前列腺腺瘤的病因和发病机制

如果不参考前列腺腺瘤（前列腺）的现代解剖学和形态学数据，就无法理解其发病机制。前列腺腺瘤（前列腺）发展的现代理论基于前列腺结构的区域概念，该概念将前列腺划分为多个区域，这些区域在构成它们的细胞成分的组织学和功能特征上有所不同。这些区域包括外周区、中心区和过渡区（短暂区），以及前纤维肌性基质区和前列腺前段。

输精管的出口在精囊结节处开放。尿道近端壁由纵向平滑肌纤维构成。前列腺前（生殖器）括约肌由一层厚厚的平滑肌纤维构成，环绕从膀胱颈到精囊结节顶部的尿道近端，防止逆行射精。

组织学研究表明，前列腺腺瘤（前列腺）的生长始于前列腺的中央区和过渡区。前列腺过渡区由两个独立的腺体组成，位于膀胱内括约肌后方。该区域的排泄管位于尿道侧壁，靠近精囊结节。近端过渡区包含尿道周围区的腺体，它们与膀胱内括约肌接壤，并与尿道轴线平行。腺瘤淋巴结可在过渡区和尿道旁区形成。除了结节性增生外，过渡区还倾向于随着年龄增长而增大。

前列腺包膜在前列腺腺瘤（前列腺）症状的发生发展中起着重要作用。因此，犬的前列腺包膜发育不良，即使增生明显，也很少出现疾病症状。包膜将增大的前列腺组织的压力传递至尿道，导致尿道阻力增加。

前列腺腺瘤（前列腺）：病理生理学

尿道前列腺部会延长并变形至4-6厘米或更多，这主要由于位于精囊结节上方的后壁区域。膀胱颈抬高并变形，其管腔呈狭缝状。因此，尿道的自然弯曲度增大，并且由于侧叶发育不均衡，尿道也会出现横向弯曲，从而呈现出锯齿状。由于逼尿肌代偿时尿道括约肌机制失效，导致膀胱颈管腔扩张，临床表现为尿失禁。

膀胱也会发生显著变化。其对梗阻发展的反应经历三个阶段：应激、代偿和失代偿。在膀胱下梗阻的第一阶段，膀胱通过增强逼尿肌收缩来应对，从而暂时维持功能平衡并完全排尿。梗阻的进一步发展导致膀胱壁代偿性肥大，厚度可达2-3厘米。在这种情况下，由于肌肉束增厚和膨胀，膀胱壁可能呈现小梁状结构。

小梁发育的初始阶段在形态学上以平滑肌细胞肥大为特征。随着发育过程的进展，肥大的肌肉单元分离，其间的空隙被结缔组织填充。小梁之间形成称为假憩室的凹陷，由于膀胱内压升高，其壁逐渐变薄。此类憩室通常为多个，有时体积较大。

逼尿肌的弹性取决于胶原蛋白的存在，胶原蛋白在其平滑肌组织中占蛋白质总量的52%。随着代偿能力的耗尽和萎缩的加剧，膀胱壁会变薄。逼尿肌失去收缩和伸展的能力，导致膀胱容量显著增加，达到1升或更多。伴随的炎症和营养变化导致膀胱壁肌肉层明显硬化，胶原蛋白含量降低。结缔组织的含量变得等于或超过肌肉成分的含量。

膀胱壁正常结构的恢复程度取决于尿液流出受阻的持续时间。长期阻塞会导致不可逆的形态学改变，从而导致严重的膀胱功能障碍，即使手术治疗也无法消除。严重的膀胱下阻塞会导致膀胱内压升高，肾脏尿液流出受阻，并引发膀胱输尿管和肾脏反流，以及肾盂肾炎。输尿管会扩张、延长、弯曲，并出现输尿管积水和慢性肾衰竭。前列腺腺瘤患者肾脏和上尿路病变的发病机制复杂，取决于多种因素：年龄相关性病变、影响其功能的合并症以及梗阻性尿路疾病的发生。

