尿道损伤和外伤

战时，高达30%的伤员尿道受损。其中绝大多数为开放性损伤。这类损伤在男性中更为常见。女性尿道损伤很少发生（不超过6%），通常伴有骨盆骨折。约70%的尿道损伤是由道路交通事故造成的。

25％是由于从高处坠落造成的，5％是由于其他原因，包括医源性原因造成的。

尿道损伤分为闭合性（皮下）损伤和开放性损伤，以及尿道孤立性损伤和合并性损伤。96%的患者为闭合性损伤，而开放性损伤仅占4%。

ICD-10代码

S37.3. 尿道损伤。

什么原因导致尿道损伤和受伤？

尿道损伤和损伤的原因

开放性损伤最常发生在枪伤中，而闭合性损伤则常见于骨盆骨折和跌倒撞击会阴。有时，这种损伤也可能发生在医疗器械（金属导管、探条、膀胱镜、电切镜）强行插入尿道，以及结石通过尿道、阴茎损伤、产伤、前列腺手术等情况下。

从解剖学和实际应用的角度来看，尿道通常分为两部分：后尿道（固定尿道）和前尿道。两者之间的界线是泌尿生殖膈。这两部分的损伤在形成机制、临床病程和治疗策略上可能存在显著差异。因此，它们通常被分开考虑。

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尿道损伤的发病机制

尿道损伤机制。创伤力的直接冲击通常会损伤尿道海绵状部分。

绝大多数情况下，尿道损伤是由于骨盆骨（通常是耻骨和坐骨）骨折引起的。在这些情况下，尿道膜部和前列腺部尤其容易受损。尿道前列腺部破裂的情况极为罕见。尿道损伤是由于韧带装置和泌尿生殖膈肌的张力或骨碎片造成的。

后尿道损伤

后尿道损伤常见于骨盆骨折（占骨盆骨折的3.5%-19%），这是造成后尿道损伤的主要原因。耻骨水平支骨折最常导致尿道损伤，尤其是在存在尾髂关节分离（“稳定性骨折”）的情况下。

造成此类损伤的主要原因是交通事故（75%）、高处坠落和挤压力。移位的骨盆骨折通常会导致尿道固定部分拉伸，从而导致尿道从前列腺顶端脱离。

在 10%-17% 的病例中，会发生膀胱破裂，这可能会使诊断变得复杂。

导致骨盆骨折的力量通常根据冲击方向分为前后、侧向和垂直，其中前两类力量可导致稳定性骨折和不稳定性骨折，第三类力量仅导致不稳定性骨折（“移位性骨折”）。

在稳定性骨盆骨折中，当外力使两侧耻骨的四根支全部断裂时，可能会发生尿道损伤，形成向后移动的蝴蝶状碎片，导致尿道与前列腺顶端分离，损伤外尿道括约肌。

不稳定型骨盆骨折包括骨盆环前段或侧段骨折以及骶骨坐骨关节骨折。在这种情况下，尿道后部可能因骨碎片直接损伤、固定尿道的骨碎片移位或尿道拉伸而受损。

Siegel等研究表明，当破坏力作用于前后方向（而非横向）时，骨盆骨和下尿路的损伤更为严重，发生腹膜后出血、休克和死亡的风险增加。

尽管人们普遍认为骨盆损伤最常导致泌尿生殖膈上方和前列腺尖下方的尿道损伤，但一些研究却证明了完全相反的观点。根据 Mouraviev 和 Santucci 的研究，在 10 具出现骨盆损伤和尿道破裂的男性尸体中，有 7 具尿道损伤位于泌尿生殖膈下方。该研究还表明，尿道完全破裂时，粘膜缺损（平均 3.5±0.5 厘米）总是大于外层缺损（平均 2.0±0.2 厘米）。此外，背部缺损的范围大于腹部缺损的范围。根据尿道和骨盆骨损伤的严重程度，作者将损伤分为两种类型：

• 简单，联合脱位较小，尿道基本保留，粘膜牵拉相对较小 - 最多 3.3 厘米；
• 复杂，其中可观察到联合的明显脱位。尿道残端完全分离，通常伴有其他组织的插入和更明显的粘膜分离 - 可达 3.8 厘米或更多；

在极少数情况下，即使没有骨盆骨折，尿道也可能受损。造成这种损伤的原因可能是会阴受到钝性创伤。

内镜手术和开放式阴道手术也可能导致后尿道损伤。也有报道称，长时间分娩会导致尿道和膀胱颈缺血性损伤。

女性尿道破裂多发生于前壁不完全性破裂，前部或后部尿道完全破裂则极为罕见。

TURP 手术期间发生尿道渗出或穿孔的概率为 2%。

尿道损伤的分类

泌尿科医生根据皮肤的完整性对尿道损伤进行分类，将尿道损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。

根据损伤的位置，尿道的海绵体（阴茎）、阴茎和前列腺部分可能受到损伤。

近年来，欧洲已开始使用基于逆行尿道造影数据的闭合性（钝性）尿道损伤分类方法。此外，由于诊断和治疗存在一些差异，根据损伤部位，尿道损伤也分为尿道前段损伤和尿道后段损伤。

