局部麻醉剂

局部麻醉药是选择性药物，专门可逆性地中断周围神经系统传导中的疼痛冲动。

VK Anrep (1878) 首次发现了选择性改变疼痛敏感性并实现局部组织麻醉的可能性，他描述了可卡因的局部麻醉作用。可卡因是由德国化学家 Niemann (1860) 从古柯叶中分离出来的，距今约20年前。不久，Karl Koller (K. Roller, 1984) 成功地使用可卡因溶液麻醉了眼角膜操作。接下来的二十年，令人印象深刻地证明了可卡因在临床上用于不同部位局部麻醉的广泛可能性。临床医生们对寻找替代面罩麻醉（早期已意识到其危险性）的持续兴趣，也不断推动着这种前景。

普鲁卡因（Einhorn，1904 年）的出现，以及后来其他具有局部麻醉活性的低毒性药物（丁卡因 - 1934 年、利多卡因 - 1946 年、布比卡因 - 1964 年、罗哌喹 - 1994 年等）的合成，以及各种技术方法的发展和改进，确保阻断身体各个部位的痛觉传导，使得这种局部麻醉的发展方法在麻醉学发展的这个阶段变得非常合理。

目前，局部麻醉是麻醉学的一个独立领域，涵盖局部麻醉的各种给药技术以及由这些药物的药理作用引起的手术病理生理学，并被用作麻醉的主要或特殊组成部分。从应用局部麻醉药的作用角度来看，通常区分为：

• 应用麻醉；
• 浸润麻醉；
• 按照 A. Bir 的说法，在止血带下进行静脉区域注射；
• 周围神经传导阻滞；
• 神经丛传导阻滞；
• 硬膜外麻醉；
• 蛛网膜下腔麻醉。

高效局部麻醉药种类繁多，但主要作用范围各异，这使得局部麻醉药物的选择成为一个真正独立的问题。主要药理作用临床表现的多样性与神经结构的组织形态学和生理学特征以及药物本身的理化性质密切相关，这决定了每种药物的药效学和药代动力学的独特性，以及局部麻醉方案的多样性。因此，选择局部麻醉药物应被视为实现合理、安全局部麻醉的第一步。

具有局部麻醉活性的化合物具有某些共同的结构特征。Lufgren 首次注意到几乎所有局部麻醉药都由亲水和疏水（亲脂）成分组成，中间由中间链隔开。亲水基团通常是仲胺或叔胺，疏水基团通常是芳香族残基。局部麻醉药的分类基于带有芳香族基团的化合物的结构差异。芳香族残基和中间链之间具有酯键的局部麻醉药称为氨基酯。此类局部麻醉药的例子有可卡因、普鲁卡因和丁卡因。芳香族基团和中间链之间具有酰胺键的局部麻醉药称为氨基酰胺，以利多卡因、三甲卡因、布比卡因等知名药物为代表。带有芳香族基团的化合物的类型决定了局部麻醉药的代谢途径；酯类化合物在血浆中很容易被假胆碱酯酶水解，而酰胺类局部麻醉剂则被肝酶代谢得较慢。

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局部麻醉药：在治疗中的作用

局部麻醉药能够引起完全传导阻滞和区域麻醉，或选择性地关闭交感神经或感觉神经支配，这种能力在当今的麻醉实践中被广泛应用，既可用于各种外科手术，也可用于治疗和诊断。在这种情况下，传导阻滞可以作为麻醉的主要组成部分，也可以作为麻醉的特殊组成部分。

建议区分外周麻醉和中枢麻醉（或节段麻醉）。“麻醉”一词指阻断所有类型的感觉，而镇痛则指关闭主要的感觉感觉。阻滞的概念也具有类似的术语负担，而“阻滞”一词应用于指代某些局部麻醉（尤其是传导阻滞）的技术。在国内文献中，“区域麻醉”一词专指传导阻滞技术。然而，正如所有现代手册所强调的那样，它适用于所有类型的局部麻醉。“延长传导麻醉”一词指使用导管插入神经旁结构的技术，通过在术中和术后反复注射或输注局部麻醉溶液来维持阻滞：

