治疗肾盂肾炎的抗生素

用于治疗肾盂肾炎的抗生素应具有高杀菌性能、广谱作用、最小的肾毒性以及在尿液中以高浓度排出。

使用以下药物：

• 抗生素；
• 硝基呋喃类；
• 非氟化喹诺酮类药物（萘啶酸和吡哌酸的衍生物）；
• 8-羟基喹啉衍生物；
• 磺胺类药物；
• 草药尿道防腐剂。

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用于治疗肾盂肾炎的抗生素

抗菌治疗的基础是抗生素，其中包括β-内酰胺类抗生素：氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林），其特点是天然具有对抗大肠杆菌、变形杆菌和肠球菌的极高活性。它们的主要缺点是易受许多临床常见病原体产生的酶——β-内酰胺酶——的影响。目前，氨基青霉素不推荐用于治疗肾盂肾炎（孕妇肾盂肾炎除外），因为大肠杆菌菌株对这些抗生素的耐药率很高（超过30%）。因此，经验性治疗的首选药物是保护性青霉素类药物（阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦），这些药物对产β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌（包括耐青霉素金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）均有高效活性。大肠杆菌菌株对保护性青霉素的耐药性不高。阿莫西林+克拉维酸的处方为：口服625毫克，每日3次；或肠外给药1.2克，每日3次，疗程7-10天。

“Flemoklav Solutab”是一种创新剂型的阿莫西林与克拉维酸。该药物属于抑制剂保护的氨基苯甲酸类，已被证实对肾脏和下泌尿生殖道感染有效。该药物已获批用于3个月以上儿童和孕妇。

Solutab片剂由微球构成，其保护壳保护内容物免受胃液作用的影响，并且仅在碱性pH值下溶解。即在小肠上部。与类似物相比，这使得Flemoklav Solutab药物的活性成分吸收最完全。同时，克拉维酸对肠道菌群的影响仍然很小。临床研究证实，在儿童和成人中使用Flemoklav Solutab可以可靠地降低药物不良反应（尤其是腹泻）的发生率。

药物“Flemoklav Solutab”（分散片）的形式确保了易于使用：药片可以整片服用或溶于水中，或制成具有令人愉悦的水果味的糖浆或悬浮液。

对于复杂性肾盂肾炎及疑似铜绿假单胞菌感染，可使用羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林）和脲基青霉素类（哌拉西林、阿洛西林）。但应考虑到病原菌对这些药物的高继发性耐药性。不建议将抗铜绿假单胞菌青霉素类药物用于单一疗法，因为治疗期间微生物可能迅速产生耐药性。因此，应将这些药物与β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他唑巴坦）或氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物联合使用。这些药物用于治疗复杂性肾盂肾炎及严重的医院内泌尿道感染。

除青霉素外，其他β-内酰胺类药物也广泛使用，主要是头孢菌素类，它们在肾实质和尿液中积聚浓度较高，并具有中等程度的肾毒性。就住院患者使用频率而言，头孢菌素类目前在所有抗菌药物中位居首位。

根据抗菌谱和对β-内酰胺酶的耐药程度，头孢菌素分为四代。第一代头孢菌素（头孢唑啉等）由于抗菌谱有限（主要针对革兰氏阳性球菌，包括耐青霉素金黄色葡萄球菌），不用于治疗急性肾盂肾炎。第二代头孢菌素（头孢呋辛等）的抗菌谱更广，包括大肠杆菌和许多其他肠道细菌。它们在门诊用于治疗无并发症的肾盂肾炎。通常，这些药物的作用比第一代药物（头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定等）更广泛。在复杂感染中，第三代头孢菌素既可用于口服（头孢克肟、头孢布坦等），也可用于肠外给药（头孢噻肟、头孢曲松等）。后者的特点是半衰期较长，且有两种排泄途径——尿液和胆汁。在第三代头孢菌素中，一些药物（头孢他啶、头孢哌酮以及受抑制剂保护的头孢菌素头孢哌酮+舒巴坦）对铜绿假单胞菌有效。第四代头孢菌素（头孢吡肟）在保留第三代药物对抗革兰氏阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌的特性的同时，对革兰氏阳性球菌的活性更强。