后尿道和前尿道钝性损伤的分类

阶段	病理变化描述
左	扩张性损伤。逆行尿道造影显示尿道破裂，但无渗出
二	脑震荡。逆行尿道造影显示尿道出血，无渗出
三	前尿道或后尿道部分破裂。损伤部位造影剂外渗，但近端尿道和膀胱造影剂增强
四	前尿道完全破裂。造影剂外渗。近端尿道和膀胱未造影。
五	后尿道完全破裂。造影剂外渗。膀胱未造影。
六	发生部分或后尿道破裂，并伴有膀胱颈和/或阴道损伤。

尿道损伤可能来自管腔内部，也可能来自外部。尿道闭合性损伤的主要类型包括：

• 受伤;
• 尿道壁不完全破裂；
• 尿道壁完全破裂；
• 尿道中断；
• 粉碎。

如果尿道有开放性损伤（伤口），则需要进行区分

• 受伤;
• 切向伤和盲伤，但未损坏壁的所有层；
• 切向伤、盲伤和穿透伤，损伤壁的所有层
• 尿道中断；
• 粉碎。

此外，尿道破裂分为：

• 简单-撕裂的尿道的末端位于同一轴线上，并由一个小间隙隔开；
• 复杂 - 撕裂的尿道两端之间存在明显的分离，彼此相对移位。

尿道损伤后病理变化的严重程度取决于损伤的性质和尿液浸润的程度。如果尿道所有层均被撕裂，排尿时血液和尿液会进入尿道周围组织，从而导致尿液浸润。即使是无菌尿液进入周围组织，也会引起炎症过程，这通常会导致大面积组织坏死。浸润的程度很大程度上取决于损伤的大小、组织破碎的程度以及患者身体的防御反应。

当尿道海绵状部分受损时，即使组织严重破碎，也不会导致尿液渗入盆腔组织。

当尿道从膀胱剥离时，内括约肌向上移动，尿液滞留在膀胱内，当膀胱充满时，尿液周期性地流出并积聚在盆腔内，逐渐渗入膀胱周围和盆腔组织。

此外，当骨盆骨折时，大量血液会积聚在盆腔内，其严重程度取决于尿路血肿形成的时间。

如果有尿液渗入，即使在手术后，伤口仍可能因化脓而变得复杂，随后形成大面积疤痕，使尿道管腔变窄。

根据皮肤的完整性，尿道损伤分为闭合性尿道损伤和开放性尿道损伤。

根据定位情况，尿道海绵体（阴茎）、膜状部和前列腺部可能受到损伤。

40%-60%的尿道闭合性损伤病例合并骨盆骨骨折。

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尿道损伤的并发症

尿道损伤有早期和晚期并发症。最常见的早期并发症是尿路浸润以及感染和炎症并发症（膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、盆腔蜂窝织炎、尿脓毒症、盆腔骨髓炎）。这些并发症常常成为直接死亡原因，尤其是在枪伤的情况下。

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尿路浸润

盆腔尿液浸润，并随后形成盆腔组织蜂窝织炎，最常发生在损伤后 2-3 周。尿液浸润的临床表现取决于损伤部位。如果尿道损伤位于泌尿生殖膈上方，尿液会浸润到会阴深层，有时会上升到髂窝，直接流向脊柱，剥离腹膜下组织。较少情况下，尿液会进入会阴浅层。最常见的情况是，尿液通过变薄的直肠膀胱隔渗出，沿着直肠两侧进入坐骨直肠窝。如果尿道损伤位于泌尿生殖膈下方，尿液会渗入会阴浅层组织、阴囊区域、阴茎、耻骨和腹部侧部。

一旦发生尿路浸润，应立即打开患者的尿路浸润部位，通过耻骨上瘘管引流尿液，并给予强化抗菌和解毒治疗。

盆腔组织蜂窝织炎

随着盆腔蜂窝组织痰液的形成，患者本已严重的病情会迅速恶化，体温急剧升高，舌干、口渴、发冷、腹泻，食欲不振。开放性损伤时，伤口会流出带有强烈气味的脓液。如果患者未及时手术，病情会恶化：面部特征变得清晰，神志不清，皮肤变得蜡黄，出现粘稠的冷汗，其他器官出现转移性脓性病灶，出现无尿，最终死于尿路脓毒症。

膀胱炎、尿道炎和肾盂肾炎

几乎所有患者都会出现这种情况。然而，只有20%的患者（通常尿道损伤严重，尿道内引流管长期存在，以及尿液渗出）肾盂肾炎会并发不同程度的肾衰竭。

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骨盆骨髓炎

如果尿道受损，尿漏、蜂窝织炎和骨附近脓肿会引发骨盆骨髓炎。如果耻骨上瘘管位置较低且引流不畅，尿液渗漏至膀胱前间隙，也可能导致骨髓炎。

尿道狭窄和闭塞

尿道损伤的晚期并发症中，最常见的是尿道狭窄、闭塞和尿瘘。

由于损伤后尿道壁被周围组织瘢痕性替代，如果推迟整形手术，则会出现尿道狭窄、闭塞和瘘管。这种并发症通常发生在损伤后立即进行的尿道重建手术中。下行和上行尿道造影可用于诊断这些狭窄。尿道造影可显示尿道狭窄或闭塞部分的图像、其大小、性质和位置，以及位于狭窄后方的尿道部分的状况。随着时间的推移，由于排尿困难，尿道在瘢痕性狭窄部位上方扩张，膀胱和上尿路张力降低，膀胱黏膜发生炎症，并引发肾盂肾炎。

