肾积水 - 信息概览

肾积水（源自希腊语 hydor（水）和 nephros（肾脏））是一种肾脏疾病，其特征是肾盂肾盏扩张，肾实质进行性萎缩，由于肾盂肾盏尿液排出障碍以及肾实质血液循环障碍，导致所有基本肾功能衰竭。伴有输尿管扩张的肾积水称为输尿管肾积水。

同义词：肾积水转化。

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流行病學

肾积水是一种相对常见的疾病。儿童时期，男孩肾积水的发病率高于女孩（比例为5:2）；左侧肾积水的发病率高于右侧肾积水。15%的儿童病例为双侧阻塞。20至40岁女性肾积水的发病率是男性的1.5倍，成人肾积水的发病率仅为1%。40岁以上人群的肾积水常作为其他疾病的症状出现，其预后取决于原发疾病的治疗情况。

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原因 肾积水

肾积水通常由尿液流出受阻引起，可位于泌尿道的任何部位，但最常发生在上尿路连接处 (ULJ)。通常，尿液流出受阻的原因多种多样。肾积水的所有病因可分为五类：

1. 位于尿道和膀胱的阻塞；
2. 输尿管沿管腔但在管腔外的阻塞；
3. 输尿管位置和走行偏差引起的阻塞；
4. 输尿管管腔本身或肾盂腔内存在阻塞；
5. 输尿管或肾盂壁的变化导致尿液流出困难。

第一组肾积水的原因是导致IVO的疾病，并且如果存在很长时间，也会导致上尿路尿液流出受到干扰：

• 尿道狭窄、结石、肿瘤、憩室、瓣膜和异物；
• 硬化症和前列腺腺瘤；
• 膀胱肿瘤、结石、憩室和异物。

包茎也可能是输尿管肾积水的病因。当阻塞位于尿道和膀胱时，通常会出现双侧输尿管肾积水。输尿管囊肿、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱也可有条件地归入此类（存在多种病因！）。对于一岁以内的儿童，肾积水最常见的原因是尿道瓣膜。

第二组肾积水的原因是导致任何水平输尿管外部受压的疾病：

• 各种病因的慢性膀胱炎（包括间质性膀胱炎），伴有输尿管口损伤；
• 三角后生长的前列腺腺瘤（鱼钩症状）；
• 前列腺癌和结核病伴有孔口受压；
• 肾盂旁囊肿；
• 盆腔和腹膜后组织中的肿瘤病变（肉瘤、淋巴瘤、肠道肿瘤等）；
• 淋巴结肿大（癌症转移）和腹膜后间隙炎症过程（奥蒙德病、盆腔脂肪瘤病）；
• 肠道疾病（克罗恩氏病、溃疡性结肠炎）；
• 妇科、外科、泌尿科干预以及放射治疗对盆腔器官（宫颈、直肠）等肿瘤的后果。

所谓的副血管（通向肾脏下段的血管）在输尿管离开肾盂的位置（即肾盂下段）穿过输尿管，被认为是肾积水最常见的原因之一。副血管的重要性在于对输尿管（肾盂下段）造成机械压迫，并对其神经肌肉系统产生影响。

炎症反应会导致在副血管和输尿管周围形成血管周围和输尿管周围的瘢痕性粘连，造成固定的扭结或压迫输尿管连接处。在输尿管壁本身，受压部位会形成一个瘢痕区，管腔急剧狭窄，形成绞窄沟。输尿管狭窄的原因可能是所谓的卵巢精索静脉曲张。副血管（交叉）引起的病变是多种因素共同阻碍尿液流出的典型例子（肾积水病因的第2组和第4组）。