在治疗复杂性肾盂肾炎和严重的院内感染时，氨基糖苷类药物（庆大霉素、奈替米星、妥布霉素、阿米卡星）是首选药物，这些药物对阴性菌（包括铜绿假单胞菌）具有强效杀灭作用。在重症病例中，这些药物会与青霉素、头孢菌素类药物合用。氨基糖苷类药物的药代动力学特点是其在胃肠道的吸收率低，因此需要通过肠外给药。这些药物以药物原型经肾脏排泄；如果出现肾衰竭，则需要调整剂量。所有氨基糖苷类药物的主要缺点是明显的耳毒性和肾毒性。听力损失的发生率高达8%，肾脏损害（非少尿性肾衰竭；通常可逆）的发生率高达17%，因此需要在治疗期间监测钾、尿素和血清肌酐水平。由于已证实不良反应的严重程度取决于血液中的药物浓度，因此建议一次服用全日剂量的药物；在相同的给药方案下，肾毒性作用的风险会降低。

使用氨基糖苷类药物时发生肾毒性的危险因素包括：

• 晚年;
• 重复使用该药物，间隔时间少于一年；
• 慢性利尿治疗；
• 与大剂量头孢菌素类药物联合使用。

近年来，无论是门诊还是住院，治疗肾盂肾炎的首选药物都是第一代氟喹诺酮类药物（氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星），这些药物对泌尿生殖系统的大多数病原体都有活性，并且毒性低，半衰期长，可以每天服用1-2次；患者耐受性良好，在尿液、血液和肾脏组织中产生高浓度，可以口服和非口服（诺氟沙星除外：只能口服）。

新一代（第二代）氟喹诺酮类药物（建议于1990年后使用）：左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星、莫西沙星——对革兰氏阳性菌（主要是肺炎球菌）的活性明显较高，而对革兰氏阴性菌的活性并不逊色于早期的药物（铜绿假单胞菌除外）。

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环丙沙星治疗肾盂肾炎

环丙沙星对铜绿假单胞菌的活性最高。

环丙沙星（Ciprinol）是一种系统性氟喹诺酮类药物，具有广谱抗菌作用。它对大多数革兰氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌均有杀菌作用。一些胞内病原体在体外对环丙沙星呈中度敏感。

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剂量

药片需用少量液体整片送服。静脉给药时，最好采用短时间输注（60分钟）。

对于严重的复杂感染，根据病原体（例如铜绿假单胞菌感染）的不同，每日剂量可增加至口服 750 毫克 3 次或静脉注射 400 毫克 3 次。

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适应症

• 泌尿道和下呼吸道、耳、喉和鼻、骨骼和关节、皮肤、软组织、生殖器的细菌感染。
• 预防外科手术期间的感染，特别是泌尿科、胃肠科（与甲硝唑联合使用）和骨科手术。
• 细菌性腹泻。
• 腹部和肝胆感染。
• 严重的全身感染。

禁忌症

• 对该药物或其他喹诺酮类药物过敏。
• 怀孕和哺乳。
• 不建议处于生长发育期的儿童和青少年使用环丙沙星。

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包裹

10 片，每片含量分别为 250 毫克、500 毫克或 750 毫克；输液溶液（浓缩）100 毫克溶于 10 毫升 5 号（放大）；输液溶液（200 毫克溶于 100 毫升 1 号（小瓶）。

在大多数肾盂肾炎病例中，氟喹诺酮类药物是口服的；对于严重形式和全身感染，则使用肠外给药（可以采用分步疗法）。

肾盂肾炎的经验性抗菌治疗

急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎加重（轻度和中度严重程度） - 院外（门诊）

首选药物	替代药物
阿莫西林+克拉维酸口服375-625毫克，每日3次 左氧氟沙星250mg，口服，每日1次 洛美沙星400mg，口服，每日1次 诺氟沙星口服400mg，每日2次 氧氟沙星200mg，每日2次口服 口服培氟沙星400mg，每日2次 环丙沙星口服250mg，每日2次	复方新诺明480mg，每日2次，餐后口服 头孢克肟 400 mg 口服，每日 1 次 头孢布坦400mg，口服，每日1次 头孢呋辛250mg，每日2次口服

肾盂肾炎（严重和复杂类型） - 医院

阿莫西林+克拉维酸静脉注射1.2g，每日3次，口服625mg，每日3次 左氧氟沙星静脉注射500mg，每日1次，口服500mg，每日1次 氧氟沙星静脉注射 200 mg，每日 2 次，口服 200 mg，每日 2 次，或 培氟沙星静脉注射 400 mg，每日 2 次，口服 400 mg，每日 2 次，或 环丙沙星静脉注射200mg，每日2次，口服250mg，每日2次

庆大霉素静脉注射或肌肉注射80毫克，每日3次[3-4毫克/(kg·天)]，或 替卡西林+克拉维酸静脉注射3.2g，每日3-4次，或 亚胺培南 + 西拉斯汀 500 mg，每日 2 次，肌肉注射，或 头孢噻肟静脉注射或肌肉注射1-2克，每天2-3次，或 头孢他啶静脉注射或肌肉注射1-2克，每天2-3次，或 头孢曲松静脉注射或肌肉注射1-2克，每日一次 头孢哌酮静脉注射2g，每日2-3次