尿瘘

尿道瘘最常发生于尿道海绵体开放性损伤后，尤其是在耻骨上瘘未及时实施的情况下。瘘通常形成于尿道入口或出口的伤口处、尿漏和血肿造成的切口处、自发性尿漏和血肿处，或自发性尿漏和脓肿处。

尿道瘘的诊断

尿道瘘的诊断基于病史和体格检查，并非特别困难。借助上行或下行尿道造影，可以确定瘘管的状况和瘘管的位置。对于瘘管，在尿道造影图中，瘘管的阴影从尿道阴影延伸而出，呈狭窄的管道状，末端盲端。瘘管可分为单侧或多侧。

对于尿道直肠瘘，尿道造影可确定直肠的充盈情况。如果瘘管开口于阴茎皮肤、会阴或其他可检查部位，则始终需要联合进行尿道造影和瘘管造影。

尿道瘘通常通过手术闭合。对于化脓性瘘，应将瘢痕组织连同瘘管一起完全切除，并将组织缺损处缝合在插入尿道的导管上。阴唇瘘的闭合方法多种多样。最简单的方法是通过边缘切口切除瘘管。将导管插入膀胱，并在其上间断缝合尿道缺损处。皮肤伤口应缝合牢固。其他情况下，对于尿道前段的小瘘，可采用以下整形手术。

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阿里奥塔行动

采用四边形切口切除瘘管。在阴茎后壁皮肤缺损处两侧，以缺损长度为间隔，横向切开两个平行切口。将切下的皮瓣覆盖瘘管修复后的边缘，并用间断缝合法将其缝合至缺损处。伤口愈合后，拔除导管。

阿尔巴兰行动

通过边缘切口切除瘘管，然后在伤口上下两端上方再做横向切口。将伤口皮肤边缘游离，形成两个矩形皮瓣。尿道缺损处采用间断缝合。皮肤伤口采用皮瓣上的独立缝线缝合。将导尿管插入膀胱5-7天。

盖恩的行动

首先将导尿管插入膀胱。在瘘管上方和下方分别作两个相同的横向切口，切口彼此平行，并与中线切口相连。将皮瓣游离并修复其边缘。在伤口下缘切取一个四边形皮瓣，其底部朝向瘘管。将皮瓣向上折叠，用表皮覆盖尿道壁上的瘘口。将多余的皮瓣置于伤口上缘皮下并固定。用外侧皮瓣覆盖皮瓣的伤口表面并缝合。将四边形皮瓣游离后剩余的伤口拉拢缝合。永久性导尿管留置7-10天。

霍尔佐夫行动

术中，用从阴囊切取的皮瓣封闭尿道中段瘘管。为此，从瘘管周围向两侧各退缩0.5厘米，做两个平行切口，切口过渡到阴囊。在切口上端切除瘘管。向下退缩的距离等于缺损的长度，在纵切口之间做一横切口。伤口边缘上下分开，形成两个皮瓣：内皮瓣和外皮瓣。内皮瓣向上折叠，表皮向内，用于封闭尿道缺损。将外皮瓣推到内皮瓣上，使它们的伤口表面相互接触。用单独的缝线将外皮瓣缝合到阴茎皮肤上，并将内皮瓣固定在缝线中。

合并损伤常导致尿道直肠瘘，治疗难度极大。尿道直肠瘘的手术治疗，仅仅分离吻合口并闭合直肠和尿道缺损是不够的。为了避免复发，需要将瘘口相对移位。为此，人们采用了各种整形手术。

荣格手术

患者仰卧，双腿分开并收拢至腹部。通过环绕肛门的纵形切口暴露尿道、直肠前壁和侧壁直至瘘管。解剖直肠口并游离直肠。切除瘘管开口处的硬结边缘，并用肠线缝合瘘管。之后，将直肠与外括约肌分离，向下降低并在瘘管开口上方切除。将切除的直肠近端固定于肛门。将橡胶引流管置于尿道瘘管缝合处。尿液通过耻骨上膀胱瘘管引流。

尿道直肠瘘也可通过断开吻合口、关闭瘘口，然后在直肠和尿道之间插入肌瓣来切除。为此，可以使用球海绵体肌、肛提肌、大腿的纤细肌肉或臀大肌皮瓣。最方便使用的皮瓣是臀大肌。在该手术中，尿液通过耻骨上膀胱瘘管引流。在会阴部做一个弓形切口，切口向坐骨直肠窝延伸，并在坐骨结节下方切开至骶尾关节。分离皮肤和皮下组织，暴露臀大肌。

