局部晚期前列腺癌 - 治疗

局部晚期前列腺癌是指癌细胞（T3）扩散至前列腺包膜以外，侵犯膀胱颈、精囊，但未侵犯淋巴结或出现远处转移。

大量研究表明，局部晚期前列腺癌患者的治疗结果不如局部风险患者，但由于该诊断阶段前列腺癌分期方法的不完善，很少导致对疾病临床分期的估计过高，更多时候是低估。

谈到T3期前列腺癌患者，需要注意的是，他们是一个相当多样化的群体，具有不同的病理组织学标准，这严重影响着治疗方法的选择和预期寿命。迄今为止，尚未确定针对此类患者的最佳治疗方法。

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局部晚期前列腺癌：手术

根据欧洲泌尿科医师协会的指南，对于局部晚期前列腺癌患者（PSA低于20 ng/ml；T3a期：G值≤8），前列腺切除术被认为是可行的。同时，多位专家的研究也表明，对于PSA低于10 ng/ml的T3a期患者，手术（例如肌肉治疗）是最有效的。因此，60%的患者在5年内未出现疾病复发，6-8个月观察期内的总生存率为97.6%。

对于 PSA 低于 20 ng/ml 且 G 等于 8 或更低的患者进行前列腺切除术可能会有益，但使用辅助治疗（激素、放射）的可能性极高。

T3a 期患者的手术治疗包括前列腺切除并扩大淋巴结清扫、彻底的根尖清扫、精囊完全切除、血管神经束切除和膀胱颈切除。

T3期前列腺癌患者前列腺切除术后并发症发生率，如阳痿、尿失禁等，高于局限性前列腺癌手术治疗。

对于高分化、中分化和低分化肿瘤（pT3）患者，10年癌症特异性生存率分别为73%、67%和29%。人们对新辅助治疗的态度尚不明确。尽管新辅助治疗可将手术切缘阳性率降低50%，但该组患者的生存时间与单纯接受手术治疗的患者并无显著差异。目前正在研究联合化疗药物作为新辅助治疗的有效性，以及将其疗程延长至9-12个月。

辅助治疗（激素、化疗或放疗）可显著改善治疗效果，尤其适用于高危组（G值≤8）T3a期患者。近期研究表明，56%-78%的T3a期前列腺癌患者在前列腺切除术后需要辅助治疗；5年和10年癌症特异性生存率分别为95%-98%和90%-91%。

辅助治疗的适应症：

• 扩大手术切缘；
• 已发现淋巴结转移；
• 高风险人群（G 等于 8 或更小）；
• 肿瘤侵犯精囊。

目前有研究表明，前列腺切除术联合辅助治疗被视为T3a期患者非侵入性多模式治疗（放射和激素治疗相结合）的替代方案。

因此，前列腺切除术是治疗局部晚期前列腺癌患者的有效方法。前列腺切除术的最佳候选患者为：局部病变进展至高位，未扩散至包膜外，肿瘤分化良好或高度分化，PSA 低于 10 ng/ml。

对于年轻患者，低分化肿瘤或肿瘤侵入精囊可能不是前列腺切除术的禁忌症。

局部晚期前列腺癌：其他治疗方法

放射科医生倾向于将放射治疗作为治疗局部晚期前列腺癌患者的主要方法。同时，许多专家也提供多模式治疗方案，即放射治疗和激素治疗相结合。

因此，治疗T3a期前列腺癌患者需要采取均衡的方案。医生必须综合考虑患者的年龄、检查数据、选择特定治疗方法的适应症、可能出现的并发症等因素，并在充分考虑患者意愿和知情同意的情况下，开始治疗。

前列腺癌的放射治疗

前列腺癌的体外放射治疗是指使用γ射线（通常是光子）通过多个射野照射前列腺及其周围组织。三维适形放射治疗（将射野聚焦于前列腺）已被开发出来，以最大限度地减少对膀胱和直肠的放射损伤。最有效的三维适形放射治疗形式是强度调制。强度调制放射治疗可在几何形状复杂的射野内进行放射定位。配备现代多叶准直器和特殊程序的直线加速器可以实现辐射强度调制：准直器叶片的运动使剂量在射野内均匀分布，从而形成凹形等剂量曲线。使用高能质子或中子进行的重粒子放射治疗也用于治疗前列腺癌。

放射治疗的适应症：局限性及局部晚期前列腺癌。姑息治疗用于骨转移、脊髓压迫和脑转移。放射性核素治疗Str用于激素难治性前列腺癌的姑息治疗。

放射治疗禁忌症：患者全身重症、癌症恶病质、严重膀胱炎和肾盂肾炎、慢性尿潴留、慢性肾衰竭。放射治疗相对禁忌症：既往前列腺经皮电切术 (TUR)、严重梗阻症状、炎症性肠病。

