肾下垂（肾脏脱垂）

肾下垂（脱垂）是一种病理性肾脏活动受限的疾病，肾脏会从床层移位，且在直立体位时的活动度超出生理极限。站立时肾脏的正常活动度范围为1至2厘米，深呼吸时为3至5厘米。超过这些参数的肾脏活动度被称为病理性肾脏活动受限（ren mobile）。肾下垂患者的肾脏很容易处于正常和异常位置。

四百多年前，Mesus (1561) 和 Fr. de Pedemontium (1589) 为肾下垂的研究奠定了基础，但人们对它的兴趣一直持续到今天。

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流行病學

肾下垂的发病率与体质特征、生活条件、工作性质等有很大关系。这种泌尿系统疾病在女性中的发病率（1.54%）是男性（0.12%）的十倍或更多。这可以通过女性身体结构和功能的特殊性来解释：骨盆更宽，怀孕和分娩后腹壁张力减弱。平均而言，25-40 岁的女性和男性中肾下垂的发病率为 1.5%，男性为 0.1%，8-15 岁的儿童中肾下垂的发病率为 0.1%。右肾病理性移位更常见，这是因为右肾与左肾相比位置较低且韧带结构较弱。在本世纪中叶，有人提出肾脏病理性移位可能是由于器官血液循环发育不良所致，导致血管蒂形成较长。此外，此类患者的肾周组织发育较差，导致肾脏进一步移位。

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原因 肾病

许多致病因素会导致肾韧带结构发生改变，并诱发肾下垂。肾下垂（肾脱垂）的主要原因包括感染性疾病（导致间充质活性降低）、以及体重突然下降和腹壁肌肉张力下降。在后一种情况下，肾下垂可能是内脏下垂的一部分。

腹壁韧带、由筋膜、膈肌和腹壁肌肉组成的肾床以及筋膜和脂肪组织在维持肾脏的正常位置方面发挥着作用。右肾由从前面覆盖它的腹膜皱襞固定，腹膜皱襞形成一系列韧带——肝肾韧带和十二指肠肾韧带。左肾由胰肾韧带和脾肾韧带固定。纤维囊与肾盂紧密融合，在向肾蒂行进时与肾盂膜融合，在固定器官方面起着重要作用。肾囊固有纤维的一些是覆盖膈脚的筋膜的一部分。囊的这一部分——悬韧带——起着主要的固定作用。

肾脏的脂肪囊（capsula adiposa renis）在维持肾脏的正确位置方面发挥着重要作用。其体积减小会导致肾下垂，并使肾脏围绕肾蒂血管旋转。此外，肾脏上极区域的肾筋膜和纤维带，以及肾脏与肾上腺之间的致密脂肪组织，也共同维持着肾脏的正确位置。近年来，许多作者认为，肾下垂的病因是结缔组织的广泛性病变，并伴有止血功能障碍。

尽管对肾下垂的研究已经持续了几个世纪，但对于各个解剖结构对于将肾脏固定在床中并保持其生理活动性（正常功能所必需的）的重要性仍然没有达成共识。

创伤在肾下垂的发生和发展中占有特殊的地位，由于韧带破裂或肾脏上段血肿，肾脏从其床上移位。

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症狀 肾病

肾脏的正常功能需要腹膜后腔压力的稳定以及肾脏在第一腰椎内的活动能力。当这些条件满足时，肾脏血液循环才能维持正常，尿液才能完全排出。肾脏运动范围的轻微增加（包括直立运动和呼吸运动）会在一定程度上改变肾脏的血流动力学，并为尿液在压力增加的情况下从骨盆流出创造条件。这些变化通常表现较弱，通常不会引起肾下垂的症状。

这就是为什么患有肾下垂的人数和患有此病的人数之间存在很大差异的原因。

这一事实表明肾脏具有强大的代偿能力，因此我们才得以探讨肾下垂的无症状病程。医生通常在为患者检查其他疾病时偶然发现肾脏活动性增强。有时，这种偶然发现会成为肾下垂疾病的开端，因为患者（通常包括医生）会仅仅通过发现的肾下垂来解释患者出现或发展的所有肾下垂症状，并在这种误解下决定进行不合理的手术。