释放并切开尿道直肠吻合口。缝合直肠尿道瘘。从臀大肌切取肌瓣，用间断肠线缝合固定在直肠前壁，覆盖瘘口。将橡胶引流管插入伤口并缝合。

尿道损伤的诊断

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尿道损伤的临床诊断

尿道损伤的症状：

• 尿道出血；
• 排尿疼痛或无法排尿；
• 血尿；
• 触诊-充盈膀胱：
• 血肿和肿胀。

在没有尿道出血和/或血尿的情况下，尿道损伤的可能性非常低，并且可以通过膀胱导尿术轻松排除，无论如何，在有多处损伤的患者中都会进行膀胱导尿术。

然而，根据Lowe等人的研究，57%的病例在体检中未能发现尿道出血、会阴血肿和前列腺增生。这可以解释为，由于患者入院时间较短，这些症状来不及发展。因此，如果怀疑存在此类损伤（例如不稳定型骨盆骨折），体检时未发现明显的尿道损伤征象并不能成为拒绝对患者进行进一步检查的理由。

下一步是收集既往病史。骨盆骨折、阴茎和会阴损伤均应怀疑尿道损伤的可能性。如为穿透伤，需查明所用武器的参数（口径、弹丸速度）。对于意识清醒的患者，需收集末次排尿数据（尿流强度、排尿疼痛），并注意前列腺电切术后尿液外渗的以下症状：

• 焦虑;
• 恶心和呕吐；
• 腹痛，尽管进行了脊髓麻醉，疼痛通常局限于下腹部或背部。局部

尿道出血伴后尿道损伤的发生率为37%-93%，前尿道损伤的发生率为75%。在这种情况下，应排除任何器械操作，直至进行全面检查。

创伤后首次排尿时仅出现血尿可能提示尿道损伤。需要注意的是，血尿和尿道出血的严重程度与尿道损伤的严重程度几乎没有相关性。Fallon 等研究了 200 例骨盆创伤患者，发现 77 例出现镜下血尿，其中只有 1 例出现明显的尿道损伤。

疼痛和无法排尿也可能表明尿道可能受到损伤。

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血肿和肿胀

在前尿道损伤中，血肿的位置有助于确定损伤程度。如果血肿沿着阴茎长度方向延伸，则受巴克筋膜的限制。如果该筋膜撕裂，科利斯筋膜将成为限制因素，血肿可能向上延伸至胸锁筋膜，并沿阔筋膜向下延伸。会阴部会出现蝴蝶状肿胀。对于盆腔创伤的女性，阴唇肿胀可能提示尿道损伤。

直肠指检显示前列腺位置较高，表明尿道完全分离。

然而，如果发生骨盆骨折并伴有较大血肿，尤其是在年轻患者中，有时无法触诊前列腺。34% 的患者在尿道撕裂时进行直肠指检时发现前列腺位置异常。

尿道损伤和损伤的仪器诊断

放射学检查。逆行尿道造影被认为是诊断尿道损伤的“金标准”。将12-14英寸Foley导尿管插入舟状窝，球囊内填充2-3毫升造影剂，缓慢注入20.0毫升水溶性造影剂，身体倾斜30度拍摄X光片。这可以发现骨盆骨折、异物或尿道或膀胱投影内的骨碎片。如果诊断为尿道损伤，通常会进行膀胱造口术，然后进行膀胱造影和降段尿道造影。如果计划进行初次延期尿道成形术，则降段尿道造影通常在一周内进行；如果计划进行延期尿道成形术，则降段尿道造影通常在三个月内进行。

如果逆行尿道造影无法显示近端尿道，经耻骨上瘘管进行MRI和内镜检查可能有所帮助。内镜检查可与逆行尿道造影联合进行。

尿道损伤的分类基于逆行尿道造影数据，尽管这种分类具有一定的相对性，因为损伤区域存在渗出物而近端部分未显影并不代表尿道已完全切断。在这种情况下，可以保留由尿道壁构成的桥状部分，从而防止两端之间形成较大的分离。

超声波不被视为诊断尿道损伤的常规方法，但在计划膀胱造口术时，它对于诊断盆腔血肿或膀胱高位非常有用。

CT和MRI检查不用于尿道损伤患者的初始检查，因为这些检查信息量不大。它们主要用于诊断膀胱、肾脏和腹腔内器官的伴随损伤。

由于严重损伤而延迟尿道重建之前，使用 MRI 来明确骨盆的解剖结构、尿道前列腺部和膜部脱位的方向和严重程度、其缺损的程度以及相关损伤的性质（阴茎脚、海绵体）。

内镜检查。女性在进行初步逆行尿道造影后，可以进行内镜检查。

尿道损伤和损伤的治疗

尿道后部

区分后尿道狭窄和后尿道完全破裂非常重要，后尿道完全破裂时，尿道近端和远端之间存在一定区域，该区域充满疤痕组织（该区域的尿道壁完全缺失）。

后尿道部分破裂，需行膀胱造口术或置入尿道导管，并在2周后再次进行逆行尿道造影。通常情况下，此类损伤愈合后不会形成狭窄，或仅形成短狭窄，可通过光导尿道切开术或扩张术消除。根据Glassberg等人的研究，对于儿童，耻骨上膀胱引流优于经尿道导尿。

部分尿道损伤的常见原因之一是前列腺经尿道电切术（TUR）过程中前列腺包膜穿孔。如果怀疑穿孔，应尽快完成手术，但必须确保止血。即使渗出增加，也必须止血。超过90%的此类患者通过停止手术并将导尿管单独置入膀胱即可治愈。如果渗出广泛且怀疑膀胱周围组织感染，则应进行耻骨上膀胱引流。

