前列腺癌分期诊断过程

临床上，癌症可分为局部性癌症（T _1-2、N ₀、M ₀）、局部晚期癌症（T _3-4、N _0-1、M ₀）和全身性癌症（T _1-4、N _0-1、M ₁）。

根据风险程度，将临床局限性和局部晚期患者进行分类（D'Amico A V. et al., 2003）：

• 低：T _1a-c期；PSA 水平低于 10 ig/ml：格里森分级 - 2-5；活检 - 单侧病变少于 50%：
• 中度：T _2a期；PSA 水平低于 10 ng/ml；Gleason 评分 - 3 + 4 = 7；活检 - 双侧病变低于 50%；
• 高阶段 T _2b、T _3a-b；PSA 水平 - 10-20 ng/ml；Gleason 分级 - 超过 4 + 3 - 7；活检 - 损伤超过 50%，神经周围侵犯；
• 非常高：T ₄期；PSA 水平超过 20 ng/ml；Gleason 评分超过 8；活检显示淋巴管侵犯。

在明确诊断并确定肿瘤进展程度（局部性、局部晚期或全身性）后，医生和患者面临着治疗方法的选择。现代社会高度重视患者接受治疗后的生活质量。未接受治疗的生活质量与潜在疾病的病程相关，并取决于肿瘤的进展。生活质量的变化主要发生在开始治疗以及采用某种治疗方法或手术方法后。明确肿瘤的分期不仅可以选择最佳治疗方法，还可以预测疾病的进一步发展。

结合前列腺癌的临床表现和根据格里森量表进行的肿瘤分级，测定PSA水平可显著提高各项指标在确定癌症病理分期方面的信息含量。AV Partin等人（1997年）提出了预后表，可以预测肿瘤的进一步扩散、治疗方法的选择、根治程度以及治疗效果的预后。

评估肿瘤扩散情况最常用的方法是直肠指诊（DRE）、经皮超声检查（TRUS）、前列腺特异抗原（PSA）水平测定和骨闪烁显像。必要时，还会进行计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）以及胸部X光检查。

任何影像学检查方法都旨在确定肿瘤的分期并评估治疗效果。确诊后，泌尿科医生必须明确原发肿瘤的体积、边界、以及肿瘤的侵袭性或转移性。这些指标对于疾病的预后和治疗方法的选择都至关重要。

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原发性肿瘤（T）

首先，需要确定肿瘤是局限于前列腺（T _1-2期）还是超出包膜（T _3-4期）。指检通常无法评估肿瘤的扩散情况。一些数据显示，不到50%的患者直肠指检（DRE）结果与组织学检查结果相符。然而，只有在决定进行根治性治疗时，才需要进行更详细的检查。

PSA水平可能反映肿瘤的范围，但无法准确确定形态学分期。PSA水平、Gleason指数和触诊数据的组合比单独检测这些参数更能预测形态学分期。游离PSA的价值存在争议：一项研究表明，测定游离PSA含量有助于明确局限性肿瘤的分期，但其他研究并未证实这一点。只有深入的研究才能解决这一问题。

经直肠超声检查是检查前列腺状况最常用的方法。该方法只能检测到60%的肿瘤，且并非总能显示包膜侵犯。几乎60%的T3期患者_。超声检查可提示一种不太常见的病变。包膜侵犯的超声征象包括腺体轮廓隆起、凹凸不平和破裂。肿瘤细胞侵入精囊是一个不良预后征象，但相关信息对于选择治疗方法至关重要。进行经直肠超声检查 (TRUS) 时，应注意精囊的回声结构（高回声）、其不对称性、变形和扩张。此外，精囊损伤的征象是腺体底部失去圆度和压实。这些征象非常主观，因此不宜完全依赖超声数据。精囊侵犯提示局部复发和转移的风险很高，需要进行精囊活检以明确（手术前）。不应从该程序开始进行检查，但如果侵袭风险很高并且治疗选择取决于活检结果，则实施该程序是合理的。阴性结果并不排除微观侵袭。通常，在临床分期 T _2b及以上且 PSA 含量超过 10 ng/ml 时进行精囊活检。如果前列腺基部活检样本中至少有一份含有肿瘤细胞，则结果被认为是阳性。不仅进行附加研究，而且对初次活检结果进行彻底分析也可以提高临床确定分期的准确性（肿瘤灶的数量和范围、包膜侵袭都起着一定的作用）。分化程度也很重要：如果 Gleason 指数小于 6，则 70% 的病例肿瘤位于局限性。

