局部前列腺癌（前列腺癌） - 手术

局限性前列腺癌患者的主动监测包括定期全面检查和测定PSA水平（例如每3个月一次），在出现疾病症状或PSA值超过一定水平之前，不进行任何治疗。

前列腺癌（前列腺癌）的保守治疗通常仅适用于70岁以上、疾病处于局限性（T1a）期且预期寿命少于10年的患者。此类疾病通常在前列腺腺瘤接受经皮电切术（TUR）后才被发现。在这种情况下，仅有10-25%的患者会在10年内进展为前列腺癌，很少会在5年内发展为广泛性前列腺癌。对于高分化前列腺癌患者，肿瘤通常生长和扩散较慢，大多数老年男性无需在密切监测下进行治疗。

一些随访期为5-10年的回顾性研究对T1期患者进行根治性治疗的必要性提出了质疑。

然而，许多论点反对在早期前列腺癌中使用观察等待疗法。Aus等人发现，在一组存活超过10年的非转移性前列腺癌患者中，63%最终死于该疾病。毫无疑问，接受保守治疗的临床T2期前列腺癌患者发生转移并死于该疾病的风险很高。

以上数据证实了许多专家的观点，即对于预期寿命少于10年的患者，采取积极观察策略是明智之举。目前，毫无疑问，临床T2期前列腺癌患者，无论是接受观察还是保守治疗，都具有较高的转移和死亡风险。

因此，主动监测政策存在争议，并且经常被医生拒绝。

目前，对于局部性前列腺癌，最现实的主动监测策略替代方法是根治性前列腺切除术和放射疗法。

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根治性前列腺切除术

根治性前列腺切除术（RP）是治疗局限性前列腺癌的主要方法。其适应症：

• 局部性癌症（T1-2）；
• 预期寿命超过10年；
• 无麻醉禁忌症。

根治性前列腺切除术有两种手术入路：耻骨后入路和会阴入路。两种手术方式在根治率、术后生存率和阳性手术切缘发生率方面相似。一些作者报告称，耻骨后入路顶端手术切缘阳性率略高，而会阴入路前部手术切缘阳性率更高；然而，这一事实的临床意义尚不清楚。

上述每种入路的优缺点均已讨论过多次。会阴入路的主要优点之一是无需接触腹腔，从而降低了术后肠梗阻的风险，减少了术后疼痛并缩短了住院时间；其主要缺点是可能损伤直肠、难以观察血管神经束，有时还难以解剖精囊。耻骨后入路的优点是可以进行双侧盆腔淋巴结清扫，并保留所有血管神经束和性功能。其主要缺点是需要进行腹部切口，从而增加了住院时间。最终的选择因人而异，也取决于泌尿科医生的偏好（基于其经验）。

根治性前列腺切除术最常见的并发症之一是勃起功能障碍，发生率为 30% 至 100%，具体取决于患者的年龄和手术技术（是否保留神经）。另一个常见并发症是尿失禁，发生率为 2% 至 18% 的患者在术后出现尿失禁（其中 27.5% 为轻度尿失禁）。一些手术技术可以部分解决阳痿和尿失禁问题：保留较长的尿道远端、膀胱颈和血管神经束。尿道内和体内注射前列腺素以及磷酸二酯酶 5 抑制剂是治疗根治性前列腺切除术后阳痿的有效方法。

如前所述，根治性前列腺切除术后病理分期高于临床分期的情况很常见，约占30%-40%。此类患者的肿瘤进展速度通常更快。此外，一项纳入7,500例患者的研究发现，手术切缘阳性的发生率为14%至41%。对于手术切缘阳性且PSA水平检测不到的患者，后续可能需要辅助治疗。

总之，尽管根治性前列腺切除术会伴随一定程度的生活质量下降，但它无疑是局限性前列腺癌患者的有效治疗方法。

内镜根治性前列腺切除术

腹腔镜根治性前列腺切除术由W.W. Schuessler于1990年首次实施。法国泌尿科医生提出了一种改进的手术技术。A. Raboe于1997年发展了腹膜外内镜根治性前列腺切除术，Bollens R.（2001年）和Stolzenburg JU（2002年）对其进行了改进。内镜前列腺切除术的优点是创伤小、精准、出血量少、住院和康复时间短。该技术的缺点包括需要专门的设备和器械，以及泌尿科医生的培训时间较长。

内镜根治性前列腺切除术的适应症与耻骨后前列腺切除术相同，即预期寿命至少为 10 年的局部晚期前列腺癌患者。与其他腹腔镜手术一样，其禁忌症包括凝血系统疾病、呼吸和心脏功能明显改变、全身感染性疾病以及前腹壁化脓性炎症。相对禁忌症包括体重过重、前列腺体积过大和过小（小于 20 cm2^和大于 80 cm5 ^）、新辅助治疗、既往前列腺手术史（TUR、经膀胱或耻骨后腺瘤切除术）。这些因素使前列腺分离变得复杂，并有可能导致术中并发症。