关于放射治疗的技术和方法、放射暴露量和总局部剂量，作者之间的方法存在显著差异。

放射治疗的主要严重副作用与膀胱、直肠及其括约肌和尿道微循环的损害有关。约三分之一的患者在放射治疗过程中会出现急性直肠炎和膀胱炎症状。5-10％的患者有持续性症状（肠易激综合征，周期性直肠出血，膀胱刺激症状和周期性肉眼可见血尿）。根据欧洲癌症研究与治疗组织的统计，放射治疗后晚期并发症的发生率：膀胱炎 - 5.3％，血尿 - 4.7％，尿道狭窄 - 7.1％，尿失禁 - 5.3％，直肠炎 - 8.2％，慢性腹泻 - 3.7％，小肠梗阻 - 0.5％，下肢淋巴淤滞 - 1.5％。约一半的患者会出现阳痿，通常在治疗完成后约1年出现。这是由于阴茎海绵体和海绵体神经的血液供应受损造成的。

局限性前列腺癌：放射治疗

对于Tl-2aN0M0期肿瘤、Gleason评分≤6分、PSA<10 ng/mL（低危组）的患者，建议接受72 Gy剂量的放射治疗。研究表明，72 Gy或以上剂量的无复发生存期高于低于72 Gy剂量的无复发生存期。

多项研究表明，对于T2b期肿瘤、PSA水平为10-20 ng/ml或Gleason评分为7（中危组），将剂量增加至76-81 Gy可显著提高5年无复发生存率，且不会引起严重并发症。日常临床实践中通常使用78 Gy的剂量。

对于T2c期肿瘤或PSA>20 ng/mL或Gleason评分>7（高危组），增加放射剂量可延长无复发生存期，但无法预防盆腔外复发。法国的一项随机试验显示，80 Gy较70 Gy更具优势。

剂量递增的适形放射治疗已取得显著成果，对于中高危前列腺癌患者，随着放射剂量从70 Gy增加到78 Gy，5年无复发生存率从43%提高到62%。对于原发肿瘤浸润深度为T1或T2、Gleason评分≤7、PSA水平≤10 ng/mL的患者，无复发生存率为75%。

尚无完整的随机试验证明，在放射治疗基础上联合抗雄激素治疗对局限性前列腺癌高危患者有益。然而，基于局部晚期前列腺癌的研究，支持在放射治疗基础上联合激素治疗用于局限性前列腺癌高危患者。

抗雄激素治疗 6 个月（放疗前 2 个月、放疗期间 2 个月和放疗后 2 个月）可改善中危前列腺癌患者的治疗结果。局部晚期前列腺癌的放射治疗 抗雄激素治疗 3 年，与放疗同时进行，可提高局部晚期前列腺癌患者的生存率。与放疗前和放疗期间进行 4 个月的激素治疗相比，放疗前、放疗期间和放疗后进行 28 个月的联合抗雄激素治疗具有更好的肿瘤治疗有效率，但总体生存率除外。对于 Gleason 评分为 8-10 的局部晚期前列腺癌患者，已证实长期激素治疗联合放疗可带来总体生存获益。

评估放射治疗的效果并非易事，因为癌细胞在接受放射治疗后不会立即死亡。它们的DNA会受到致命损伤，直到它们试图再次分裂时才会死亡。因此，PSA水平会在放射治疗结束后的2-3年内逐渐下降。因此，每6个月需要检测一次PSA水平，直到达到最低值（最低值）。接受放射治疗的患者，前列腺并未完全被破坏，剩余的上皮细胞仍会继续产生PSA。此外，前列腺炎症也会导致PSA水平暂时升高，称为PSA“激增”。

用于定义外照射放射治疗后治疗成功的生化截止点存在争议。理想情况下，PSA 水平低于 0.5 ng/mL 被认为可以预测放射治疗后的结果良好。美国治疗放射学和肿瘤学会将放射治疗后的生化复发定义为 PSA 水平高于 2 ng/mL，前提是该 PSA 水平高于最低水平。放射治疗后的 PSA 水平可以预测复发的性质。对于局部复发的患者，PSA 倍增时间为 13 个月；对于全身复发的患者，倍增时间为 3 个月。根治性前列腺切除术后的放射治疗对于根治性前列腺切除术后复发，是否需要辅助放射治疗或观察等待抢救放射治疗目前正在争论中。没有随机试验比较术后辅助放疗和早期抢救放射治疗。仅有证据表明，对于切缘阳性、囊外扩散和精囊侵犯的患者，辅助放疗较观察疗法具有生存优势。复发患者可采用挽救性外照射放疗，直至PSA水平达到1-1.5 ng/mL。

对于局限性前列腺癌的高危患者，近距离放射治疗可与外照射放射治疗相结合。然后首先进行近距离放射治疗。

近年来，重粒子（高能光子和中子）外照射疗法被定位为一种更有效的适形照射方法，但尚无令人信服的证据表明其优于标准光子照射。此外，使用重粒子后尿道狭窄的发生率较高。

现代研究正在探索在磁共振波谱测定的代谢活跃的病灶中使用更高剂量辐射的可能性。

需要指出的是，前列腺癌放射治疗的主要应用对象是局限性肿瘤。三维适形放射治疗及放射强度调控技术的出现，作为其完善的治疗方式之一，使得增加放射剂量、减少传统放射治疗的并发症，并获得与根治性手术治疗相媲美的肿瘤学疗效成为可能。