泌尿生殖系统瘘

泌尿生殖瘘导致多器官功能障碍、长期持续性丧失劳动能力，给患者带来严重的精神和身体痛苦。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

原因 泌尿生殖器瘘

根据病因，泌尿生殖瘘可分为三类：

• 创伤性，由妇产科手术、自然分娩、暴力创伤引起；
• 炎症，由于盆腔脓肿自发穿孔进入空腔器官而引起；
• 肿瘤性，由于肿瘤破裂或放射治疗的影响而出现。

在欧洲，泌尿生殖瘘最常见的原因是妇科手术并发症。而“非洲”泌尿生殖瘘则是由各种产科损伤引起的，它不仅在发展中国家，而且在全世界都是一个严重的社会问题。

产科泌尿生殖瘘通常与分娩管理不熟练有关。它们是由产程拖延、骨盆狭窄和产力不足引起的。在这种情况下，膀胱长时间被夹在骨盆骨和胎儿头部之间，导致泌尿生殖道营养紊乱。泌尿生殖瘘常发生在剖宫产后。

在产科瘘管发病率急剧下降的背景下，近年来妇科手术后出现瘘管的患者数量有所增加。Lee等人（1988）报告了15年间在梅奥诊所接受手术的303名泌尿生殖道瘘患者的情况。其中，82%的病例是由妇科手术导致的瘘管形成，8%的病例是由产科干预导致的，6%的病例是由放射治疗导致的，4%的病例是由创伤导致的。

妇科瘘检出率的上升与外科手术的增多、癌症患者手术治疗适应症的扩大、泌尿生殖道损伤的诊断较晚以及护理不足等因素相关。在美国，泌尿生殖道瘘约占所有妇科手术并发症的0.3%（占已检出的所有泌尿生殖道瘘的70-80%）。20-30%的病例是由泌尿外科、结直肠外科和血管外科手术引起的。

在妇科实践中，泌尿生殖瘘主要发生在宫颈癌子宫切除术后。在美国等发达国家，泌尿生殖瘘在开腹子宫切除术后更为常见。据Lee等（1988）的报道，303例良性肿瘤子宫切除术后患者中，65%的患者出现泌尿生殖瘘。P. Harkki-Siren等（1998）分析了芬兰的国家数据库，发现子宫切除术后并发膀胱阴道泌尿生殖瘘的发生率为0.08%。据S. Mulvey等报道，开腹子宫切除术后发生膀胱阴道瘘的风险为0.16%，阴式子宫切除术后为0.17%，根治性子宫切除术后为1.2%。

输尿管阴道泌尿生殖瘘几乎总是被认为是创伤性的，输尿管损伤通常发生在手术过程中。根据VI Krasnopolsky和SN Buyanova（2001）的研究，这类瘘占所有泌尿生殖瘘的2%-5.7%。输尿管阴道泌尿生殖瘘最常发生在腹部子宫切除术（切除附属物）中。在卵巢血管结扎术中，输尿管的盆腔段通常在漏斗骨盆韧带区域受损。输尿管损伤的另一个常见部位是主韧带，输尿管从此处穿过子宫血管下方。输尿管也可能在阴道顶端与膀胱底部的交汇处受损。

尿道阴道泌尿生殖瘘的发病率低于膀胱阴道瘘（比例为1:8.5）；它们占泌尿生殖瘘总数的10-15%。尿道阴道泌尿生殖瘘最常见的原因是尿道憩室、阴道前脱垂（膀胱膨出）的手术干预以及压力性尿失禁的悬吊带手术。

较少见的是，它们是由创伤、自然分娩困难、剖宫产和放射治疗引起的。从预后角度来看，尿道阴道泌尿生殖瘘的病情更为严重，因为病理过程通常不仅影响尿道，还会影响负责自主排尿的括约肌。