前列腺癌患者的血流量高于正常前列腺或增生前列腺。去势后，前列腺血流强度会降低。超声多普勒图在前列腺癌诊断和监测方面的应用前景广阔，但目前尚无关于超声多普勒图在确定局部病变分期方面的可靠数据。这种方法可以在病理性血管化病灶的靶向活检过程中获取额外材料。

前列腺癌可视化的结果直接取决于诊所的技术设备和专家的经验。因此，所有现代可视化方法并非起决定性作用，而是起到辅助作用。治疗方法的选择需要结合临床检查数据和仪器研究。

MRI 在前列腺结构的可视化方面拥有最佳性能。使用 MRI 方法检查盆腔器官的现代标准是使用直肠传感器，该传感器可获得最高空间分辨率（0.5-1 毫米）的图像。将空气压入直肠传感器可清晰地显示前列腺包膜、直肠前列腺角和 Denonvilliers 直肠前列腺筋膜。在 MRI 中使用直肠传感器不会限制区域淋巴结的可视化（直至腹主动脉分叉处）。前列腺癌的特征是 T 加权图像上的信号强度较低，而腺体周围区域保持不变，信号强度较高。前列腺周围区域低信号病灶的形态学特征包括形状不规则、弥漫性扩散（伴有占位效应）、轮廓模糊不平整，这些都提示该病变具有肿瘤性质。进行动态增强扫描时，癌灶在动脉期会迅速积聚造影剂，并迅速清除造影剂，这反映了血管生成程度，从而反映肿瘤的恶性程度。低信号强度也是活检后出血、前列腺炎、腺体中性区间质良性增生、纤维瘢痕性改变、纤维肌性增生以及激素或放射治疗后病灶的特征。非动态增强MRI无法可靠地鉴别上述大多数改变和疾病。

如上所述，任何前列腺癌影像学检查的主要任务之一是确定腺体病变的体积以及肿瘤在包膜外的扩散情况。确定肿瘤体积对于预后至关重要。肿瘤体积小于4 cm3^提示有远处转移，而12 cm3则^提示转移的可能性极高。研究表明，MRI对前列腺肿瘤病变病灶的检测准确率为50%至90%。MRI对前列腺癌定位的敏感性约为70%至80%，但微观癌灶（foci）无法通过MRI检测到。

直肠MRI最重要的优势在于能够定位其他诊断方法无法触及的区域的肿瘤病变，并明确肿瘤的性质和生长方向。例如，MRI可以检测前列腺外周区前部的肿瘤病变，而这些病变是经直肠活检无法触及的。总体而言，MRI在肿瘤定位方面可显著补充直肠指检（DRE）和经直肠超声（TRUS）的数据。

直肠内MRI可以清晰地显示腺体包膜、血管神经束、精囊、腺尖、前列腺周围静脉丛，并可确定腺体肿瘤的局部分布情况。需要强调的是，包膜穿透被认为是一种微观征象，即使是现代MRI设备（直肠内线圈）也无法提供此类信息。只能获取腺体包膜以外生长情况的数据。

使用 MRI 对囊外扩散的诊断标准：

• 存在囊外肿瘤；
• 腺体轮廓不均匀（变形、有棱角）；
• 神经血管束不对称；
• 直肠前列腺角消失；
• 肿瘤与包膜广泛接触。

对于中高风险的囊外侵犯患者，MRI 检查结果的特异性（高达 95-98%）和准确性最高。囊外侵犯（根据 MRI 数据）通常提示手术治疗不合适，且预后不良。激素治疗或放射治疗不会影响检测前列腺肿瘤囊外扩散的准确性。检测癌症病灶和肿瘤囊外扩散的主要困难在于不同专家对断层扫描图像的解读差异很大。放射诊断专家的首要任务是实现高诊断特异性（即使以牺牲敏感性为代价），以免剥夺可手术患者接受根治性治疗的机会。

由于癌变、增生和正常前列腺组织在CT上的密度相似，这种方法在评估肿瘤局部扩散方面作用不大。肿瘤侵入精囊比侵入包膜更为重要，但即使在这种情况下，CT也仅在晚期病例中提供信息。然而，这种方法在放射治疗前被积极用于标记肿瘤影响区域。