在没有血液动力学和尿动力学改变的情况下，活动性肾脏的症状很少，几乎难以察觉。肾下垂的症状通常仅限于腰部中度钝痛，这种疼痛在体力活动时会加剧，静息或身体处于水平位置时会消失。疼痛是反射性的，由肾门及其床神经分支的紧张引起。同时，还会出现全身乏力、食欲不振、肠道紊乱、体重下降、抑郁和神经衰弱。

肾下垂的进展会导致新的症状出现或原有症状显著加重。疼痛可能具有肾绞痛的特征。此时，通常会出现肾下垂的并发症：肾盂肾炎、肾静脉高压、动脉高血压、肾积水转化。根据许多观察，肾盂肾炎发作、全身肉眼可见血尿和动脉高血压是肾下垂的首发症状。

階段

• 第一阶段：吸气时，可通过腹前壁清楚地触摸到肾脏下段，呼气时，肾脏下段再次进入季肋部；
• 第二阶段：当人处于垂直位置时，整个肾脏从季肋部露出，但在水平位置时，它会回到其正常位置，或者触诊手可以轻松无痛地将其插入那里；
• 第三期：肾脏不仅完全离开季肋部，而且容易移位至大骨盆或小骨盆内。

由于腹膜后腔的特殊性、韧带装置的强度和长度不同，肾脏并非严格垂直下降。器官在腹膜后腔向下滑动的过程中，绕横轴（肾的血管-门-体）旋转，结果其下极接近肾体的中轴，而上极移至外侧，即肾脏后抛。如果在肾下垂 I 期这些变化表现不明显，则在 II 期肾脏绕轴线的旋转达到显著程度。在这种情况下，肾血管急剧拉伸，直径减小。肾脏后抛和旋转导致血管扭曲，而肾动脉的直径减小 1.5-2 倍（对应于其长度的增加）。肾脏下垂导致静脉回流受阻，这与主静脉绕动脉旋转有关。随着肾脏病理性移位的增加，通常较长的输尿管弯曲程度也会增大，以至于在肾下垂III期，这种弯曲会固定下来，并导致肾盂和肾盏因尿液从肾盂流出受到慢性阻塞而持续扩张，即肾盂扩张。

II-III期肾下垂可导致肾脏血液动力学、尿动力学和淋巴液流出功能严重紊乱。肾动脉因其张力和旋转而变窄，导致肾脏缺血；而肾静脉流出功能因同样的原因受损，则会导致静脉高压。这些情况与淋巴液流出功能受损相结合，会促使炎症过程——肾盂肾炎——的发生，并在很大程度上导致其慢性化。肾盂肾炎可导致肾脏周围形成粘连（副肾炎），使肾脏固定在病理位置（固定性肾下垂）！肾脏病理性运动范围的持续变化会影响肾脏门的神经丛（主动脉旁）及其神经支配。

血流动力学和尿动力学改变是肾盂肾炎或血管性高血压发生发展的主要因素，而血管性高血压又构成了该疾病的整个临床表现。此外，肾下垂的血流动力学紊乱比上尿路尿动力学紊乱更为典型。需要注意的是，肾下垂时出现的静脉高压和缺血可导致真正的肾源性高血压。后者通常是暂时性的，并且取决于身体的位置。它通常无法诊断或误诊（例如植物性血管性高血压）。同时，此类患者的动脉高血压对药物治疗具有抵抗力。

此前，人们认为肾下垂患者的肾脏形态学和功能改变表现较弱。然而，在检查病理性活动性肾脏的活检材料时，这一点并未得到证实。肾下垂最常见的形态学改变被认为是肾小管甲状腺化及其上皮萎缩、淋巴组织细胞和中性粒细胞浸润。较少见的是间质、肾小球周围和血管周围硬化以及肾小球硬化。在肾下垂合并慢性肾盂肾炎的情况下，更常观察到基质细胞和肾小管基质改变，基质血管改变较少见。即使在疾病的 I 期和较短的临床表现期间也能检测到这些改变，并且被认为是肾下垂手术治疗的指征。