第三类肾积水的病因包括输尿管异常、输尿管扭结、弯曲、沿纵轴扭曲、输尿管位于腔静脉后。这些病因通常导致单侧输尿管肾积水。

第四组肾积水的病因包括肾盂输尿管结石、肿瘤、异物、输尿管肾盂部位黏膜上的瓣膜和“骨刺”。输尿管肾盂和输尿管的先天性和炎性狭窄、囊性输尿管炎、输尿管憩室。

最后一类肾积水的病因与肾盂和输尿管的功能性疾病、单侧或双侧低血压或输尿管收缩乏力有关。这类患者还包括患有输尿管神经肌肉发育不良、原发性巨输尿管以及所谓的“高位”输尿管从肾盂起源的患者，尽管在这些疾病中，肾积水的形成往往由多种病因共同作用所致。

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發病

根据现代肾积水理论，其病程分为三个阶段。

• 第一阶段 - 仅肾盂扩张（肾盂扩张），肾功能轻微受损。
• 第二阶段 - 不仅肾盂扩张，而且肾盏也扩张（肾积水），肾实质厚度减少，肾功能明显受损。
• 第三阶段-肾实质严重萎缩，肾脏转变为薄壁囊。

无论肾积水梗阻的病因是什么（解剖性、功能性或混合性），肾脏排尿都会受到影响，同时肾脏和上尿路会开始出现典型的病理生理过程，病理生理学家因此将这种疾病称为“梗阻性尿路病”。肾积水患者的尿液分泌和重吸收过程正常，但重吸收滞后于分泌，导致尿液在肾盂积聚。因此，在任何阶段的肾积水情况下，肾脏都应被视为正常功能器官。放射性同位素研究表明，如果肾盂发生梗阻，钠、碘和胶体金同位素会从肾盂重吸收进入血液。

在肾积水转化的初期，尿液在肾盂内淤积，肾盏-肾盂系统肌肉组织肥大。肾盏脊肌逐渐肥大，导致尿液作用于乳头和穹窿区的压力相对于尿管分泌压力急剧升高，从而对尿液的正常排泄造成障碍。然而，在这种相对平衡的状态下，肾脏无法长期维持功能。小肾盏和肾盂肌肉组织的功能性肥大被其变薄所取代，这阻碍了尿液从肾盏和肾盂的排出，并导致肾盂和肾盏扩张，随后乳头和肾实质萎缩（II 期）。

肾积水形成的重要环节之一是尿液从肾脏功能活跃区域排出的延迟，即使在肾盂尚未扩张的情况下，肾盂内压短暂升高也会出现这种情况。肾盂高压不仅是由尿液进入肾盂引起的，也是由肾盏肌肉收缩引起的，尤其是穹窿括约肌和肾盏括约肌的收缩。这些肥大的括约肌收缩会破坏肾盏穹窿的完整性，从而促使尿液从肾盂逆流至肾实质（肾盂反流）。

输尿管梗阻后24小时，肾锥体因穹窿水肿压迫而出现营养不良和萎缩，乳头逐渐变平。6-10天后，肾锥体营养不良和萎缩达到显著程度，乳头逐渐凹陷。第二周末，穹窿消失，穹窿区肾盏壁变得更加倾斜和圆润。伯氏柱保持不变。亨利氏袢缩短或缓慢消失。肾盂内液体压力升高导致肾锥体逐渐闭塞，伯氏柱受压。

此时肾小球的损伤尚不显著。一些肾小球在高滤过压下运作，另一些则在低滤过压下运作，因此，由仍由高血压保证肾小球滤过功能的肾实质部分分泌的肾小球滤液会到达肾盏。从那里，由于肾小管反流，滤液进入肾小球仍在运作但血压降低的肾实质部分的集合管。这两组肾小球之间巨大的血压差异促使尿液逆向滤过，进入低压肾小球。

由于穹窿消失，集合管管腔扩张，利于尿液从肾盂流入肾小管系统。尿液流动不会停止，肾盂静脉回流和淋巴重吸收被肾小球逆向滤过所取代。由于肾小管大量萎缩，肾脏循环中的尿液与肾小球滤液相同。腹内压持续间歇性升高逐渐导致肾小球循环障碍及其破坏（通常在梗阻发生后第6-8周发生）。随后，随着完全梗阻，杯状穹窿发生多处破裂，尿液由此自由进入肾间质、循环系统和淋巴系统。