目前，尚无腹腔镜和内镜前列腺切除术的长期肿瘤学结果。然而，初步结果表明，开放手术和腹腔镜前列腺切除术的肿瘤学效果相同。根据疾病分期，阳性手术切缘检出率为11%-50%。5年总生存率和调整后生存率分别为98.6%和99.1%，3年无复发生存率为90.5%。

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前列腺癌的替代疗法

寻找有效安全的前列腺癌治疗方法一直是近十年泌尿外科领域最紧迫的课题之一。目前治疗局限性前列腺癌最常见的现代微创方法是近距离放射治疗、冷冻消融和高频聚焦超声。

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冷冻消融

冷冻消融术是通过冷冻的方式破坏前列腺组织。其原理是用冰晶破坏细胞膜、使组织脱水以及通过低温破坏微循环来实现。在现有系统中，这一过程是通过插入腺体组织的针头中的氩气循环来实现的。同时，需要使用特殊导管加热尿道以防止其坏死。该过程由多个传感器控制。腺体组织的温度会降至-40°C。冷冻消融术适用于局限性前列腺癌患者，前列腺体积上限为40cm³ ^，如果腺体体积较大，则可能被骨盆骨覆盖，就像会阴近距离放射治疗一样。可以进行初步激素治疗以减小前列腺体积。第一代前列腺癌冷冻治疗系统问世之初，因其方法简便、无需组织照射、创伤小、耐受性好等优点，曾引起人们的极大兴趣。然而，随着经验的积累，人们发现了该方法的弊端——损伤直肠壁并形成瘘管的风险很高、阳痿、难以控制探头周围“冰球”区域的边界以及尿失禁。人们对所谓的第三代冷冻手术设备寄予厚望，该设备使用氩气冷却组织，氦气加热组织。它们拥有复杂的组织温度控制系统，在膀胱颈和外括约肌区域设有多个温度传感器，并可通过直肠超声实时可视化。

冷冻消融的适应症是局限性前列腺癌，特别是对于不想维持性功能或在开始治疗时没有性功能的患者。如果有机会将肿瘤的前列腺外部分冷冻到冷冻区，则可以对侵入包膜的小肿瘤患者进行冷冻消融。由于一次性充分冷冻大量组织的问题以及耻骨联合的干扰，腺体体积超过 50 cm3^会使
手术复杂化。在这种情况下，可以进行初步激素治疗以减少前列腺体积。 有效性评估取决于所使用的成功标准和患者的风险组。当 PSA 阈值为 0.5 ng/ml 和 1 ng/ml 时，低风险组（PSA 小于 10、Gleason 总和小于 6、分期小于 T2a）的 5 年无复发期分别达到 60% 和 76%。

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高度聚焦的超声波

高聚焦超声波在局部性前列腺癌的治疗中也有一席之地。

除原发性癌症治疗外，高聚焦超声还可作为外照射放射治疗后局部复发的挽救性治疗。该方法利用超声波作用于组织，使组织温度升高，导致致命性损伤，形成坏死灶。最终效果是通过破坏脂质膜和蛋白质变性，以及在气泡和空化形成过程中对正常组织结构的机械破坏来实现的。后两点带来了能量剂量的精确控制技术难题，因为它们使得难以清晰地预测坏死灶的边界。坏死灶体积小，因此需要重复多次操作才能治疗大面积组织。在现有设备中，超声波既用于组织破坏，也用于可视化；直肠头结合了两种不同频率的晶体或一种可变频率的晶体。在手术过程中，持续监测直肠壁的位置以避免损伤至关重要。术前进行新辅助激素治疗或前列腺电切术 (TUR) 可以缩小前列腺体积。前列腺体积限制在 60 cm² 以内^。由于第一次治疗后前列腺体积会逐渐减小，因此可以连续进行两次治疗。高聚焦超声是一种微创且安全的手术，无需长期住院。通常情况下，术后需留置导尿管数天。

可能出现的并发症虽然罕见，但包括尿道直肠瘘（1%）。术后尿潴留常见于未接受过前列腺经皮电切术（TUR）的患者，可能需要导尿或膀胱外壁造口术。每两个患者中就有一个出现阳痿。尿失禁可能是外括约肌热损伤的结果，12%的患者会出现不同程度的尿失禁。

成功标准为阴性对照活检结果、PSA水平降至0.6 ng/ml的阈值（术后3个月达到）且后续观察期间未见其增长动态。目前，尚无足够数据来评估远期疗效。然而，对于治疗后6个月对照活检数据为低风险的患者，87%的观察结果为阴性。总体而言，该技术已在许多欧洲国家广泛应用，随着经验的积累，其在前列腺癌治疗中已占据一席之地。

