偏头痛的原因

此前，血管病变被认为是偏头痛的病因。事实上，在偏头痛发作期间，硬脑膜血管会扩张，三叉神经纤维（即所谓的三叉血管纤维）参与其神经支配。反过来，偏头痛发作时的血管扩张和疼痛感是次要的，是由三叉血管纤维末梢释放疼痛神经肽（血管扩张剂）引起的，其中最重要的是与降钙素基因相关的肽 (CGRP) 和神经激肽 A。因此，三叉血管系统的激活是引发偏头痛发作的最重要机制。根据最新数据，这种激活的机制一方面与偏头痛患者的三叉血管纤维敏感性（敏化）增加有关，另一方面与大脑皮层兴奋性增加有关。

偏头痛诱因在三叉神经血管系统的激活和偏头痛发作的“开始”中起着重要作用，其中最常见的是情绪压力、天气变化、月经、饥饿和身体过度劳累。

偏头痛发作通常并非发生在压力本身，而是在压力情况缓解之后。偏头痛可能由睡眠-觉醒节律紊乱引起，睡眠不足和睡眠过量（“周末偏头痛”）都可能诱发偏头痛。某些食物：酒精（尤其是红酒和香槟）、巧克力、柑橘类水果、某些类型的奶酪、含酵母的产品——也可能引发偏头痛。某些食物的诱发作用是由酪胺和苯乙胺的含量引起的。偏头痛的诱因包括血管扩张剂、噪音、鼻塞、强光和闪光。

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偏头痛的风险因素

• 荷尔蒙变化
• 营养因素
• 经期
• 怀孕
• 高潮
• 避孕药/激素替代疗法
• 饥饿
• 酒精
• 食品添加剂
• 产品（巧克力、奶酪、坚果、柑橘等）
• 身体因素
• 环境因素
• 体力活动
• 睡眠不足
• 睡眠过多
• 压力/放松
• 焦虑
• 气象因素
• 明亮的灯光
• 气味
• 闷热

导致偏头痛发作的最常见风险因素（诱因）

风险因素
荷尔蒙	月经、排卵、口服避孕药、激素替代疗法
饮食	酒精（干红葡萄酒、香槟、啤酒）；富含亚硝酸盐的食物；味精；阿斯巴甜；巧克力；可可；坚果；鸡蛋；芹菜；陈年奶酪；不吃饭
心因性	压力、压力后时期（周末或假期）、焦虑、担忧、抑郁
周三	明亮的灯光、闪光、视觉刺激、荧光灯、气味、天气变化
睡眠相关	睡眠不足、睡眠过多
各种各样的	脑外伤、身体压力、疲劳、慢性疾病
药物	硝酸甘油、组胺、利血平、雷尼替丁、肼屈嗪、雌激素

偏头痛的发病机制

偏头痛的发病机制非常复杂。如果早先人们认为偏头痛是头部血管的病理状况，那么近年来重点已经转移到大脑本身。最初，大脑中的神经递质代谢被打乱，从而引发一系列病理过程，导致剧烈头痛的发作。偏头痛的家族性病例是众所周知的，它是由常染色体显性遗传的，具有很高的基因渗透性，尤其是在女性中。最近发现，家族性偏瘫性偏头痛与第 19 条染色体（4 号和 13 号基因座）的缺陷有关。也许其他类型的偏头痛与染色体上负责神经递质交换的其他基因有关。