妇科腹腔镜手术的广泛应用与输尿管和膀胱损伤的高风险相关，因为凝固或夹闭血管会导致损伤。膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘的形成过程缓慢且临床表现延迟（通常在出院后），这可以通过内镜介入治疗量的增加来解释。根据 P. Harkki-Siren 等人 (1998) 的研究，腹腔镜子宫切除术中并发膀胱阴道瘘的病例率为 0.22%。根据 Deprest 等人 (1995) 的研究，在 4502 例腹腔镜子宫切除术中，有 19 例（0.42%）发生了输尿管损伤。

在炎症性生殖器瘘的发展中，主要病因被认为是化脓性炎症，而不是瘘管内的继发性炎症改变。

最严重的泌尿生殖瘘是所谓的肿瘤性泌尿生殖瘘，它是由于宫颈癌导致肿瘤生长至膀胱阴道隔而发生的。这类患者的平均预期寿命为5个月。由于预防性检查的开展，这类泌尿生殖瘘的发病率逐年下降。

[ 4 ], [ 5 ]

形式

以下是最常用的泌尿生殖瘘解剖分类：

• 膀胱阴道泌尿生殖瘘；
• 尿道阴道泌尿生殖瘘；
• 膀胱子宫泌尿生殖瘘；
• 膀胱宫颈泌尿生殖瘘；
• 输尿管阴道泌尿生殖瘘；
• 输尿管子宫泌尿生殖瘘；
• 联合（膀胱输尿管阴道、膀胱输尿管子宫、膀胱阴道直肠）。

最常见的是膀胱阴道泌尿生殖瘘，占所有泌尿生殖瘘的54-79％。

[ 6 ], [ 7 ]

診斷 泌尿生殖器瘘

一般来说，泌尿生殖瘘的诊断不会造成很大的困难。

它基于患者的主诉、病史、体格检查、超声检查、泌尿道内镜检查和放射学检查方法（膀胱镜检查、排泄性尿路造影、阴道造影、升段膀胱造影、CT）。毫无疑问，泌尿生殖瘘的正确诊断是未来成功治疗的关键。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

治療 泌尿生殖器瘘

泌尿生殖瘘的保守治疗无效。在某些情况下，膀胱引流较长时间（10天至6周）可导致瘘管闭合。更常见的情况是，膀胱阴道瘘的诊断准确且及时。

泌尿生殖瘘主要通过手术治疗。整形手术旨在恢复泌尿器官功能，并恢复自然排尿。只有恶性肿瘤复发的患者才不需要手术矫正。根据WG Davila等人（2006年）的研究，在尝试闭合瘘管之前，必须通过对受累组织进行活检来排除肿瘤复发。

遗憾的是，膀胱阴道瘘患者很少能够在8周内做好瘘管成形术的准备，这会导致阴道残端和瘘管区域出现严重的炎症，而炎症的发生不仅是由于手术技术失误导致膀胱阴道隔组织营养不良所致，还与使用过时的缝合材料（例如丝绸、拉夫桑等）有关。母体缝合线会引起局部反应，从而加剧阴道残端或瘘管区域的炎症。根据CR Chappie（2003）的观点，瘘管应在形成后2周或3个月后进行手术。

在此期间，手术的复杂性增加，成功率降低。目前，阴道瘘的最佳成形术时机被认为是形成后3-4个月。抗菌疗法的发展、缝合材料和手术技术的改进，促使许多外科医生尝试更早地闭合瘘管，从而避免患者长期不适。AM Weber等人（2004）建议仅在无并发症的病例（无急性炎症）中进行早期手术治疗。

膀胱阴道瘘的手术治疗原则早在一百多年前就已发展，由Sims和Trendelenburg描述。该原则基于切除瘘口瘢痕边缘，广泛游离阴道和膀胱组织。然后分别缝合，并强制缝合线相对位移，并长期引流膀胱，以防止缝合失败。

计划性手术干预只有在经过长期的术前准备（局部抗炎治疗，必要时进行抗菌治疗）后才有可能。这包括去除坏死组织、纤维蛋白结扎线、继发性结石和结扎线石；用消毒液冲洗阴道，并插入含有各种消毒剂和抗炎剂的卫生棉条；使用蛋白水解酶加速组织清洁，在膀胱中注入消毒液和再生过程刺激剂；用消毒皂处理会阴和大腿皮肤，然后用中性乳膏润滑以消除皮炎。