前列腺癌（前列腺癌）的辅助治疗

前列腺癌（前列腺癌）的辅助治疗对局限性乳腺癌患者的复发率和死亡率有显著影响。对于手术切缘阳性或PSA水平低于最低值的患者，将此结果外推至前列腺癌患者至关重要。辅助治疗也被认为对病变范围有限、手术切缘阳性、术前PSA水平高于10 ng/mL且Gleason评分≥7的患者有效。可能的治疗方案包括抗雄激素单药治疗、促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物，以及可能的非那雄胺。对于接受根治性前列腺切除术的T3N0M0期患者，睾丸切除术和放射治疗的辅助治疗导致病情局部和全身进展，但生存率无显著变化。一项纳入8,000名患者的大型安慰剂对照试验目前已接近完成，该试验评估了比卡鲁胺（150毫克/天）作为局限性前列腺癌患者根治性前列腺切除术或放疗后单药治疗的效果。该试验的主要终点是生存期、疾病进展时间和每生命年获得成本。

目前，已有关于局部晚期患者放疗后辅助治疗的研究结果。欧洲膀胱癌研究与治疗组织 (RTOG) 最近开展的一项研究纳入了 415 名局部晚期癌症患者，结果表明，在放疗前立即使用长效戈舍瑞林以及放疗后 3 年内使用长效戈舍瑞林，可显著改善局部控制率，并在 45 个月的随访后提高生存率。根据 Kaplan Meier 估计，该研究辅助治疗组和单纯接受放疗的患者组（随访期为 5 年）的 5 年生存率分别为 79% 和 62%。辅助治疗对于放疗后较大的肿瘤也有效（RTOG 使用长效戈舍瑞林进行的研究）。

因此，辅助激素治疗是一种前景光明的治疗方法，目前正在进行详细的测试。客观而言，放射治疗后的生存率更高，但在根治性前列腺切除术后的应用仍需进一步研究。激素辅助治疗的主要标准是疗效显著、耐受性良好、维持生活质量（尤其是性功能）在理想水平、给药方便且给药方案合理。

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结论

肿瘤的分期、患者的年龄和体质状况对于确定局限性前列腺癌的治疗策略至关重要。局限性前列腺癌患者治疗后的预期寿命与普通人群并无差异。如此积极的疗效源于多种因素：

• 癌症潜伏期良好（尤其是诊断为
• 识别并有效治疗该疾病的侵袭性形式；
• 合理使用激素治疗，防止复发。

随着PSA检测在人群筛查中的应用，我们必须回答一个问题：我们是否真的诊断出了具有临床意义的前列腺癌，以及我们是否应该对所有此类患者进行根治性前列腺切除术——现有信息表明，大多数确诊的恶性肿瘤都具有临床意义。然而，筛查仍存在争议；美国癌症协会指南建议50岁以上男性进行PSA筛查，同时告知其潜在风险和益处。在美国，前列腺癌发病率和死亡率的降低与筛查（PSA+直肠指检）相关。因此，迫切需要开展更多关于此问题的随机对照试验。

目前，已经对前列腺癌患者替代疗法（根治性前列腺切除术、外照射放射治疗、延迟激素治疗的主动监测）的有效性进行了大量研究。

对于某些患者，治疗的潜在获益较小。因此，治疗方案很大程度上取决于患者的选择。进一步分析表明，对于特定患者群体（年轻患者和高分化前列腺癌患者），根治性前列腺切除术或放射治疗是首选治疗方法。对于大多数人，尤其是躯体状态较差的患者，主动监测是一种合适的替代方案。然而，治疗选择的准确性也取决于其对患者生活质量的影响，这方面仍需进一步研究。

成本效益计算也很重要，必须以“延长”的寿命年数来计算。根治性前列腺切除术在许多国家都很受欢迎，但它是一种相对昂贵的治疗选择。在美国，其费用是放射治疗的两倍（18,140 美元 vs 9,800 美元）。据保险公司称，每年约有 6 万至 7 万例根治性前列腺切除术，费用很高。并发症的治疗也考虑在内。

一般来说，没有人能够预测肿瘤的进展趋势，因此大多数医生倾向于进行积极的手术治疗，尤其是对于年龄在75岁以下且预期寿命超过10年的患者。时间将证明这种做法是否合理。

另一方面，对于预期寿命少于10年的患者，应考虑激素治疗和密切观察作为替代方案。抗雄激素在早期疾病治疗中发挥着越来越重要的作用，正在进行的研究将证实或反驳这一观点。泌尿科医生在使用抗雄激素治疗时，应注意耐受性和给药方案等条件，以确保依从性。放疗前的新辅助治疗也是合理的，但由于缺乏足够的信息，其在手术前的常规应用受到限制。肿瘤高频间质放射消融和高强度聚焦超声等方法也正在接受初步试验。冷冻疗法、光动力增强激光治疗和近距离放射治疗也备受关注。然而，这些替代方案仍需进一步研究。

该领域的进一步研究涉及生长因子、致癌基因、肿瘤抑制基因和细胞凋亡诱导剂的作用。

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