决定肾脏最大活动能力及其器官内血液动力学变化的因素：

• 血管蒂起源及其方向（上升、水平、下降）的解剖和地形变异；
• 血管（肾动静脉）的结构和生理扩张性有限。

这就是为什么肾脏很少移位至骨盆，但一旦移位，就会围绕血管蒂旋转，而这是血流动力学紊乱发生的决定性因素。后者取决于所有平面的旋转角度，可达70°或更大。肾脏旋转时发生的血流动力学紊乱比其下降时更为明显。

肾下垂的 I 期和 II 期更多地诊断于 8-10 岁的儿童中，而 III 期则更多地诊断于年龄较大的儿童中。

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並發症和後果

肾盂肾炎是肾下垂最常见的并发症。

慢性肾盂肾炎（45%）、急性化脓性肾盂肾炎（3%）和急性非阻塞性肾盂肾炎（8.7%）会使肾盂肾炎的病程复杂化。静脉回流受阻和上尿路尿液排出障碍为肾脏间质组织感染的发生创造了有利条件。肾盂肾炎会使病情急剧恶化。患者可能出现头痛、疲劳加剧、腹痛、发热和短暂性高血压。

肾下垂并不总是伴有肾积水转化，因为该疾病的尿液流出受阻是暂时性的。这种并发症更常见于固定性肾下垂伴输尿管固定性弯折。在存在额外血管或输尿管狭窄的情况下，可能发生肾积水，但肾积水转化或巨输尿管的情况并不常见。

肾下垂的肉眼血尿和镜下血尿通常是肾静脉高压的结果。这些症状由体力活动引起，常在工作日结束时出现，患者静息或平卧后可完全消失。肾下垂的特征性肾静脉高压为穹窿区静脉扩张和静脉穹窿管的形成创造了必要条件。

肾下垂的症状之一是动脉高血压，其本质是血管性高血压，即由于肾动脉张力和扭转引起的狭窄。首先出现直立性动脉高血压。随着肾下垂的持续，由于肾动脉管壁的微创伤，伴随有规律的张力和扭转，肾动脉会发展为纤维肌性狭窄。

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診斷 肾病

肾下垂（肾脏脱垂）的诊断包括询问患者。询问时，可以确定相应半腹部或腰部出现的钝痛与体力活动有明显关联，在垂直姿势下（通常在下午）加剧，在水平姿势和静息状态下减轻。如果出现与肾下垂相关的血尿，也可以发现类似的症状。需要明确患者既往疾病史、近期是否有外伤史、体重减轻情况。

在体格检查中，需要注意患者体质虚弱、脂肪组织发育不良以及前腹壁肌肉张力降低的情况。在对患者进行体格检查和交谈时，需要特别注意了解患者的神经精神状态、头痛的性质以及是否存在肠道功能改变。通常情况下，尤其是在患者直立时，可以触诊到下垂的肾脏！对于每位疑似肾下垂的患者，需要测量两种体位的血压——坐位和卧位。例如，在清晨（静息状态），测量患者平卧时的血压，然后在患者进行中度运动（散步、轻度跳跃）后测量直立时的血压。诊断肾下垂患者动脉高血压最准确的方法是每日监测动脉血压。

肾下垂患者进行染色膀胱镜检查，很少能发现靛蓝胭脂红排泄延迟。只有出现肉眼可见血尿且能够准确判断血液从哪条输尿管排入膀胱的患者，才需要紧急进行膀胱镜检查。

目前，肾下垂的诊断主要涉及非侵入性和微创技术的应用：超声、肾血管超声多普勒成像（用于检测血流动力学紊乱）、CT、MRI 和数字减影血管造影。在大多数情况下，这些方法能够做出准确的诊断。在患者处于水平和垂直位置时进行的排泄性尿路造影仍然很重要。通过比较肾脏在特定位置拍摄的 X 光片上的位置，可以确定其相对于椎骨的位移。正常的肾脏活动度为一到一个半椎骨的高度。更明显的肾脏活动度提示肾下垂，可通过超声确诊。

