炎性瘘管病：病因、症状、诊断和治疗

炎症性瘘管形成的原因：盆腔器官化脓性疾病患者的处理策略不当。对于化脓性病变长期反复发作且未及时进行手术治疗的患者，随着病变再次复发，脓肿通常会穿孔（通常多次）至空腔器官和（或）腹前壁（适用于既往手术后出现并发症的患者）。对于化脓性炎症复杂的患者，多次穿刺或阴道切开术容易导致阑尾阴道瘘的形成。

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肠瘘

症状

以下症状是脓肿预先穿孔至肠道远端的特征：

• 持续疼痛并放射至直肠、下背部、肚脐、下肢；
• 痛苦的蠕动；
• 稀便，有时混有粘液，有时被解释为在大量抗菌治疗的背景下菌群失调的表现；
• 里急后重；
• 双手和直肠阴道检查时出现剧痛和化脓性形成的“紧张感”。

如果脓肿穿孔至肠道，患者会感到里急后重，并从直肠排出大量黏液，随后会排出大量恶臭的脓性液体，同时患者的一般状况会有所改善。这通常被视为康复，患者可以出院。然而，需要注意的是，即使存在瘘管，子宫附件的化脓性结构也无法完全排空。炎症残留，瘘管通常弯曲，很快就会被堵塞，导致炎症复发。

功能性瘘管的特征是间歇性病程，炎症反应周期性加剧，脓液随粪便排出。

诊断

必须进行直肠阴道检查，在这种情况下，有必要确定浸润物或脓肿是否脱垂至直肠，并评估其上方粘膜的状况（活动性、活动受限、不动性） - 这些体征反映直肠壁参与炎症过程的事实和程度。应当注意，通过触诊无法确定可能穿孔的位置，因为这种穿孔主要发生在乙状结肠下 1/3 段和直肠乙状结肠角。在存在功能性阑尾肠瘘和阑尾触诊的情况下，直肠检查时可检测到混合物或大量脓性分泌物。

诊断阑尾肠瘘最有用的方法是超声和计算机断层扫描。

以下超声检查征象可能提示有阑尾肠瘘形成的风险：

1. 肠道邻近部位炎症形成的包膜破坏（与后者形成对比）;
2. 受影响区域组织的回声降低；
3. 输卵管卵巢结构与相邻的肠道部分紧密融合 - 脓肿囊和对比的肠壁在充盈和排空过程中不会相对移动。

提示存在阑尾肠瘘的超声征象：

1. 在炎症形成的结构中，肠壁与脓肿囊相邻的区域没有明显的界限，即使使用造影剂也不可能在超声检查中将它们“分开”;
2. 受影响区域组织的回声降低；
3. GVZPM 的结构含有气泡（与肠道沟通或存在厌氧病原体的间接证据，总是伴有严重的组织破坏）。

在某些情况下，瘘管本身是可视化的——一种“扭曲”形状的回声阴性结构，其密集的回声阳性壁直接从脓肿发出。

计算机断层扫描使我们能够明确炎症病因瘘管的定位、其形成阶段，确定盆腔器官在此过程中的受累程度，以及其中发生的破坏性和炎症性变化的深度。

以下 CT 征象可能提示盆腔脓肿有穿孔至肠道远端或形成阑尾肠瘘的风险：

• 在输卵管卵巢形成结构中，肠壁与囊膜相邻的区域没有明显的界限；
• CT检查无法区分肠壁与黏膜的边界；患处纤维素明显浸润；肠壁图像增高，与碎屑密度增加相一致，间接提示肠壁直至黏膜的破坏。

CT检查方法对阑尾肠瘘诊断的信息含量为93.75%。

CT检查中的瘘管造影有助于提高生殖器瘘的诊断效率。在内镜检查（结肠镜检查、膀胱镜检查）过程中注入造影剂，可以明确所有患者的生殖器瘘的性质（包括瘘管的走向、长度）。