血管活性生物胺在偏头痛发作中起着重要作用，这些胺包括血清素、儿茶酚胺、组胺、肽激肽、前列腺素等。偏头痛发作时，首先血小板会大量释放血清素。血清素会使大动脉和静脉变窄，也会扩张毛细血管，从而为血流减慢和脑缺血创造条件。在剧烈头痛阶段之前，脑内血流会减少，临床上可表现为各种先兆。如果椎基底动脉盆地（包括大脑后动脉）的血流减少，则会出现各种视觉障碍（畏光、闪光、偏盲、暗点）、恐音、构音障碍、前庭障碍和共济失调等偏头痛先兆。随着颈动脉系统血流量的减少，出现烦躁不安、言语障碍、运动障碍（单侧、偏瘫）或敏感性（感觉异常、麻木等）的临床症状。随着血管痉挛的延长和植物性无髓鞘血管活性纤维的刺激，神经肽 - P物质和降钙素基因相关肽、硝基激肽被释放到血管壁中，这增加了管壁的通透性并导致其神经源性无菌性炎症。这伴有血管壁水肿和血管壁拉伸。游离血清素以原形或代谢物的形式从尿液中排出，在偏头痛发作高峰期，其含量下降，这加剧了头部血管的张力减退，增加了血管壁的通透性。血管的这种变化会刺激三叉神经的感觉受体，并在相应部位（眼窝、额顶颞区）形成疼痛综合征。疼痛不是由血管扩张引起的，而是由于血管壁中三叉神经传入纤维受到兴奋所致。近年来，血管三叉神经理论得到了广泛的研究。有一种关于血小板系统原发性病理的假说。偏头痛患者血小板聚集增加。这种聚集随着 MAO（单胺氧化酶）活性的降低而增加，因此食用含有酪胺的食物会诱发偏头痛，酪胺会与 MAO 结合。酪胺还会影响血小板释放血清素和神经末梢释放去甲肾上腺素，从而进一步增加血管收缩。同时，组织中的肥大细胞代谢减慢，组胺释放增加，组胺与血清素一样，会增加血管壁的通透性。这促进了组织激素——纤溶酶原激活剂（特别是缓激肽）的通过，这种激素在颞动脉周围的软组织中含量丰富（以搏动性疼痛为特征）。随着血小板的分解，前列腺素水平也会升高，尤其是雌二醇（E1）和雌二醇（E2）。这会导致颈内动脉血流量减少，颈外动脉血流量增加。这些过程会导致血管痛阈值降低。已知偏头痛多发于女性，且常与月经周期相关。研究发现，偏头痛发作与血浆雌激素水平存在联系，雌激素会导致血清素含量升高，从而降低血管壁痛阈值。神经源性调节的变化还会导致动静脉分流扩张，从而导致毛细血管网络“窃取”血液，造成缺血性缺氧、静脉血管血液溢出及其过度拉伸。偏头痛患者还会出现中枢肾上腺素能功能不全，表现为副交感神经症状：动脉低血压、前庭病变、消化性溃疡、便秘、过敏反应等。

总体而言，在偏头痛的发病机制中，可以识别出所谓非特异性因素（线粒体功能不全、大脑兴奋性）和特异性因素（血管变化、三叉神经血管系统功能）的组合。

值得注意的是，在偏头痛患者血管性头痛的发生，或者更确切地说，在血管性头痛的维持过程中，头皮和颈部束带肌（斜方肌、胸锁乳突肌）对疼痛的反射性张力起着一定的作用。在记录单侧偏头痛患者斜方肌的肌电图时，证实了这一点：即使在非发作期，患侧肌电图震荡也几乎是健侧的2倍。

已证实，偏头痛的发作和加重通常由心因性因素所致；病史中可发现大量童年和当前的精神创伤情况。患者的特点是情绪和人格变化较为明显。头部在患者自身身体结构中的重要性非常高，当患者感到某种程度的自我诉求（即“自我理想”）受到威胁时，疼痛就会发作。在这种情况下，疼痛是最为常见的社会“防御”方式。在偏头痛患者中发现明显的心理植物性综合征，并结合上述内源性和外源性神经递质紊乱，即疾病发生过程中存在心理植物性-内分泌-躯体联系，这为将偏头痛视为一种心身疾病提供了依据。

丛集性头痛的机制目前尚无令人满意的解释：一些作者认为，丛集性头痛的病因在于区域交感神经支配不足（可能由遗传因素决定）。其周期性取决于体内平衡的生物节律，以及血管活性物质水平的波动。外界因素的作用通过体液环境的变化来介导，导致交感神经支配缺陷区域的代偿功能被破坏。