肾下垂的放射性同位素诊断对于确定肾脏功能及其在站立位下的变化至关重要，因为此时可以记录和测量尿液分泌减少和排尿减慢的程度。在这种情况下，如果检测到肾脏分泌功能受损，且在动态观察中病情加重，则被认为是肾下垂手术治疗的额外指征。

逆行肾盂造影检查诊断肾下垂的情况极为罕见，且需谨慎进行。

在诊断肾下垂（肾脱垂）时，尤其是在伴有动脉高血压或穹窿出血的情况下，患者垂直位时进行肾脏动脉造影和静脉造影仍具有重要意义。这些检查有助于与肾异位症（根据肾动脉起源水平）进行鉴别诊断，并确定肾脏动脉和静脉系统是否存在病变。

为了选择治疗方法、确定手术指征和诊断内脏下垂，需要进行胃肠道（GIT）X 射线检查。

实验室血液和尿液检查对于发现肾下垂并发症至关重要，有助于诊断潜伏性肾盂肾炎（菌尿、白细胞尿）或肾静脉高压。在后者中，可观察到直立性血尿和/或蛋白尿。

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鑑別診斷

首先，需要对肾下垂和肾异位进行鉴别诊断。为此，医生会进行触诊、排泄性尿路造影，以及罕见情况下的逆行输尿管肾盂造影，但只有通过CT和血管造影才能做出绝对准确的诊断。肾异位的特征是，患者从垂直姿势转为水平姿势后，季肋部器官无移位，但固定性肾下垂也会出现这种情况。

在排泄性尿路造影中，尚未完成沿垂直轴生理性旋转的异位肾脏，其输尿管缩短且拉伸，从位于前方或外侧的肾盂延伸而出。只有血管造影才能确定异位的存在及其类型，其证据是动脉从主动脉延伸至正常水平以下。CT和血管造影有助于检测异位肾脏（例如腰椎异位）的病理性活动性，并确定未来进行肾固定术所需的肾脏固定水平。

肾脏触诊时，常怀疑腹部器官肿瘤、胆囊水肿、脾肿大、卵巢囊肿和肿瘤。如果出现血尿，医生必须排除肾脏肿瘤的可能性。用于肾下垂及上述疾病鉴别诊断的主要诊断方法是超声、CT和主动脉造影。

对于肾绞痛，需要对肾下垂与腹部器官和女性生殖器官的急性疾病进行鉴别诊断。

治療 肾病

肾下垂的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。肾下垂（肾脱垂）的保守治疗包括使用个体化选择的弹性绷带，患者晨起时，需在身体水平位佩戴，并在起床前呼气。佩戴绷带的同时，需进行一套特殊的治疗性锻炼，以增强腹前壁肌肉和腰骶肌肉的力量。这些锻炼大多需要卧位或使用带有抬高脚端的专用健身器材进行。站立负重运动、某些与跑步、跳跃、举重和跌倒相关的运动均需严格限制或暂时禁止。

游泳是个例外，它对肾下垂的综合治疗有积极作用。有些患者不得不更换与长途步行、搬运重物、振动相关的工作。如果患者在出现肾下垂的临床症状之前体重已经大幅下降，则肾下垂（肾脱垂）的治疗应结合强化营养，以增加肾脏周围的脂肪组织层。遵循这些建议，一方面有助于减轻肾下垂的程度。另一方面，它有助于预防肾脏病理性移位引起的并发症。

偶然发现的肾下垂或作为一般内脏下垂的结果或组成部分的肾下垂不被视为手术的强制性指征。

肾下垂主要采用保守治疗，仅在极少数情况下（1-5%）才需手术治疗。手术包括将肾脏固定于正常肾床。手术的必要条件是牢固可靠的固定与保留肾脏的生理活动性相结合。在消除肾脏病理性移位的同时，也应消除其绕垂直轴的旋转。此外，手术不应改变肾脏生理轴的位置，以免导致肾脏周围（尤其是在肾蒂和肾小管周围）炎症的发生。