结肠镜检查适用于肠道远端出现穿孔前和穿孔临床症状的患者，以及在直肠超声检查或 CT 增强检查中获得类似数据的患者。

如果脓肿有穿孔至肠壁的危险，以及瘘管不全，脓肿部位的肠黏膜会水肿、光滑，血管扩张，试图将其移位时，黏膜会轻微活动或无法活动。如果瘘管功能正常，则在改变的黏膜上可观察到漏斗状的回缩瘘管，脓液从瘘管中流出。

使用亚甲蓝（使用灌肠剂）对肠粘膜进行初步染色，可以更容易地识别粘膜改变的区域。

鉴别诊断

大多数情况下，并发瘘管的化脓性输卵管卵巢结构需要与克罗恩病和肠道恶性肿瘤区分开来。

克罗恩病，又称肉芽肿性小肠结肠炎，是一种慢性非特异性节段性肠道炎症性疾病，主要发生于回肠末端。病变始于肠粘膜下层，依次进展至肌层和浆膜层。肠壁出现炎性水肿，并形成肉芽肿。肠腔变窄，常形成瘘管，主要与卵巢、输卵管和膀胱相关。所有这些都可能引起继发感染并损害子宫附件。

疾病进程呈波动性。根据内镜检查数据，可分为三个阶段：浸润期、破裂期、瘢痕期或缓解期。一个阶段缓慢过渡到另一个阶段，疾病本身具有“潜伏期”的特征。在某些情况下，该过程会在肠道的某一部分消退或完全停止，并发生在远端部分。受影响的肠段大小在6-18厘米之间波动。该疾病的临床表现为腹部和左下腹部中度疼痛，排便频繁但成形的软便，即使在疾病高峰期也不含黏液和脓液。患者通常伴有持续发热，体温升高至38-38.5°C，全身乏力，皮肤苍白，体重下降，有时出现排便冲动，以及各种代谢紊乱，尤其是蛋白质代谢紊乱。腹部触痛；有时可通过腹前壁检测到肿瘤样形成，其为炎性浸润或增厚的肠袢的聚集物。

X射线检查显示患处肠道狭窄（“索状”症状），黏膜皱褶增厚，表面光滑。患处肠道呈硬管状。鹅卵石样黏膜表面粗糙是严重且长期克罗恩病患者的典型特征。这些病例的肠腔由于息肉样形成、破坏性病变以及深而宽的裂纹而变形。

克罗恩病的手术治疗是一种极端措施，并发症发生率高，甚至危及生命。因此，为了排除克罗恩病，必须进行内镜检查并进行活检。对于鉴别诊断，穿刺取材时确认标本中无脓性内容物至关重要。

子宫附件炎性疾病与乙状结肠癌的鉴别诊断存在很大困难。根据我们的数据，乙状结肠癌的发病率为0.7%，其表现为附件的炎症性形成。乙状结肠的恶性肿瘤主要表现为内生浸润性生长，最常见的是硬癌。当乙状结肠癌与子宫附件的肿瘤样形成进行鉴别诊断时，通常已发展到II期，有时甚至达到III期，即现有肿瘤已相当大。

乙状结肠癌的疼痛可能与肠道部分梗阻或功能障碍有关。早期功能障碍并非由机械性梗阻引起，而是由肠系膜炎症引起的伴随痉挛现象，并由这些病理反射引起。

乙状结肠癌患者发热，体温持续升高至38-39°C，多由肠黏膜溃疡、肠段组织腐烂坏死引起。乙状结肠恶性病变常出现黏液性病变，有时混有脓液。其特征性表现是粪便积聚，随后大量排出，并出现稀便。

检查发现左髂区域有一无明显边界和轮廓、静止、疼痛的肿瘤状结构，大小不一，但通常直径不超过10厘米。至今，诊断乙状结肠癌的主要方法仍然是肠道X射线检查——肠道镜检查。

乙状结肠恶性肿瘤的直接X线征象包括边缘或中心充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜形态改变以及肠腔内出现额外阴影。间接征象包括肠痉挛、有限区域肠袋缺失、患段上下肠管扩张以及排便后造影剂排出不全。

直肠镜检查和纤维结肠镜检查对于正确诊断乙状结肠癌至关重要。活检是患者检查的最后阶段。当然，如果活检结果呈阳性，表明存在恶性病变，则可最终确诊。然而，如果活检结果呈阴性，尤其是在肿瘤浸润性生长的情况下，则不足以排除乙状结肠癌。