肾实质内压升高导致肾髓质血流受阻，导致锥体萎缩。由于长期穹窿水肿，肾实质萎缩在锥体部分尤为明显，而在皮质和伯蒂尼柱则不太明显。皮质和髓质毛细血管血流受阻导致肾实质普遍血流受阻、缺氧和组织代谢受损，最终导致肾皮质完全萎缩。

因此，肾积水的发展有两个阶段：第一阶段，髓质萎缩，第二阶段，皮质萎缩。

在肾积水转化状态下，肾脏的血管结构会发生显著变化。在肾积水重建过程中，皮质血管和叶间血管均变细变长。同时，肾内血管的弹性膜受到破坏，内皮细胞增生。

即使在晚期肾积水转化中，尿液仍会生成并进入肾盂，同时肾小球滤液也会被重吸收：穹窿消失后，肾小球滤液的重吸收通过肾小管静脉反流进行。因此，肾盂-肾脏反流在肾积水转化的发病机制中起着重要作用。

这些代偿机制导致肾盂和肾盏压力降低，从而促进肾脏分泌的保存。

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症狀 肾积水

肾积水的症状通常不明显，仅在感染、肾脏损伤或腹腔触诊时意外发现波动性肿瘤时才会被发现。临床医生无法区分肾积水的症状。最常见的疼痛部位是肾脏区域，疼痛程度不一或持续性，早期疼痛类似于肾绞痛发作。患者通常会在发作前和发作期间注意到尿量减少，发作平息后尿量增加。

晚期肾积水时，急性疼痛会消失。尿路感染和肾盂肾炎患者在肾积水疼痛发作时，由于肾盂静脉反流，体温可能会升高。肾积水的症状之一是在季肋部可触及肿瘤样结构，如果肾积水面积较大，肿瘤会延伸至季肋部以外。血尿是肾积水的常见症状，有时甚至是唯一症状。血尿是由于肾脏尿液流出短暂恢复期间，盆腔内压突然快速下降所致。出血点位于穹窿静脉。

无菌性单侧肾积水可能潜伏发展，尽管病情进展缓慢，患者在相当长的一段时间内仍认为自己健康。即使是晚期单侧肾积水，通常也不会出现肾衰竭症状，因为患侧肾脏会代偿患侧肾脏的功能。

双侧肾积水逐渐进展为慢性肾衰竭，最终死于尿毒症。肾积水的并发症包括急性或慢性肾盂肾炎、继发性结石形成以及创伤导致的肾积水囊破裂；双侧肾积水的特征性表现为慢性肾衰竭和肾源性动脉高血压。

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形式

根据现代肾积水理论概念，该病分为两种类型。

• 原发性或先天性肾积水，因上尿路某些异常而发生。
• 继发性或获得性肾积水是任何疾病的并发症（例如，尿路结石，肾脏，骨盆或输尿管肿瘤，泌尿道损伤）。

肾积水可为单侧或双侧。先天性和后天性肾积水均可为无菌性或感染性。

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診斷 肾积水

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肾积水的临床诊断

肾积水通常无症状。肾积水最常见的症状是：

• 腰部疼痛；
• 季肋部可触及的肿块，如果较大，则在相应的半腹部；
• 血尿;
• 高温；
• 排尿困难。

病史收集包括：

• 上述症状的存在以及从检查时起出现的时间
• 盆腔器官、腹腔及腹膜后器官既往手术史及其他疾病。

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体格检查包括：

• 触诊——检测季肋部形成的情况；
• 叩诊 - 如果形成物位于腹膜后，则为鼓音，如果肾脏较大且腹部器官移位，则为沉闷的声音;
• 直肠或阴道检查——评估前列腺和外生殖器的状况。