肾下垂手术适应症：

• 使患者丧失行动能力的疼痛：
• 对保守治疗无效的肾盂肾炎；
• 血管肾高压，通常是直立性动脉高血压；
• 肾静脉高压伴前叶出血；
• 肾积水；
• 肾结石。

禁忌症：全身性脾肿大、老年患者、严重并发疾病，不合理地增加了手术干预的风险。

术前准备取决于需要进行肾固定术的肾下垂并发症。如果是肾盂肾炎，则需要进行抗菌和抗炎治疗；如果是穹窿出血，则需要进行止血治疗；如果是动脉高血压，则需要服用降压药物等。手术前三天，应将患者床尾抬高20-25厘米，以使患者适应术后体位。由于患者术后需要长期卧床，因此凝血图检查尤为重要。此外，这种体位可以确保肾脏向上移动，有助于减轻或消除疼痛。同时，患者应学会卧床排尿。

自上世纪末以来，已描述了超过150种肾固定术方法。20世纪30年代之前，人们对各种肾固定术方法的热情被对肾下垂手术治疗的失望所取代，导致失败率很高。20世纪50年代，肾下垂新的发病机制被阐明，重新唤起了人们对该疾病手术治疗问题的兴趣。到那时，许多先前描述的肾脏固定方法已经失去了意义，不再使用。其中一些方法即使不具备实用性，至少也保留了历史价值。

现有的肾下垂手术治疗方法可分为以下几类：

• 将缝线插入肾脏的纤维囊或实质来固定肾脏；
• 固定于肾脏的纤维囊上，无需缝合或使用其皮瓣，部分去掉肾脏的包膜；
• 与肾外组织（肾周组织、肌肉）固定，无需缝合或缝合纤维囊。

第一组最常见的干预措施包括：

• 按照 SP Fedorov 的方法进行手术：用 5 号羊肠线将肾脏纤维囊固定至第 12 根肋骨；
• 根据凯利·多德森 (Kelly Dodson) (1950) 的类似技术，不仅固定第 12 根肋骨，还固定腰肌；
• Domingue 方法 (1980) 的改良，其中通过将肾旁脂肪缝合到腰肌上来补充悬吊固定，从而支撑下极下方的肾脏。

第二组手术包括Alberran-Marion、Vogel和Narath的方法，其一般原理是使用切瓣或纤维囊隧道将肾脏固定于第12肋骨。

在第三组手术中，使用各种异体材料将肾脏固定于第十二或第十一肋：卡普隆、尼龙、贝纶、特氟隆，无穿孔和有穿孔的条带、网、吊床等。

上述手术尚未得到广泛应用，因为它们虽然能够可靠且牢固地固定肾脏，但常常导致复发，剥夺肾脏的生理活动能力，从而扰乱其血液和尿动力学。术后通常需要再次手术。此外，合成材料会导致肾脏周围出现严重的炎症，并形成瘢痕，这也会剥夺肾脏的活动能力并改变其纵轴的位置。

目前最符合生理的手术被认为是第四组，其允许使用肌瓣进行肾固定术。

最成功的手术被认为是1954年的Rivoir手术，该方法利用肌瓣将肾脏固定在第12肋骨上，实际上剥夺了肾脏的活动能力。1966年，提出了一种改良的手术方法——Pytel-Lopatkin手术，该手术应用最为广泛。该手术通常在气管内麻醉下进行，并进行呼吸控制。

已经提出了几种改进的干预措施。由于肾脏下段存在额外的血管，EBMazo（1966）建议劈开肌瓣以防止其受压。Yu. A. Pytel（1978）建议始终使用劈开的肌瓣进行肾固定术，这不仅可以更安全地固定器官，还可以防止肾脏向外侧和内侧震颤。MD Javad-Zade（1976）建议在肾脏下极下方的横向包膜下隧道中引导肌瓣。Yu. S. Tashiev（1976）使用来自腹横肌的筋膜肌瓣来固定肾脏。

术后患者通常需卧床至第14天。术后前7天，床尾需抬高10-15厘米。术后需持续进行10-14天的抗炎治疗。为避免排便费力，医生会开具泻药和微灌肠剂。伤口分泌物停止后，即可拔除引流管。