必要时可使用激素类乳膏。如果瘘管直接位于输尿管口附近，则应在手术前进行导管插入。必须进行消毒，但遗憾的是，由于瘘管的存在，尿路感染持续存在，因此消毒工作通常无法彻底完成。术前准备工作非常必要，因为在炎症持续存在的情况下进行整形手术很容易引发术后并发症和复发。

瘘管成形术采用多种手术入路。CR Chappie（2003）认为，入路选择取决于外科医生的技能和偏好，但瘘管的大小和位置起着重要作用。在膀胱阴道瘘手术中，经阴道入路是最符合生理学的，但其他入路（经膀胱、经腹部、腹腔镜）也是可行的，每种入路都有各自的适应症和禁忌症。因此，经膀胱入路膀胱阴道瘘整形手术绝对适用于：

• 瘘管位于输尿管口附近，无法进行初步导管插入；
• 输尿管口参与瘢痕形成过程或其移位到瘘管腔内；
• 合并输尿管膀胱阴道瘘；
• 膀胱阴道瘘与盆腔输尿管阻塞合并存在；
• 阴道放射状狭窄。

近年来，腹腔镜治疗膀胱阴道瘘越来越受到人们的青睐。

许多作者使用Latsko方法关闭膀胱阴道瘘。该手术的本质是广泛游离膀胱和瘘口周围的阴道组织，并切除瘘口边缘，然后缝合膀胱缺损。然后，与Sims瘘管成形术不同，该手术在瘘管区域缝合阴道前后壁。该手术可以保留部分阴道，这对于维持患者的性功能至关重要。AM Weber等人（2004年）认为，该方法适用于切除子宫切除术后出现的单纯性膀胱阴道瘘，当瘘管位于阴道穹窿附近时。

任何手术，尤其是整形手术的成功，不仅取决于周密的术前准备，也取决于术后的妥善管理。术后需使用导尿管引流膀胱，持续7天至3周（取决于手术的复杂程度）。在拔除导尿管前，一些作者建议进行膀胱造影检查。考虑到尿液中微生物菌群的敏感性，医生会开具抗菌药物。

为了避免术后膀胱痉挛，一些作者建议使用抗胆碱能药物（奥昔布宁、托特罗定）。还建议在术前和术后两周内使用含雌激素的药膏。所有因泌尿生殖道瘘等疾病接受整形手术的患者，建议术后2-3个月内禁欲。

根据多位作者的研究，经阴道瘘成形术的成功率为77%-99%，经腹部瘘成形术的成功率为68%-100%。CR Chappie（2003）认为，如果遵循简单膀胱阴道瘘手术治疗的基本原则，成功率可达100%。目前已有802例膀胱阴道瘘患者的手术治疗经验。首次膀胱阴道瘘手术后，773例（96.4%）患者取得了良好效果，第二次手术后，另有29例（99.5%）患者取得了良好效果。

对于输尿管阴道瘘，重建手术的选择取决于输尿管损伤的位置及其与膀胱的距离。考虑到大多数情况下，输尿管损伤是由于妇科手术导致的，损伤部位靠近膀胱，因此建议进行输尿管膀胱造口术。文献报道，输尿管阴道瘘手术治疗的有效率高达93%。

尿道阴道瘘的手术矫正是一项艰巨的任务。这是由于该器官体积较小，切除瘢痕组织后会形成较大的缺损，缝合缺损会导致组织张力增加，并可能导致尿道狭窄。缺损通常使用患者自身组织（膀胱皮瓣）进行缝合。此外，还可以使用马蒂乌斯瓣、阴道黏膜瓣和颊侧皮瓣。如果瘘管位于尿道近端，医生的任务不仅是缝合缺损，还要恢复括约肌的功能。