尿道闭合性损伤

前尿道部分损伤的治疗方法可以简化为耻骨上造口或导尿管的安装。这也有助于后续检查尿道。膀胱造口需保留约4周，以确保尿道的修复。在移除膀胱造口前，建议进行功能性膀胱尿道造影。

可能的早期并发症包括狭窄和感染，甚至脓肿形成、尿道周围憩室，以及罕见的坏死性筋膜炎。

前尿道闭合性损伤伴有海绵体的震荡，这使得难以区分损伤部位尿道的可行部分；因此，在这种观察中不宜进行紧急尿道成形术。

创伤后形成的细微狭窄可通过内镜解剖。对于长度达1厘米的粗大狭窄，可采用吻合术进行尿道成形术。

如果狭窄持续时间较长，通常在损伤后3-6个月进行尿道皮瓣成形术。例外情况是海绵体破裂，此时尿道损伤通常为部分性损伤，因此需要进行尿道一期修复。

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尿道穿透伤

对于由低速枪械、刀刃武器或动物咬伤造成的前尿道损伤，这些损伤通常伴有阴茎和睾丸损伤，需要进行一期手术修复（15%或更少的病例会出现隐匿性狭窄）。吻合口可在无张力状态下使用防水缝合线进行缝合。无需缝合，只需放置导尿管即可恢复尿道的连续性；然而，形成狭窄的可能性会增加（78%）。

如果尿道损伤区域完全破裂，则应向远端和近端方向松解海绵体，修复残端，并在14 Fr导尿管上进行端端吻合。小破裂可用可吸收缝线缝合。进行围手术期预防。10-14天后，在留置导尿管的情况下进行膀胱尿道造影，然后（在没有外渗的情况下）拔除导尿管。如果松解后尿道缺损超过1 cm，则无法进行一期修复。使用防水双排缝线对尿道末端进行造袋术，并应用耻骨上尿瘘。然后，在3个月后进行重建手术。

对于前尿道损伤，无需修复损伤部位，耻骨上膀胱引流术也可成功治疗。80%的病例可获得良好的疗效。

如果前尿道因枪击受伤，尤其是尿道大部分丢失且周围组织严重破碎，则应首先进行耻骨上膀胱引流术。

Santucci 等人介绍了使用吻合口尿道成形术治疗前尿道狭窄的规模最大的研究之一的结果。该研究纳入了 168 名患者。狭窄的平均长度为 1.7 厘米。治疗后平均随访时间为 6 个月，期间 8 名患者出现狭窄复发（5 名患者进行了尿道光切开术，3 名患者再次进行了端端吻合术）。并发症罕见，包括伤口小面积长期瘢痕形成、阴囊血肿和 ED（这些并发症均发生在 1-2% 的病例中）。Pansadoro 和 Emiliozzi 描述了 224 名患者使用内镜治疗前尿道狭窄的结果。68% 的病例出现了复发性狭窄。重复尿道切开术并未提高治疗效果。研究发现，狭窄长度不超过 1 厘米的预后更为良好。

因此，根据尿道损伤的类型，其鉴别治疗可归结为以下几点：

• I型——无需治疗：
• II 型和 III 型可能需要保守治疗（膀胱造口术或尿道导管）；
• IV型和V型初次或延迟内镜或开放手术治疗：
• 类型 VI — 需要进行初步修复。

尿道完全破裂

尿道完全破裂的治疗方法。

• 内窥镜初步恢复尿道通畅。
• 紧急开放尿道成形术。
• 延迟原发性尿道成形术。
• 延迟尿道成形术。
• 延迟内镜切开。

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一次采油

如果患者的血流动力学参数稳定，可以进行截石位手术，且无麻醉禁忌症，则在术后2周内可进行内镜下尿道通畅恢复术。该方法的优点如下。

• 导致狭窄发生率下降（10% 对 60%），使大约三分之一的患者避免再次手术。
• 疤痕形成后的尿道重建更容易进行（内窥镜解剖或扩张）。
• 如果以后再进行尿道成形术，技术上会更简单，因为尿道的两端都在“同一条线上”。

缺点：40-44％的患者出现勃起功能障碍（11％的患者恢复延迟）。9-20％的患者出现尿失禁（2％的患者恢复延迟）。

一些作者提供了更令人鼓舞的数据：勃起功能障碍——占21%（通常情况下并非完全勃起功能障碍，但观察到勃起功能下降），压力性尿失禁——占3.7%。尿道狭窄——占68%（在36例复发性尿道狭窄患者中，只有13例接受了进一步的严重手术）。Hussman等人对81例患者进行了研究，未发现早期恢复和延迟恢复之间存在显著差异。其他作者也得到了类似的结果。

Mouraviev等人的研究则提出了截然相反的数据。该研究纳入了96例严重骨盆创伤和尿道损伤的患者。延迟尿道修复的并发症风险高于早期修复：狭窄发生率为100%（早期修复为49%），阳痿发生率为42.1%（早期修复为33.6%），尿失禁发生率为24.9%（早期修复为17.7%）。