目前，肾下垂的手术治疗方法有多种。鄂木斯克国立医学院的工作人员提出了一种微创肾固定术方法，该方法利用带照明器的环形牵开器形成“桶状”手术区域，以减少肾固定术中的创伤并保持足够的功能效果。

来自叶卡捷琳堡的作者在他们的工作中使用了一种微创肾固定术，其特点是使用腹腔后镜和放大 4-6 倍的双目光学系统，这有助于减少术中和术后并发症的数量，减少手术干预时间并缩短术后患者早期活动时间。

支持经皮肾造口术治疗肾下垂的人认为该术式治疗肾下垂效果显著，可与腹腔镜肾固定术（88.2% 的满意率）媲美。该术式的本质是经皮肾造口术治疗肾下垂，术后数日即可拔除肾造口引流管，但需注意该术式会损伤肾实质，从而增加肾出血、肾包膜下血肿、瘘管长期不愈合、尿漏、腹膜后脓性炎症等并发症的发生率。随着微创外科治疗方法在泌尿外科的广泛应用，目前腹腔镜肾固定术已得到较为广泛的应用。

根据 NA Lopatkin 的说法，其实施技术与传统操作不同。

近十年来，腹腔镜肾固定术的应用日益广泛，但由于肾脏分离范围有限，无法通过上段悬吊来消除肾脏旋转。为此，一些作者提出了一种改良的肾脏固定方法，即使用人工材料，特别是由普理灵网片制成的分离皮瓣，这种方法可以弥补腹腔镜肾固定术的上述缺点。同时，这种方法在98.3%的病例中获得了良好且令人满意的远期疗效。

腹腔镜肾固定术

手术干预通过四个腹腔镜进行，患者躺在健康的一侧，手术台的头端放低。

与NA Lopatkin的传统手术不同，该手术沿肾脏前表面切割的纤维桥在中间交叉。取自髂腰肌的肌瓣，其远端用聚山梨醇酯线系住，置于肾脏前表面，位于已剥离的纤维囊瓣之间，并用线将其牢固地固定在脂肪囊上。将已剥离的纤维囊片放置在肌束上，并用4-6个钛夹固定。

肾脏固定后，用数个钛夹闭合壁层腹膜后叶，或使用Endostich装置或腹腔内手动缝合器用无损伤线缝合。用细管引流腹膜后腔12-24小时。

术后患者需严格卧床休息六天（床头需降低）。这种腹腔镜肾固定术（以及开放式肾固定术）的缺点是患者需长期卧床。

使用聚丙烯网固定肾脏可使患者尽早恢复活动能力：第二天就可以行走。

用聚丙烯网片固定肾下垂患者的技术如下。从患侧的三个腹腔镜手术口进行操作。将直径为10毫米和11毫米的套管针置于腹前壁：一个直径为10毫米的套管针沿脐水平的锁骨中线放置，一个直径为11毫米的套管针沿腋前线（肋弓下）放置，另一个直径为5毫米的套管针沿髂骨翼上方的腋前线放置。

建议沿脐水平的腋前线插入带有斜光学元件的腹腔镜套管针。

将一条宽2厘米、长7-8厘米的聚丙烯网片，用皮针通过沿肩胛前线在第12肋骨下方1厘米长的皮肤切口，用两根U形结扎线固定于腰部肌肉。U形缝线的结扎处深埋于皮下组织，并在皮肤伤口处进行一处间断缝合。将聚丙烯网片的另一端纵向剪开3-4厘米，用疝气缝合器以“V”字形固定在肾脏前表面，并用牵开器将其向上移位。

术后早期进行腹腔镜肾固定术，肾脏活动度的生理参数恢复得更快（与开放手术相比）。这可以通过更温和的腹腔镜技术来解释。术后早期患者活动活跃，显著改善患者的心理情绪状态，并有助于患者在术后平静地度过接下来的一段时间。

預測

肾下垂预后良好，复发率低。手术方式的选择及整体预后取决于伴随的肾脏疾病（肾积水、尿路结石、肾盂肾炎），手术干预需与已发现的肾下垂治疗同步进行。