肾积水的实验室诊断

在常规血液检查中，应关注白细胞含量、白细胞计数和血沉（ESR）。白细胞增多伴公式左移，且血沉增加提示存在感染。双侧肾积水时，血红蛋白含量降低可能提示肾衰竭。

尿液常规分析可发现白细胞尿、肾小管蛋白尿、血尿，双侧病变患者尿液相对密度降低。如有肾造瘘引流，可通过引流管尿液分析间接评估肾功能。

根据 Nechiporenko 的说法，尿液分析可以让我们判断炎症过程的活动性。

尿液细菌学分析及菌群对抗菌药物的敏感性测定有助于识别上尿路感染的病原体，并制定合理的抗菌治疗方案。尿液白细胞增多，且尿液非特异性菌群检测结果为阴性，应进行特异性检查以排除泌尿生殖系统结核病。

生化血液检查需要测定肌酐和尿素的含量，以及电解质：钾和钠。双侧肾积水常伴有肌酐和尿素浓度升高。

如果怀疑是继发性肾积水，实验室诊断包括诊断潜在疾病所需的检查[前列腺特异抗原 (PSA) 血液检查、尿液细胞学检查]。

肾积水的仪器诊断

超声波可用作筛查测试；它可以评估肾盂和肾盏、输尿管的扩张程度、结石的存在以及对侧肾脏的状况。

多普勒超声检查使我们能够评估肾脏的血液供应并确定是否存在额外或交叉的血管。

尿路造影检查可以识别结石、肾积水的原因或并发症。

排泄性尿路造影用于评估肾脏及上尿路的解剖结构和功能，确定上尿路梗阻的位置及其程度。进行排泄性尿路造影时，应在早期影像（第7分钟和第10分钟）评估对侧肾脏的状况，并显示肾盏-肾盂系统和输尿管。在延迟影像（1小时或更长时间）评估患侧肾脏及上尿路的状况。当输尿管造影至梗阻部位以下时，排泄性尿路造影即完成；由此可确定梗阻程度。

排尿期膀胱尿道造影是一种检测膀胱输尿管反流的方法，14% 的病例与输尿管狭窄或巨输尿管同时存在。

螺旋CT增强扫描适用于：

• 排泄性尿路造影信息内容不足；
• 怀疑有腹部器官、腹膜后间隙、肾脏和上尿路肿瘤。

与排泄性尿路造影不同，螺旋 CT 不仅可以评估狭窄的位置和程度，还可以评估周围组织的状况（血管、输尿管周围纤维化的程度）。

动态肾闪烁显像和放射性同位素肾显像主要提供肾脏和上尿路功能的信息。此项检查对于判断患侧肾脏功能障碍的程度、放射性药物从上尿路消除的性质以及对侧肾脏的状况至关重要。

如果确诊为肾积水，则根据指征采用特殊的研究方法。

• 在肾造口引流的情况下进行顺行性肾盂输尿管造影可以看到上尿路并确定阻塞的位置和程度。
• 逆行输尿管肾盂造影术用于术前检查，以确定阻塞程度。逆行输尿管肾盂造影术的适应症是：在其他检查方法（排泄性尿路造影、顺行性肾盂输尿管造影、CT）下，无法清晰显示阻塞部位以下的输尿管。
• 糖尿病性输尿管镜检查是一种侵入性内窥镜干预措施，在使用非侵入性研究方法后，在没有关于输尿管状况的明确数据的情况下使用，或作为进行内窥镜手术的第一阶段，以纠正上尿路狭窄。
• 腔内超声检查是一种昂贵的检查方法，需要培训其使用和解读所获信息的能力。该方法的优势在于能够详细评估输尿管壁及其周围组织的状况。
• 灌注肾盂测压法（Whitaker 测试）用于鉴别诊断肾盂和输尿管扩张是阻塞性扩张还是非阻塞性扩张。该检查方法需要肾造瘘引流、专用尿动力学设备和光电转换器。液体以 10 毫升/分钟的速度通过引流管流入肾盂。测量肾盂和膀胱内的压力，差值小于 15 毫米汞柱为正常，差值大于 22 毫米汞柱则可确诊存在阻塞。如果压力差大于 15 毫米汞柱但小于 22 毫米汞柱，则灌注速率应增加至 15 毫升/分钟；差值大于 18 毫米汞柱则为阻塞的征兆。