在梗阻性尿路疾病的早期，肾盏穹窿结构的保留和乳头集合管上皮的完整性，阻止了肾盂反流的发生和感染向上侵入肾实质。随着输尿管积水的发展，肾盏穹窿发生结构变形，为肾盂-肾小管反流、随后的肾盂-静脉反流和肾盂-淋巴反流的发生创造了有利条件。

由于肾盂内压增高和肾盂肾反流，肾脏血液动力学严重受损，随后器官内动脉发生结构性变化，表现为动脉闭塞和弥漫性狭窄。血液动力学紊乱导致严重的代谢紊乱和严重的肾组织缺血。阻塞性尿路疾病导致肾脏功能状态的所有指标逐渐恶化。这一过程的一个特征是肾脏浓缩能力的早期受损，主要表现为钠离子重吸收急剧下降和尿液排泄增加。18% 的 I 期前列腺腺瘤患者出现肾功能受损。74% 的 II 期患者出现慢性肾衰竭，其中 11% 的患者发展为终末期。所有 III 期前列腺腺瘤患者均出现慢性肾衰竭，其中 63% 处于间歇期，25% 处于终末期。

尿路感染是前列腺腺瘤肾脏疾病发病机制中的关键因素，并显著加剧疾病进程。肾盂肾炎和肾衰竭占前列腺腺瘤患者死亡原因的40%。50%-90%的前列腺腺瘤患者存在慢性肾盂肾炎。

细菌性炎症主要发生在间质性肾小管周围组织。前列腺腺瘤继发性肾盂肾炎的发病机制中，尿路淤滞、膀胱输尿管和肾盂反流的发生起着主要作用。感染从膀胱上升进入肾脏。大多数前列腺腺瘤病例伴有尿路感染。57-61% 的门诊患者和 85-92% 的住院患者患有慢性膀胱炎。因此，前列腺腺瘤患者慢性肾盂肾炎的发病机制可表示为：膀胱下梗阻 → 膀胱功能障碍 → 膀胱炎 → 膀胱输尿管连接功能不全 → 膀胱输尿管反流 → 慢性肾盂肾炎。

前列腺内伴随的炎症过程在前列腺腺瘤临床表现的形成中起着重要作用。根据实验室、手术和尸检数据，前列腺腺瘤合并慢性前列腺炎的发生率分别为73%、55.5%和70%。静脉淤滞、腺泡增生组织压迫腺泡排泄管及其水肿是慢性炎症发展的先决条件。手术标本的形态学检查显示，在大多数情况下，炎症过程位于腺体周围。伴随的慢性前列腺炎在临床上可表现为排尿困难，这需要与前列腺腺瘤本身引起的排尿障碍进行鉴别诊断。伴随的慢性前列腺炎还会增加术后早期和晚期并发症的数量，因此需要在保守治疗或手术准备阶段采取措施识别和治疗慢性前列腺炎。

腺瘤内膀胱结石是由于膀胱排空障碍而继发形成的。11.7%-12.8%的患者会发现此类结石。结石通常呈规则的圆形，可为单发或多发，化学成分为尿酸盐或磷酸盐。3.6%-6.0%的前列腺腺瘤患者会同时伴有肾结石。

前列腺腺瘤的常见并发症是完全性急性尿潴留，可发生在疾病的任何阶段。在某些情况下，这是梗阻过程与逼尿肌收缩能力失代偿相结合的最终结果，而在另一些情况下，它是在中度排尿障碍症状的背景下突然发生的。通常，这是前列腺腺瘤的首发临床表现。根据文献报道，10%-50% 的患者会出现这种并发症，最常发生在疾病的第二阶段。导致这种并发症的诱因包括饮食不当（饮酒、食用香料）、体温过低、便秘、膀胱排空不及时、压力、服用某些药物（抗胆碱能药物、镇静剂、抗抑郁药、利尿剂）。

急性尿潴留的主要发生因素是增生组织的生长、膀胱颈部和肌肉张力的功能性改变以及盆腔器官微循环受损并伴有前列腺水肿的发生。

急性尿潴留初期，逼尿肌收缩活动增强，导致膀胱内压升高；后期，由于膀胱壁拉伸，收缩能力下降，导致膀胱内压下降。