主要恢复方法：

• 导管简单穿过尿道缺损
• 使用柔性内窥镜和二维荧光镜插入导管。
• 使用同轴磁导管和互补线性匹配探头重建尿道。
• 经尿道导管清除盆腔血肿并分离前列腺尖（可缝合或不缝合吻合口）。拉紧导管或保留会阴缝合线以将前列腺固定在所需位置并不一定能消除缺损，此外，还可能导致膀胱内括约肌坏死，从而导致尿失禁。

简单或内镜后尿道重建

该方法在可行的情况下非常有效，并且在并发症方面有利且创伤性小。它既可以在受伤后立即进行，也可以在受伤后几周内进行。Moundouni 等人在受伤后 1-8 天内对 29 例患者（23 例尿道完全断裂，6 例不完全断裂）进行了早期后尿道修复。在进一步的观察期间（平均 68 个月），4 例患者接受了会阴尿道成形术，12 例患者接受了经尿道操作。29 例患者中有 25 例未出现阳痿。4 例患者海绵体内注射前列腺素 E 以达到勃起。所有患者均未出现尿失禁。

Ying-Nao、Melekos、Jepson、Tahan 和 Cohen 在其少数患者研究中也报告了类似的结果。Porter 等人报告了 11 例前所未有的病例，这些病例在损伤后 1 至 24 小时内使用同轴磁性导管进行了尿道原发性重建。在随访期间（平均 6.1 个月），5 例患者出现狭窄，平均每例患者需要 1.4 次干预才能消除狭窄。未观察到尿失禁。Rehman 等人建议使用 C 臂荧光透视镜（可在术中提供二维图像）来提高后尿道重建的效率。

在内镜复位的同时，还需安装耻骨上引流管，并在伤后3-6周进行顺行（也可在导尿管两侧逆行）尿道造影。若造影剂未渗出，则拔除导尿管。如果患者病情稳定，该方法也用于合并伤手术。

在初期康复中，并发症的一般统计数据如下：

• 勃起功能障碍——35%；
• 尿失禁-5％;
• 狭窄复发——占观察值的60%。

紧急开放尿道成形术

许多作者认为，这种方法并不适用，因为在急性期，解剖结构的可视化和区分度较差，使得其移动和比较变得困难。由于存在血肿和水肿，无法准确确定尿道损伤程度。采用该技术后，尿失禁和勃起功能障碍的发生率较高（分别为21%和56%）。Webster等人认为，该方法应仅用于罕见病例，例如前列腺位置较高、同时伴有直肠和膀胱颈损伤以及持续出血。

延期原发性尿道成形术

已知后尿道损伤的治疗时机选择很大程度上取决于骨盆骨折的治疗方法和治疗时机的选择。随着骨盆骨折内外固定新方法的广泛应用，为重新审视后尿道损伤的治疗策略提供了契机。

损伤后立即进行膀胱造口引流，并持续10-14天，此时血肿会被吸收，因此可以进行延迟性尿道成形术。尿道成形术可通过内镜、腹部或会阴入路进行。尿道成形术的良好疗效率为80%，且不会形成狭窄。该方法也被认为是治疗女性尿道损伤的最佳选择，有助于维持正常的尿道长度和排尿控制。

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延期尿道成形术

如果前列腺下尿道损伤治疗延误，尿道后段和前段之间通常会形成短缺损（分离）。在这种情况下，可以通过会阴入路恢复尿道的完整性，该入路在患者采取截石位时进行。切除位于尿道海绵状部分和前列腺顶端之间的所有纤维组织，修复尿道残端，并通过端端吻合术恢复其完整性。如果缺损长度为 2-2.5 厘米，则可以将尿道向近端方向移动 4-5 厘米。由于尿道具有弹性，这使得缺损得以闭合。

如果由于前列腺位置较高导致前列腺部与尿道海绵体之间的缺损超过2-3厘米，则下一步操作包括将尿道前部分离8厘米，分离海绵体近端，进行耻骨下段切除术，并将尿道移位至股骨上部。Morey在37%的后尿道成形术病例中采用了这种方法。Webster等人采用所述方法，在缺损最长达7厘米的情况下，实现了无张力的端端吻合。

Koraitim 将自己的 100 个观察结果与已发表的其他作者 771 个观察结果进行了比较分析，并获得了以下结果：立即修复尿道（n=326）后，53% 的病例狭窄复发，5% 的病例出现尿失禁，36% 的病例出现阳痿。随后，42% 的成功手术患者接受了额外操作以消除复发性狭窄。33% 的病例需要进行尿道成形术。49% 的病例在尿道一期修复（n=37）后出现狭窄，21% 的病例出现尿失禁，56% 的病例出现阳痿。为了进行比较，值得注意的是，在延迟修复之前建立耻骨上瘘管（n=508）的病例中，97% 的病例出现狭窄，4% 的病例出现尿失禁，19% 的病例出现阳痿。

延期尿道成形术后狭窄复发率降低10％，介入治疗引起的阳痿复发率为2.5-5％。

Corriere 分析了 63 例前尿道成形术的结果，其中 58 例采用会阴入路，5 例采用腹会阴联合入路。平均随访期为 1 年。观察到以下并发症：

• 直肠损伤——2例;
• 狭窄复发，需要再次手术干预——3例；
• 通过扩张或光学切除术克服的狭窄有 20 例。

在第一年，42名患者排尿正常。5名患者患有神经源性膀胱功能障碍，并定期自行导尿，5名患者患有急迫性尿失禁，5名患者患有中度压力性尿失禁。31名术前勃起功能正常的患者在术后未出现勃起功能减退。其余29名患者在术前和术后即刻均出现勃起功能障碍。然而，其中9名患者在一年内恢复了勃起功能。