为了明确诊断，可以进行超声检查、排泄性尿路造影和利尿剂动态肾闪烁显像，从而提高这些检查方法的诊断价值。肾积水的诊断流程如图19-1所示。

鑑別診斷

肾积水的鉴别诊断是根据肾积水的临床表现中哪种症状占主导地位，与肾脏和腹部器官的各种疾病进行鉴别。

如有疼痛，应将肾积水与肾结石和肾下垂相鉴别。如果X光检查未显示结石，则需进行尿路造影或CT检查以确诊或排除肾结石。与肾积水不同，肾下垂会在运动和体力活动时出现疼痛，静息时疼痛会迅速缓解。对比卧位和立位排泄性尿路造影有助于确诊。肾下垂常合并输尿管连接处狭窄。

当在腹膜后空间触诊到构造时，肾积水与肿瘤、多囊病和肾脏单囊肿相区别。

如果是肿瘤，肾脏会略微活动，质地致密，有肿块，肾盂造影图显示肾盂变形，肾盏受压或“截断”。如果是多囊肾，双侧肾脏均会肿大且有肿块，并出现肾衰竭症状。典型的肾盂造影图：肾盂延长，肾盏分支，呈新月形延长。如果是单发性肾囊肿，典型的肾盂造影图会根据囊肿的位置显示肾盏-肾盂系统受压。

进行 CT 扫描可以帮助您明确诊断。

出现血尿、脓尿时，应将肾积水与肾盂肿瘤、肾积脓、肾结核相鉴别（主要通过放射学方法）。

当发现肾盂扩张时，应与以下情况和疾病进行鉴别诊断：

• 尿崩症；
• 服用利尿剂；
• 生理性多饮、多尿；
• “肾盏”憩室：
• 多发性巨钙质沉着症；
• 肾外肾盂；
• Prune-Belli综合征；
• 骨盆旁囊肿；
• 乳头坏死；
• 怀孕。

在大多数此类疾病和病症中，放射性同位素检查并未发现任何肾功能损害。

当发现输尿管肾盂扩张时，应进行膀胱输尿管反流（排尿性尿道膀胱造影）、输尿管囊肿、巨输尿管、输尿管位置异常（腔静脉后输尿管、髂后输尿管）的鉴别诊断。“肾积水”的诊断需通过排泄性尿路造影、顺行性及逆行性输尿管肾盂造影以及螺旋CT检查进行。

治療 肾积水

肾积水的治疗有一定的目标：

• 消除导致肾积水的原因。
• 保護腎臟。
• 缩小肾盂的尺寸（如有必要）。

住院指征

如果需要进行肾积水的计划性手术治疗，患者需住院治疗。紧急住院治疗适用于消除肾积水并发症，例如：

• 肾绞痛（缓解疼痛和明确诊断）；
• 肾盂肾炎发作（肾引流，抗菌治疗）;
• 肾积水自发性破裂（肾切除术）；
• 加重慢性肾衰竭（血液透析）。

肾积水的非药物治疗

若无临床症状且患侧肾脏功能正常，则需进行动态观察。若患儿肾脏功能正常，为避免治疗选择错误（例如出现功能性肾积水，即肾盂发育异常），需进行6-12个月的动态观察，并随后对患儿进行反复的全面检查。