治疗

阑尾肠瘘患者当然建议接受手术治疗，我们认为手术治疗应始终做好计划，因为除了传统的手术外，还需要进行特殊的结肠准备（结肠的相应部位也有可能进行干预）。准备工作包括：连续三天进行无渣饮食和清洁灌肠（早晚各一次）。

手术干预的特点：

• 最好先进行肠道手术，然后再进行妇科手术。肠道手术是最重要的手术，因为在化脓性病变的情况下，吻合口或缝合失败的风险很高，从而导致腹膜炎和肠梗阻，因此必须格外小心地进行。将肠道与脓肿囊分离应主要采用急性方法。由于脓肿内容物通常会流出到盆腔，因此需要事先用纸巾隔离腹腔。一个重要的条件是彻底切除瘘管周围的坏死组织，然而，由于浸润区的扩散，无法完全切除。对于阑尾肠瘘不完整（黏膜完整，部分肠肌层完整）的情况，如条件允许，可使用000号浆膜肌层薇乔缝合线，在无损伤针头上缝合缺损。如果无法缝合（需切割组织），可随后将APD导管送至缺损区域。
• 如果瘘管完整，且脓肿浸润区不超过5 cm，且与瘘管位于同一壁上，未环状延伸至其他壁，则应将该部分肠道与瘘管一并切除。手术结束时，经肛门插入结肠，导管需超出吻合口区域。
• 如果病变范围较大或呈环状，建议行肠切除吻合术。手术结束时，还需经肛门插管至结肠，并将导管插入吻合口以外。
• 在极端情况下，例如肠道出现大面积化脓性破坏性损伤（有发生缝合失败和腹膜炎的风险），以及患者病情严重的情况下，会采用临时结肠造口术。
• 肠道缝合必须严格按照外科手术规则进行，使用不可吸收或长效可吸收的合成缝合线（细尼龙线、薇乔线、宝丽来线），缝合线需分两层。切勿使用肠线。缝合线必须细，例如00号或000号，并应使用无损伤圆针：
  • 第一行 - 粘肌缝合，缝合结沉入肠腔；
  • 第二行 - 浆膜肌肉缝合线。

如果条件允许（瘘管位于直肠壁或直肠乙状结肠区域），为了额外保护肠壁和预防腹膜炎，可将瘘管或吻合口区域上方的肠腹膜固定于阴道后壁。

• 需要对生殖器官进行修复，以确定干预范围，特别要注意评估子宫及两侧附件在炎症破坏过程中的受累程度。妇科分期的范围严格根据个体情况进行选择。对于瘘管患者，我们仅对31.8%的病例进行了器官保留手术。大多数患者有多发性脓肿，周围组织和盆腔组织以及瘘管所在肠壁有明显的浸润性改变，子宫已受累及化脓性过程，因此发生严重化脓性并发症或疾病复发的风险很高，需要切除子宫（在这种情况下，我们始终试图保留部分卵巢）。

附件膀胱瘘

当脓肿有穿孔进入膀胱的风险时，患者会依次出现以下临床症状：

• 排尿频率增加；
• 排尿时有灼烧感，之后每次排尿后都会出现剧烈疼痛，并逐渐加剧；疼痛变得持续，达到难以忍受的切割感；
• 白细胞尿、蛋白尿增多，尿液变得混浊。

尿道出现大量脓性分泌物表明膀胱有脓肿。

发生上述并发症的风险非常高。其严重程度取决于附件脓肿的微生物群落性质、急性盆腔腹膜炎的严重程度和持续时间、伴随的中毒情况、肾脏和泌尿系统的早期功能变化。

需要强调的是，由于尿路脓毒症的直接威胁，尽管存在技术困难和不利的初始背景，但在这些情况下推迟手术是不可接受的。

诊断附件膀胱瘘最有用的方法也是超声和计算机断层扫描。

需要强调的是，为了发现膀胱子宫腔脓肿，应在膀胱充盈良好的情况下进行超声造影（包括经阴道超声造影）。这些条件对于清晰勾画脓肿轮廓、发现其前壁缺损以及评估膀胱后壁的结构特征至关重要。