各种氟喹诺酮类药物的半衰期从 3-4 小时（诺氟沙星）到 18 小时（培氟沙星）不等。

肾功能不全时，氧氟沙星和洛美沙星的半衰期会显著延长。严重肾功能不全时，所有氟喹诺酮类药物均需调整剂量；肝功能不全时，需调整培氟沙星的剂量。

在血液透析过程中，少量氟喹诺酮类药物会被去除（氧氟沙星 - 10-30％，其余 - 少于 10％）。

当环丙沙星、诺氟沙星和培氟沙星与碱化尿液的药物（碳酸酐酶抑制剂、柠檬酸盐、碳酸氢钠）一起服用时，结晶尿和肾毒性作用的风险会增加。

可能出现的但极为罕见的不良反应（0.01-0.001%）包括肌腱炎症反应（与肌腱结构中肽聚糖合成受损有关）、肌腱炎和腱鞘炎（多见于跟腱，较少见于肩关节），因此建议正在接受激素治疗的老年患者慎用。糖尿病患者可能出现低血糖或高血糖。

由于存在软骨毒性风险，孕妇和16岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物。氟喹诺酮类药物可用于治疗儿童重要疾病（由多重耐药菌株引起的严重感染）。

在治疗极其严重且复杂的肾盂肾炎时，具有超广谱作用且对大多数β-内酰胺酶具有抗性的备用药物是卡巴培南类（亚胺培南+西司他丁、美罗培南）。卡巴培南类的适应症如下：

• 感染普遍化；
• 菌血症；
• 败血症；
• 多种微生物感染（革兰氏阴性需氧微生物和厌氧微生物的组合）；
• 存在非典型菌群；
• 以前使用的抗生素（包括β-内酰胺类药物）无效。

卡巴培南类药物的临床有效率高达98-100%。卡巴培南类药物是治疗耐药菌株感染的首选药物，这些菌株主要为产超广谱β-内酰胺酶的克雷伯菌属或大肠杆菌，以及染色体C类β-内酰胺酶（肠杆菌属等），这些菌株在重症监护病房和器官移植病房最为常见。作为根除产超广谱β-内酰胺酶的肠道细菌的替代方案，可以使用受保护的β-内酰胺类药物（替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他唑巴坦）或头孢吡肟（最佳方案是确定对上述药物的敏感性）。需要注意的是，卡巴培南类药物对耐甲氧西林葡萄球菌以及非典型病原体——衣原体和支原体——无效。

除抗生素外，其他抗菌药物也用于治疗肾盂肾炎。这些抗菌药物常用于停用抗生素后的长期治疗方案中，有时也与抗生素联合使用，更常见的是用于预防慢性肾盂肾炎的恶化。这些抗菌药物包括：

• 硝基呋喃类（硝基呋喃妥因、呋喃嗪）；
• 8-氧基喹啉(硝基喹啉)；
• 萘啶酸和吡哌酸；
• 联合抗菌药物（复方新诺明）。

尿液pH值可能对某些药物的抗菌活性有显著影响。在酸性环境（pH < 5.5）下，氨基青霉素类、硝基呋喃类、羟喹啉类和萘啶酸的活性增强；在碱性环境中，氨基糖苷类、头孢菌素类、半合成青霉素类（羧苄西林）、磺胺类、大环内酯类（红霉素、克林霉素）的活性增强。

慢性肾衰竭患者可按常规剂量使用经肝脏代谢的抗生素：阿奇霉素、多西环素、培氟沙星、氯霉素、头孢克洛、头孢哌酮、红霉素。不建议使用氨基糖苷类、四环素类、硝基呋喃类、复方新诺明。需注意的是，在使用利尿剂和肾衰竭的情况下，某些药物的肾毒性会增加。

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肾盂肾炎抗生素疗效标准

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早期标准（48-72小时）

积极的临床动态：

• 退烧；
• 减少中毒症状；
• 改善整体福祉；
• 肾脏功能状态正常化；
• 治疗3-4天后尿液无菌。

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晚期标准（14-30天）

持续阳性临床动态：

• 没有复发发烧；
• 完成抗菌治疗后2周内不再出现寒战；
• 抗菌治疗结束后第3～7天尿液细菌学检查阴性。

最终标准（1-3个月）

完成肾盂肾炎抗菌治疗后12周内无复发性尿路感染。

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