肾积水的保守治疗并不是首要的，其对病人进行手术治疗前的准备，以及消除肾积水的并发症起着辅助作用。

肾积水的手术治疗

肾积水的手术治疗有以下目标：

• 恢复肾脏正常的排尿功能；
• 保留肾功能；
• 预防慢性肾盂肾炎的进展和肾实质的死亡。

在单侧或双侧肾积水阶段，当实质功能得到充分保留，且可以消除疾病原因时，可进行X射线内窥镜和开放整形手术。

肾积水手术治疗的适应症：

• 慢性肾盂肾炎频繁发作；
• “次生”结石的形成；
• 肾功能下降；
• 疼痛导致患者社会适应不良；
• 慢性肾衰竭。

以下情况适合在术前进行经皮穿刺肾造瘘术或安装内支架：

• 慢性肾盂肾炎加重；
• 双侧慢性肾衰竭进展或单个解剖或功能性肾脏积水；
• 缓解患有严重伴随疾病的患者的疼痛；
• 肾积水的终末期，需要决定是肾切除术还是器官保留手术。

为了恢复 LMS 的通畅，可采用以下类型的手术治疗肾积水：

• “开放式”重建整形干预措施：
  • 输尿管肾盂吻合术的各种变体，伴有或不伴有狭窄区域的切除；
  • “拼凑式”整形手术；
  • 输尿管肾盂吻合术；
• 采用经皮和经尿道方法进行泌尿外科（X 射线内窥镜）内介入治疗；
  • 探条；
  • 球囊扩张；
  • 内切开术（肾盂内切开术、输尿管内切开术）；
  • 使用“Acucise”球囊导管；
• 采用经腹部和腹膜后入路进行腹腔镜和腹膜后镜整形手术。

肾积水的首选治疗方法是重建整形手术，旨在恢复泌尿道的解剖和功能完整性，并保留泌尿道。开放式重建整形手术治疗肾积水的有效率为95%-100%。

开放手术治疗肾积水的优点：

• 成功率高；
• 丰富的使用经验；
• 在手术过程中进行肾盂切除术的可能性，监测尿道旁区域血管的存在；
• 大多数泌尿科医生都熟悉这些手术的技术。

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缺点包括：

• 运算量大；
• 存在较大切口（疼痛、腹前壁肌肉损伤、外观缺陷）；
• 住院时间长，成本效益低；
• 如果失败则使用器官切除手术（占5-10％）。

对于输尿管连接处狭窄引起的肾积水，最为人熟知的是以下开放式重建整形手术。

芬格氏肾积水手术基于Heineke-Mikulich幽门成形术，包括纵向解剖狭窄区域的输尿管后壁，并横向缝合其壁。然而，即使使用无损伤缝合线，也不能排除新形成的输尿管连接处随后发生变形的可能性。该方法仅适用于输尿管出口“较低”的肾积水病例。

对于“高位”输尿管，多年来一直广泛使用 Foley 的 V 型输尿管成形术。如今，尤其是在腹腔镜和腹膜后镜入路下，有时会使用这种手术的几种改良版本。该方法包括创建一个宽漏斗状的输尿管肾盂扩张体。将输尿管上 1/3 段和扩张后的肾盂后表面游离出来。通过 Y 形切口，从输尿管穿过狭窄处到达肾盂下壁，形成一个尖端朝向输尿管的三角形皮瓣。然后将肾盂皮瓣角的尖端缝合到输尿管切口的下角。新形成的漏斗切口的侧边用结节缝合或连续缝合，无需使用无损伤针缝合粘膜。这种整形手术的常见并发症是皮瓣尖端坏死。识别

在众多输尿管肾盂“皮瓣”整形手术中，卡尔普-德维尔达手术（Scardino-Prince改良术式）获得了广泛认可。该手术需要仔细游离肾盂和输尿管的前后表面。输尿管后表面切口从健康组织开始，穿过狭窄处至肾盂后壁，并进一步沿其内侧、上侧和外侧缘至下侧角，从肾盂后壁切取一个1-2厘米宽的半月形皮瓣，其基底位于肾盂下缘。将皮瓣向下折叠，其边缘与输尿管边缘缝合，从而形成一个管腔宽阔的新输尿管肾盂。该手术适用于“高位”和“低位”输尿管起源。