Koraitim 还对创伤后膜状尿道狭窄的儿童进行了研究。狭窄最常见的原因是 Malgaigne 型骨盆骨折（占 35%）和所谓的脱位（占 26%），以及骶髂关节分离或不分离。研究显示，在 93% 至 91% 的病例中，经会阴尿道成形术和经联合尿道端端吻合术取得了最佳疗效。

该研究的作者不建议使用经阴囊两期尿道成形术和经尿道尿道切开术，因为前者疗效不理想，而后者由于前尿道活动受限，可能失去再次尿道成形术的可能性。Hafez等人的一项研究纳入了35名接受尿道后部或球部吻合术的儿童，发现31例（89%）患者预后良好。在其余4例患者中，2例成功接受了光路尿道切开术，其余2例接受了再次尿道吻合术。

如果技术上可行，后尿道成形术始终优于皮瓣尿道成形术，因为后者复发性尿道狭窄的风险更高（10年随访中复发率为31% vs 12%）。关于手术入路：与会阴入路相比，耻骨切除入路创伤更大、耗时更长、失血量更大，术后疼痛持续时间更长。因此，耻骨切除入路可能仅应在少数情况下使用，并且只有经验丰富的泌尿科医生才应进行该手术。

所提供的数据令人信服地证明，治疗的黄金标准应考虑采用单阶段会阴方法在损伤后 3 个月延迟恢复尿道。

Iselin和Webster在尿道成形术前检查膀胱颈和近端尿道时发现，膀胱颈开放程度与术后尿失禁存在一定关系。膀胱造影和/或耻骨上膀胱镜检查可用于评估膀胱颈。

重建手术后出现尿失禁的患者，其内环平均较大（平均1.68厘米），而术后未出现尿失禁的患者（平均0.9厘米）则较小。基于此，该研究的作者建议，对于术后尿失禁风险较高的患者，除尿道成形术外，还应进行膀胱颈重建术，以确保尿失禁（例如安装人工括约肌、在尿道周围植入胶原蛋白）。

McDiarmid 等对 4 例术前有明显膀胱颈功能不全征象的患者进行了手术，仅行吻合术式尿道成形术，未行颈部重建，术后未见一例尿失禁。作者认为，仅当膀胱颈损伤及移位明显、存在并发症（皮肤尿道瘘、残留炎性病变、尿道憩室等）以及伴有前尿道狭窄的患者，才应采用腹膜-会阴联合入路重建膀胱颈。

如前所述，后尿道破裂后，20%-60% 的患者会出现勃起功能障碍。其诱因包括年龄、缺损长度和骨盆骨折类型。双侧耻骨支骨折是最常见的阳痿原因。

这是由于尿道前列腺膜段（耻骨联合后方）的双侧海绵体神经受损所致。超过80%的勃起功能障碍病例与阴部神经分支损伤导致的血液供应受损有一定程度的关联。海绵体与耻骨神经分支的分离也被认为是勃起功能障碍的另一个原因。然而，手术干预并不能提高勃起功能恢复的几率。

在研究与后尿道损伤相关的勃起功能障碍问题时，Dhabuvvala 得出结论：勃起功能障碍与损伤本身的关系比与重建手术的关系更大。同时，勃起功能障碍不仅可能由骨盆和尿道的联合损伤引起，也可能由骨盆骨折（但尿道未受损伤）引起，其原因是海绵体神经受损。

鉴于骨盆骨折引起的后尿道损伤与阳痿之间存在客观联系，Shenfeld、Armenakas 及其合著者建议在尿道成形术前明确阳痿的病因。为此，他们建议进行骨盆MRI检查、夜间勃起试验以及阴茎血管双功能扫描（含药检），必要时可辅以血管造影。

MRI 最常见的异常是前列腺脱位（86.7%）和海绵体损伤（80%）。一些作者甚至观察到尿道重建手术后勃起功能恢复的病例。在其他患者中，海绵体内注射血管活性药物也有效。阴茎血管重建术也曾被成功报道。

总结尿道成形术的相关问题，Mundy指出，与该手术相关的阳痿实际上比各种报告中提到的更为常见，也是该领域最痛苦的问题。可以得出结论，这个问题仍然悬而未决，需要进一步深入研究。

如果端端吻合术尿道成形术失败，则需要再次进行尿道成形术——同样采用端端吻合术或皮瓣成形术，具体方法可根据狭窄长度和并发症情况，选择经会阴入路、耻骨切除入路或腹膜-会阴联合入路。采用正确的手术策略，可获得高达87%的阳性结果。光导尿道切开术也可成功应用，并可配合每隔6周进行几次尿道探查扩张术。