我国放射诊断技术发展缓慢，导致前列腺癌诊断较晚，进而导致前列腺癌根治术（例如前列腺切除术）普及率低，现代断层扫描仪普及率低，以及放射诊断专家和泌尿科医生缺乏相应的培训项目。尽管CT和MRI如今已普及，但放射诊断诊所的设备水平和专家的教育水平尚不足以使所获得的信息成为前列腺癌患者选择治疗方法的决定性因素。

区域淋巴结（N）

仅当区域淋巴结评估直接影响治疗策略时（通常是计划根治性治疗时），才应进行评估。PSA水平高、T2c _{- T3a期}肿瘤、分化差和神经周围侵犯均与淋巴结转移的高风险相关。仅基于PSA水平评估淋巴结状态被认为是不够的。

只有淋巴结清扫术（开腹或腹腔镜）才能提供必要的信息。扩大淋巴结清扫术的最新研究表明，前列腺癌并不总是影响闭孔淋巴结。对于无症状肿瘤和PSA水平低于20 kg/ml的患者，仅1%的病例可通过CT确诊淋巴结肿大。对于转移风险较高的病例，使用MRI或CT检查是合理的，因为这些方法的特异性高达93-96%。然而，即使这些检查结果呈阳性，也可能是假性的，只有对可疑淋巴结进行穿刺才能拒绝淋巴结清扫术。根据回顾性分析，淋巴结的大小并不总是表明其中存在转移；受累淋巴结的不对称被认为是更具参考价值的体征。目前，仅有2-3%接受根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的患者根据术后组织学检查确诊为淋巴结转移。

正电子发射断层扫描 (PET) 和标记抗体闪烁扫描被推荐作为检测淋巴结转移的方法，但由于灵敏度不足，其使用仍然受到限制。

Partin 列线图 (2001) 可用于评估区域淋巴结转移的风险。列线图是用于特定患者或一组患者的数学算法。这些表格可根据临床分期、PSA 水平和 Gleason 指数确定局部肿瘤扩散（至包膜、精囊）和淋巴结转移的概率。具体而言，它们可以识别一组淋巴结转移概率较低（低于 10%）的患者（PSA 水平超过 20 ng/md、T 期_1-2a期、Gleason 指数 2-6）；对于这类患者，在接受根治性治疗之前可能无法确定淋巴结的状况。淋巴结转移的风险也可以通过检测具有明显间变（4-5 分）的肿瘤区域来评估：如果在四次或更多次活检中发现此类区域，或至少在一次活检中以此类区域为主，则风险达到 20-45%。其他患者的发病率不超过2.5%。此类病例无需进行额外检查。

远处转移（M）

死于前列腺癌的患者中，85% 会出现轴向骨骼病变。骨转移是由于癌细胞随血液渗入骨髓，导致肿瘤生长和骨结构溶解而发生的。骨转移的患病率影响预后，早期发现可以警告医生可能出现的并发症。在 70% 的病例中，转移伴有骨碱性磷酸酶 (ALP) 同工酶活性的升高。在绝大多数病例中，测定 ALP 活性和 PSA 水平使我们能够检测出骨转移。根据多变量分析，这些指标仅受骨转移数量的影响。重要的是，骨同工酶 ALP 活性比 PSA 水平更准确地反映骨损伤程度。

闪烁显像被认为是检测骨转移最灵敏的方法（优于放射线照相术和碱性磷酸酶和酸性磷酸酶活性测定）。锝二膦酸盐更适合用作放射性药物，因为它们在骨骼中的蓄积比在软组织中活跃得多。已证明骨损伤的半定量评估与生存期之间存在相关性。任何器官的远处转移都可能被检测到。它们最常发生在非区域淋巴结、肺、肝脏、脑和皮肤。如果出现相应的症状和体征，可使用胸部X光片、超声、CT和MRI检查进行检测。疑似骨转移的诊疗策略如图所示。

有助于确定转移程度的最可靠实验室指标是PSA水平。研究表明，PSA水平超过100 ng/ml是可靠指示远处转移的唯一参数。测定PSA水平可减少需要进行骨闪烁显像的患者数量。PSA水平降低时，检测到骨转移的可能性非常低。如果无症状且初始PSA水平低于20 ng/ml，对于高分化和中分化肿瘤，可以避免进行闪烁显像。同时，对于低分化肿瘤和包膜侵犯，则需要进行闪烁显像（无论PSA水平如何）。