所有上述治疗肾积水的手术尽管具有一定的有效性，但目前相对较少进行，因为它们都具有相当多的局限性和缺点，其中最主要的是缺乏对狭窄区域的切除。

对于输尿管连接处狭窄引起的肾积水，Anderson-Hines手术是有效的，该手术切除狭窄部位，并在输尿管和肾盂之间进行端端吻合；如果肾盂较大，也可行肾盂切除术。该手术已得到广泛应用。

肾积水转化通常是由于肾脏下段血管束增多所致。在这种情况下，首选手术是切除肾盂下段狭窄部分，并实施肾盂-肾盂或肾盂-输尿管间吻合术。这会改变血管与肾盂下段区域之间的关系，使血管位于吻合口后方，不会压迫吻合口。

治疗肾盂积水、输尿管连接处及输尿管上段1/3处严重狭窄的病例最为困难。在这种情况下，可以采用输尿管杯吻合术——即Neuwirth手术。将健康组织内切断的输尿管缝合至下盏，用内缝线将其固定在盏上，用外缝线将其固定在肾包膜上。该方法的缺点是：难以将输尿管固定在盏内，并且吻合口处可能形成瓣膜状结构。已有报道报道了肾脏下段瘢痕形成并伴有输尿管再狭窄的病例。在这方面，手术辅以平面或楔形切除肾下段实质，并仔细分离肾盏以便与输尿管吻合，或由 NA 于 1979 年开发的手术，Lopatkin 开发了一种侧向输尿管肾盂肾盏吻合术。

肾积水手术需要仔细游离肾脏、其血管蒂和输尿管。接下来，切除肾实质下段内侧半部至其门部，充分打开下盏、肾颈和肾盂，避免损伤主要血管。纵向解剖输尿管，其长度与打开的肾盂、肾颈和肾盏的长度相对应。下一步是用无损伤针头连续缝合，将解剖后的输尿管边缘与已解剖的肾盂、肾颈和肾盏的相应边缘缝合在插管引流管上，并抓住肾实质的边缘。这种手术通过形成人工骨盆，为维持接近生理状态的尿动力学和尿液从肾脏排出创造了有利条件，这与 Neuwirth 手术不同，在 Neuwirth 手术后，尿液的排出需要骨盆内静水压力的增加。

输尿管松解术（将输尿管及其连接处与粘连处分离）目前几乎从未作为治疗肾积水的独立手术使用，因为移除外部阻塞物并不能完全消除其对输尿管壁的压力。由于瘢痕性索带或其他血管的长期压迫，输尿管壁会形成硬化，导致管腔狭窄。在这种情况下，有必要将输尿管松解术与狭窄部位切除术结合起来，尤其是在切除输尿管壁上的粘连或索带后，清晰可见“颗粒状沟”的情况下。输尿管松解术中，无论出于何种目的，都应遵循严格的原则——小心避免损伤输尿管周围的器官，小心处理瘢痕组织，并且不要损伤输尿管本身的组织。必须“分层”操作，尽量“锐利地”剥离组织，而不是分层操作。建议尽可能进行初步的水化处理。轻柔的操作是预防瘢痕复发的措施。

在大多数情况下，肾积水重建整形术后，会进行肾盂引流和输尿管连接区夹板固定。夹板管在术后2-3周移除。只有当输尿管恢复自由尿流后（通常在3-4周后），才会从肾盂移除肾造瘘引流管。尿流恢复情况可通过顺行性肾盂输尿管造影术确定。

腹腔镜手术和后腹腔镜手术具有相似的疗效，且没有“开放”手术的缺点。限制这些手术普及的主要因素是：

• 耗材成本高；
• 吻合术的技术复杂性；
• 长期手术期间麻醉并发症的风险增加。

进行此类肾积水手术的禁忌症：

• 腹部器官手术干预史；
• 反复进行上尿路重建整形手术。

肾积水手术始于气腹或后气腹。将数个套管针插入腹腔或腹膜后（4-5个套管针，其中一个用于插入连接摄像机的内窥镜，其余套管针用于各种操作器），用钝性和锐性方法分离肾脏、肾盂和输尿管，切除狭窄区域（肾盂）并进行吻合术。进行此类手术需要专用设备，以及一位能够同时进行开放手术和内窥镜手术的高素质泌尿科医生。