以下情况被认为是进行初次尿道成形术的障碍。

• 牵张缺损长度达7-8厘米或以上。在这种情况下，可采用来自会阴阴囊区域或阴茎的皮肤皮瓣进行插入；
• 瘘管。可采用腹部-会阴联合入路，以确保充分消除瘘管；
• 前尿道合并狭窄。在前尿道海绵状纤维化中，由于活动导致球动脉血流中断，从而导致营养中断。
• 尿失禁。如果尿道外括约肌因破坏而受损，尿液潴留则由膀胱颈括约肌完成。然而，膀胱颈同时受损则极易导致尿失禁。在这种情况下，需要采用腹会阴联合入路进行手术。由于尿失禁通常是由疤痕组织环状固定膀胱颈引起的，因此在这种情况下，活动膀胱颈有助于消除尿失禁症状。此外，还应进行残留血肿清除，并将带蒂大网膜皮瓣从尿道掌侧壁移位，以防止纤维化并确保膀胱颈活动。

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皮瓣尿道成形术

本文介绍了使用桡动脉、阑尾和膀胱壁皮瓣进行的尿道成形术。最常见的是取自皮肤和颊黏膜的皮瓣。皮瓣主要取自阴囊和阴茎，可自由使用或带蒂使用。这种塑料材料的主要缺点被认为是毛发的持续生长、在潮湿环境中出现角化过度以及尿道憩室的形成。

目前，用于尿道瓣成形术的塑料材料的“金标准”被认为是颊黏膜瓣。这是由于其以下特性：

• 适应潮湿环境；
• 缺少头发；
• 方便访问；
• 抵抗感染；
• 存在厚的粘膜，这有利于其形成并防止憩室的形成，即使用于腹侧尿道成形术;
• 存在薄的固有板，促进快速融合。

取自颊黏膜的尿道瓣可用于背侧、腹侧及管状尿道成形术，可进行一期或两期手术。一期背侧前尿道成形术效果最佳（有效率96.2%，平均随访期38个月）。

延迟内镜光学切开术

在进行干预之前，必须明确尿道狭窄或闭塞部分的长度、前列腺的位置以及膀胱颈的状况。为此，通常只需进行反向膀胱尿道造影和直肠指检即可。该手术适用于尿道缺损较短、膀胱颈功能正常以及前列腺与尿道球部之间距离较小的情况。

将弯曲的金属探针通过膀胱造口术插入盲端近端尿道，然后在视觉控制下，将尿道切开器插入尿道并进行切口。

为了透照会阴膜，需进行耻骨上膀胱镜穿刺，然后将尿道朝向光线方向切开（即坐位式切开）。目前，坐位式切开技术已在C臂荧光透视引导下变得更加有效。操作结束时，需放置尿道导管和耻骨上引流管，留置1-3周，并于2周后移除。

EI-Abd 公布了一项研究的数据，该研究纳入了 352 例后尿道损伤且未伴有膀胱向上移位的患者。所有患者均接受了膀胱造口术。其中 284 例患者出现狭窄，通过延迟光切术将其消除。其余 68 例患者出现完全闭塞，通过内镜切除术将其消除，为进一步的尿道切开术创造了条件（Liberman 和 Barry 也描述了类似的方法）。该方法用于辅助远程尿道成形术。

最终，51.8% 的病例能够确保尿道通畅，其余患者接受了开放式尿道成形术。此类干预措施未观察到阳痿的发生。但可能发生尿道假走行、压力性尿失禁或直肠损伤。根据 Chiou 等人的研究，尽管存在上述并发症，但由于后尿道完全闭塞，采用积极的内镜手术，例如连续的光学尿道切开术，通常可以在 2 年内完全消除狭窄，而无需进行尿道成形术。

Marshall 介绍了一种使用球囊导管和导丝进行内镜治疗长度不超过 3 cm 的后尿道完全闭塞段的方法。球囊导管通过套管针膀胱上皮造口术顺行推进至尿道。球囊充气后膨胀，导致瘢痕组织破裂，然后可通过光导尿道切开术切除瘢痕组织。

该方法可取得良好疗效，且无严重并发症。Dogra 和 Nabi 介绍了一种在门诊治疗后尿道完全闭塞的有趣方法，即使用导丝引导下尿道切开术，并结合 YAG 激光。为了稳定尿道，有时需要在术后进行光学尿道切开术。65 例患者中 61 例疗效良好，且无并发症。2 例患者出现再次闭塞。

不建议在后尿道狭窄或闭塞的情况下放置尿道内支架，因为纤维组织可能会通过支架壁长入尿道腔内，导致反复闭塞。

与此观点相反，Milroy等人描述了8例经尿道使用血管内支架的观察结果。结果显示，支架置入后4-6个月，支架内表面未见闭塞，而是出现了上皮化。由于患者观察期较短，因此无法就该方法的长期效果得出结论。

综上所述，需要指出的是，治疗后尿道损伤的方法众多，并不意味着方法不一致。尽管治疗后尿道损伤没有通用的方法，但可以肯定地说，在男性中，开放手术和内镜治疗方法是相辅相成的。方法的选择取决于损伤的性质和临床病程的特点，以及泌尿科医生的个人经验、器械设备等。在具体病例中，应基于对所有这些情况的正确分析评估，选择最合适的治疗方法。

尿道重建领域的领军专家Turner-Wagwick强调了泌尿科医生的个性化在该领域的特殊作用。他指出，泌尿外科的快速发展使得尿道重建与光导尿道切开术和尿道扩张术不同，不再被视为一项普遍的专业干预措施。

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