关于偏头痛和癫痫的讨论尤其引人注目。根据 SN Davidenkov 的说法，这些疾病首先具有共同点，即阵发性、较为典型的发作以及有时发作后的嗜睡。白天脑电图检查的结果有时相互矛盾：从正常到检测到某种癫痫样活动。然而，在夜间进行的仔细的脑电图研究不仅未能在脑电图上检测到癫痫现象（尽管睡眠是癫痫活动的强大生理诱因），而且还揭示了这些患者有增加激活影响的趋势（延长入睡时间，缩短深度睡眠阶段并增加浅表睡眠阶段），这反映了睡眠期间激活的增加和情绪紧张的存在。偏头痛患者夜间头痛的发生似乎与快速睡眠期有关，众所周知，此时植物性调节会发生最大变化，而这种紊乱最初是偏头痛患者固有的。这表现为补偿的崩溃和头部疼痛的发生。

研究还表明，过敏情况只能作为偏头痛的“诱因”，而不是致病因素。

偏头痛发作由多种因素引起：气候变化、地磁影响、气压变化、工作和休息时间中断（睡眠不足、睡眠过多）、身心过度劳累、酗酒、过热等。

偏头痛：发生了什么？

解释偏头痛的发病机制和原因的主要理论有：

1. 沃尔夫的偏头痛血管理论（1930年）。根据该理论，偏头痛是由颅内血管意外狭窄引起的，这会导致脑缺血和先兆。随后颅外血管扩张，从而引起头痛。
2. 偏头痛的三叉神经血管理论（M. Moskowitz 等，1989）。该理论认为，偏头痛自发发作时，脑干结构中会产生电位，激活三叉神经血管系统，释放神经肽（P物质，一种与降钙素基因调控相关的神经肽）进入脑血管壁，导致脑血管扩张、通透性增加，并最终引发神经源性炎症。无菌性神经源性炎症会激活位于血管壁的三叉神经传入纤维的痛觉末梢，从而导致中枢神经系统水平的疼痛感形成。
3. 偏头痛的血清素理论。已知血清素（5-羟色胺）在偏头痛的病理生理学中的作用显著高于其他递质（即在细胞间相互作用的化学物质），并且可能在偏头痛的发展中起着启动作用。

偏头痛分为有先兆偏头痛（经典型）和无先兆偏头痛（单纯型）。单纯型偏头痛更为常见，占所有偏头痛病例的 80%。单纯型偏头痛的疼痛发作毫无征兆，且通常进展较慢。经典型偏头痛始于视觉或其他症状。

1948 年，沃尔夫描述了典型偏头痛的三个主要诊断标准：

1. 前驱期或先兆，通常是视觉性的。
2. 单侧头痛。
3. 恶心或呕吐。

如今，这些症状可以通过畏光和畏声、触发因素的存在以及遗传史来补充。

偏头痛的临床症状包括视觉障碍（视野缺损、闪光感、闪烁暗点）；有时还会出现失语、麻木、耳鸣、恶心呕吐、畏光，偶尔还会出现暂时性偏瘫。

家族病史以及发作与某些诱发因素之间的联系是典型的特征——某些类型的食物（巧克力、红酒）、饥饿、身体或情绪压力、月经。

先兆偏头痛最常见的症状是视觉症状，如闪光、盲点或偏盲（视野受限）。偏头痛通常在视觉先兆（持续几分钟）结束或其强度降低时出现。偏头痛发作的其他前兆很少见，但有时它们会相继出现：偏盲后会出现面部或四肢刺痛。偏头痛先兆的特点是阳性症状转变为阴性症状（例如，闪光后出现暗点，刺痛后出现麻木）。偏头痛特有的消化不良症状发生在头痛最严重的时候。在大多数情况下，呕吐可以缓解偏头痛，甚至中断发作。发作期间，还会感觉到头皮疼痛。