随着X射线内镜技术的发展，治疗肾积水的泌尿外科微创方法已经出现并开始发展：采用顺行（经皮）和逆行（经尿道）方法对输尿管内壁狭窄处进行探条扩张、球囊扩张和内切开（内镜分离）。

狭窄处扩张术是在X射线电视引导下，沿导丝逐次更换直径逐渐增大的扩张管，从而实现狭窄处扩张。球囊扩张术的技术原理与血管球囊扩张术相同：在X射线电视引导下，将球囊上的不透X线标记置于其间，使狭窄处位于标记之间；球囊内充满稀释的造影剂，随着球囊“腰部”的消失，确定狭窄处的扩张范围。内镜切开术（肾盂切开术、输尿管切开术）是通过将特殊内镜插入肾盂或输尿管，通过肉眼观察进行的；使用冷刀或电极，沿狭窄处各层，纵向或斜向解剖狭窄处，直至肾旁组织。所有经X射线内镜治疗输尿管韧带及输尿管狭窄的方法均需对狭窄处进行4-6周的固定（插管）（例如，内置或外置支架、插管性肾造口术）。一种特殊的“切割”球囊导管（“Accuсise”）已被开发，其结合了球囊扩张和内切开术的原理。

对于输尿管连接处狭窄引起的肾积水，经皮及经尿道入路行X射线内镜干预，初次干预的有效率为75%-95%，再次手术的有效率为65%-90%。经皮及经尿道入路行肾盂切开术，随后对狭窄区域进行4-6周的夹板固定，是病理学上最可靠的X射线内镜干预方法。X射线内镜干预效果的良好预后标准如下：

• 病史中没有手术干预的迹象（“原发性”狭窄）；
• 在形成上尿路“继发性”狭窄的情况下，早期（最多 3 个月）进行手术；
• 狭窄的长度小于1cm；
• 肾盂扩张至 3 cm； o 同侧肾脏分泌不足轻微（达 25%）或中度（26-50%）；
• 缺乏表明肾盂血管冲突的数据，狭窄区域有明显的输尿管旁纤维化。

如果同侧肾脏完全缺失，则需行肾切除术（输尿管狭窄时）或肾输尿管切除术（切除狭窄处以下的输尿管）。如果因膀胱输尿管反流或巨输尿管导致肾脏缺失，则需行肾输尿管切除术（内镜下膀胱切除术）。

进一步管理

开放手术后 3-4 周和任何内镜肾积水手术后 4-6 周，移除插管引流管（内部支架）；进行超声检查（扩张肾盂）和排泄性尿路造影。

放射性同位素检查每年1次。术后1个月、取出内支架前进行控制性实验室检查（一般血液检查、一般尿液检查），术后1年内每3个月进行1次。

肾积水手术一年后，如无不适，应每年监测一次肾功能，每六个月进行一次肾脏超声检查。

患者须知

应告知诊断患有肾积水的患者：

• 需要进行全面的临床和实验室检查，以确定肾积水形成的原因和肾功能下降的程度；
• 肾积水的治疗是否有效；
• 需要消除阻碍尿液从肾脏流出的原因；
• 双侧肾积水有发生肾衰竭的可能性。

預防

孕16周胎儿超声检查是筛查先天性肾积水的有效方法。

原发性肾积水的预防尚不完善。如果及时预防导致继发性肾积水的疾病，则可以预防继发性肾积水。

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預測

肾积水的恢复预后取决于上尿路排尿的畅通程度和同侧肾脏功能减退的程度。单侧肾积水患者的预后相对较好。双侧肾积水患者的预后非常糟糕，因为双侧肾脏实质萎缩、肾盂肾炎和肾硬化的进展会导致慢性肾衰竭。

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