盆腔脓肿穿孔至膀胱的威胁的超声检查征象：

1. 脓肿与膀胱的位置不典型地“接近”（宫颈残端区域脓肿、阴道穹窿脓肿或脓肿较大 - 超过 15 厘米）。
2. 膀胱前组织的回声急剧降低；其包含具有厚的异质内容物的腔体。
3. 主要症状是膀胱后壁附近脓性结构囊膜部分的破坏，即膀胱后壁与化脓性结构之间界限不清。膀胱内轮廓变形，壁结构不均一（增厚，内含多个回声阴性包涵体），膀胱内容物中可发现数量不等的不均一回声阳性悬浮液（积聚脓性渗出液）。

在某些情况下，膀胱前组织的浸润物包含形成类似于之前描述的瘘管结构。

如果存在膀胱输尿管囊肿穿孔至膀胱或形成附件膀胱瘘的威胁，则CT征象如下：

• 观察到膀胱旁组织的急剧浸润；
• 炎性浸润导致膀胱轮廓变形；
• 该结构紧密邻近膀胱，轮廓清晰，但脓肿与膀胱壁的邻接区域除外。根据我们的数据，CT扫描在识别膀胱后组织脓肿方面的信息量为100%。

膀胱镜检查可观察到特征性图像：膀胱壁变形、大疱性水肿，并伴有出血区域。通常，脓性结构穿孔发生在大疱性水肿部位。脓肿通常在膀胱尖部中线左侧或右侧区域突破。

附件膀胱瘘患者外科干预的特点：

1. 对炎症性膀胱生殖瘘进行手术时，只能采用经腹腔途径。
2. 恢复盆腔器官的正常解剖关系后，进行两个连续的手术阶段——妇科手术和泌尿科手术。
3. 当膀胱生殖道瘘与肠生殖道瘘合并时，手术的第一阶段从分离和缝合肠瘘开始，然后对生殖器进行适当的干预，最后对膀胱和输尿管进行干预。
4. 妇科手术阶段包括切除脓肿并确保盆腔（包括手术的泌尿区域）引流的充分条件。
5. 我们认为修复两侧输尿管是进行泌尿外科手术的必要条件，特别是在手术前发现肾功能有显著变化、输尿管和肾盂扩张的情况下。
6. 泌尿外科阶段包括膀胱重建，消除瘘管并恢复输尿管的正常排尿。如果术中存在适应症（输尿管狭窄、周围组织尿漏、输尿管口瘢痕性变形），则进行后者干预。
7. 对于不完全性膀胱生殖瘘，需少量切除膀胱旁组织和膀胱的变质组织，并使用无损伤针头将单独的 Vicryl 或肠线缝合线（00 号）应用于膀胱肌肉。
8. 对不完全性膀胱生殖道瘘进行整形手术时，应尽量小心，避免打开膀胱。如果在组织切除过程中打开膀胱黏膜，则不会有特别的危险。在这种情况下，膀胱缝合方法与完全性膀胱瘘相同：
   • 进一步动员膀胱粘膜后，将其拉入伤口（应清晰地看到整个缺损）；
   • 用单独的肠线缝线（00号或000号）在无损伤针上横向缝合膀胱黏膜；与肠道缝合不同，线结应位于膀胱黏膜外侧；缝线之间的距离为0.5-0.7 cm；
   • 第二排缝合线用羊肠线或薇乔 00 号线缝合于膀胱肌肉，最好位于第一排缝合线之间的空隙中；
   • 用羊肠线或薇乔1号线（第三排）分别缝合组织和腹膜。如果妇科手术需要切除子宫，则需将缝合线与阴道壁腹膜缝合，并将其缝合至缝合线上方的膀胱壁。
9. 在两个阶段结束时，对膀胱和盆腔手术区域进行单独的腹膜化，并强制将缝合的瘘管与受感染的腹腔隔离。
10. 为了可靠地预防尿路腹膜炎，在所有情况下阴道穹窿都向腹腔开放。
11. 手术的强制性步骤包括腹腔和盆腔的消毒和引流。消毒使用1%的二氧化钛水溶液进行。所有病例均建议使用APD引流。将导管经阴道插入损伤最严重的部位，并通过开放的阴道穹窿或阴道切开术伤口插入侧管。12. 使用导尿管引流膀胱。

