间歇性血液透析难以应用。CAPD 更为有效且安全。

对于酒精性肾小球肾炎患者，肾脏移植会增加感染和肿瘤并发症的风险，以及急性肝功能衰竭的风险。对于伴有酒精性肝硬化的肾小球肾炎，建议进行肾脏和肝脏联合移植。

預測

酒精性肾病的病程和预后相对较好。

近一半患者慢性肾小球肾炎复发，再次饮酒过量后病情加重，停酒后病情迅速（3-4周内）消退。蛋白尿、镜下血尿、高血压症状减轻，CF恢复正常，胆汁淤积综合征（肝脏缩小）、嘌呤代谢紊乱、心肌病（窦性心律恢复）等症状均有改善。

持续性病程的特点是慢性肾小球肾炎的持续活动，与饮酒过量无明显关联。

3-6% 的酒精性肾病患者病情进展迅速，在肾炎病程的第 1-2 年内导致不可逆性肾衰竭，且病情发展至晚期。该病的形态学基础是弥漫性毛细血管外或系膜毛细血管性肾炎。酒精性慢性肾小球肾炎的快速进展与持续性病毒（丙型肝炎病毒）感染以及酒精性胰腺炎的严重恶化之间存在关联。

一般而言，15％至20％的慢性肾小球肾炎患者在第10年会发展为终末期慢性肾衰竭。

酒精性慢性肾小球肾炎预后不良的标准包括：

• 持续性蛋白尿超过1g/天；
• 肾病综合征的形成；
• 持续性高血压；
• 长期（超过 10 年）饮酒；
• HCV复制。

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