附件阴道瘘

瘘管是治疗盆腔脓肿（GPZPM）器械操作（多处穿刺盆腔脓肿、阴道切开术）的结果。绝大多数情况下，瘘管位于阴道后壁上1/3处（操作部位）。它们是粘膜缺损，边缘呈钙质。阴道检查和触诊附件结构时，瘘管开口处的分泌物量会增多。瘘管的性质（其长度及其与附件结构的连接）可以通过超声造影（例如，将金属探针插入瘘管）更好地确定。

手术特点

1. 在子宫摘除过程中，对阴道上三分之一进行充分的游离，主要是其侧壁和后壁，为此，在从后方分离直肠前壁、从前方分离膀胱和膀胱前筋膜后，分阶段交叉主韧带。
2. 建议打开阴道前壁或侧壁，最后在目视控制下（从内部）切除包含瘘管的阴道后壁上三分之一，以便完全切除一侧的坏死组织，而不是去除多余的阴道组织，从而不会缩短阴道。
3. 建议以楔形切除阴道后壁。如果瘘管较小，则按常规方法用单独的羊肠线缝合阴道后壁，并在缝合处固定宫骶韧带；如果后壁缺损较大，则应先对楔形切除的阴道部分进行单独的缝合，以免缩短阴道部分，然后按常规方法用单独的羊肠线缝合阴道管。
4. 对腹腔进行消毒，并通过 APD 管经阴道引流。

附件腹腔瘘

原因

瘘管的形成主要有两个原因：化脓性附属物未完全切除，以及缝合材料使用不当或不正确。因此，瘘管开始形成，从新形成的脓腔（代替化脓性附属物未切除的包膜）延伸至腹前壁。瘘管通常迂曲，涉及多个器官，并在其周围形成致密的浸润。

症状

如果存在腹前壁脓肿穿孔的风险（通常发生在既往手术后），术后疤痕区域会出现“抽搐性”剧烈疼痛，并伴有浸润和充血。少量脓性内容物会定期通过形成的瘘管排出。然而，即使在此期间，患者也会发烧，有时伴有寒战，全身状况不佳，并且相关器官的功能也会受损。

对于功能性瘘管患者，在妇科检查中触诊盆腔结构时，前腹壁上疑似瘘管的脓性分泌物增多。

诊断

通过超声心动图和放射学检查（CT）可以清楚地看到腹前壁组织的破坏。

CT方法对诊断正在形成或正在发展的腹壁附件瘘的信息含量为100％。

腹壁瘘管的发展可从超声检查和断层扫描图像上区分出以下几个阶段：

1. 组织破坏直至腱膜，
2. 破坏深达皮肤的组织，
3. 形成的瘘管的可视化。

瘘管造影有助于提高诊断效率。将造影剂注入腹前壁瘘管的外口，可以确定其走向和长度。

操作手册的特点

在这种情况下，手术应首先从皮肤至腱膜对瘘管周围的组织进行椭圆形解剖。之后，用无菌纱布覆盖由此形成的“管状物”，并在瘘管上方绕过肚脐进行正中剖腹手术。随后，应以急性方式分离瘘管，逐渐从腹前壁向小骨盆深处推进。在某些情况下，为了更好地定位，可以使用纽扣探针定期修改瘘管。盆腔器官手术干预的体积和方法的选择已在上文中描述。我们认为，彻底清洁腹腔并为伤口分泌物流出创造最佳条件是此类手术的必要条件。此类手术的缝合材料只能使用肠线。

切除化脓性瘘管后，仔细缝合腹前壁，并强制隔离和缝合全长腱膜边缘，以防止术后疝气。建议使用尼龙或卡普罗格（Caproag）双排缝合线（第一排单独缝合腹膜-腱膜，第二排单独缝合皮下组织-皮肤）。缝合前，用10%二氧化钛溶液消毒皮下组织。建议术后佩戴绷带。