• 应用麻醉是将高效局部麻醉药（例如2-10%利多卡因溶液）涂抹（喷洒）于皮肤或黏膜上（例如Bonica气管内麻醉）。这类麻醉包括将局部麻醉药注入覆盖有富含受体器的浆膜的腔内（例如胸膜间麻醉）；
• 浸润麻醉是指将局部麻醉药液逐级注入拟手术区域的软组织。根据AV Vishnevsky的观点，这种麻醉最有效的方法是采用缓慢浸润法进行麻醉；
• 周围神经传导麻醉需要精确确认解剖结构，以便精确建立局部麻醉药的紧密储存库。四肢大神经干的阻滞具有极其重要的实际意义；
• Biru 的静脉区域麻醉用于在外周止血带下方对上下肢进行最长 100 分钟的手术。使用双腔气压止血带后，将局部麻醉药（0.5% 利多卡因或不添加肾上腺素的丙胺卡因溶液）注入外周静脉，上肢最多 50 ml，下肢最多 100 ml。这种麻醉适用于软组织手术。在这些条件下对骨骼和神经进行手术会很痛苦。一种静脉区域麻醉是使用 0.5% 利多卡因溶液进行骨内麻醉，剂量高达 6 mg/kg，将局部麻醉药注入皮质层较薄的管状骨中；
• 神经丛传导阻滞是基于在包含神经干的解剖结构内建立局部麻醉药的紧密储存库。考虑到不同神经丛结构的解剖特点，为了实现有效阻滞，需要区分多个层面（例如，通过腋窝入路、锁骨下入路、锁骨上入路和斜角肌间入路到达臂丛）。
• 硬膜外麻醉是通过将麻醉溶液注入硬膜外腔，导致穿过其中的脊根或脊神经受阻而实现的；
• 脊髓（蛛网膜下腔）麻醉是将局部麻醉溶液引入脊髓蛛网膜下腔的脑脊液中而发生的；
• 脊髓-硬膜外联合麻醉是脊髓和硬膜外阻滞的组合，使用穿刺硬膜外腔的针头（Tuohy 型针头）作为引导，插入细针（26G），向蛛网膜下腔注射局部麻醉剂，然后插入硬膜外腔导管。

特定局部麻醉药的适应症与其具体给药技术的根本区别在于药物的药理特性与手术干预性质的对应关系。通常在门诊进行的短时间手术需要使用作用时间较短的局部麻醉药，例如奴佛卡因和利多卡因。这种药物的选择可以确保患者尽快恢复，并减少其在医疗机构的住院时间。相反，对于持续时间超过 2 小时的手术，则需要使用布比卡因和罗哌卡因。临床情况的紧迫性迫使人们不仅要选择潜伏期短的局部麻醉药，还要选择具有这种优势的技术，例如，用于紧急剖宫产的 0.5% 布比卡因或 0.5% 丁卡因蛛网膜下腔麻醉。

此外，产科实践的特殊性迫使麻醉师选择一种全身毒性最小的局部麻醉药。最近，罗哌卡因就是一种用于阴道分娩和剖宫产镇痛的药物。

使用低浓度局部麻醉药溶液可以确保达到局部阻滞（局部交感神经阻滞、术后镇痛、慢性疼痛治疗）的特殊效果。最常用的局部麻醉药是0.125-0.25%布比卡因溶液和0.2%罗哌卡因溶液。

作用机制和药理作用

局部麻醉药的研究对象是周围神经系统。它包括脑神经和脊神经的根、支和干，以及自主神经系统的组成部分。根据局部麻醉发展的两个阶段，周围神经系统和中枢神经系统可分为大体解剖学和组织学组成部分。神经系统的整体解剖结构决定了药物在特定部位的阻滞潜伏期。相反，组织学结构除了影响药物作用的伴随神经生理因素（疼痛、炎症）外，还决定了药物在功能中断前穿透神经纤维鞘的能力。

神经纤维是周围神经的功能单位。该术语专指源自中心神经元的轴突，但通常用作更广泛的定义，指神经元及其周围的施万细胞鞘。该鞘提供结构和支持功能，但其最重要的功能是参与神经冲动的传递。

神经纤维排列有两种类型。第一种类型是单个施万细胞的突起包裹着多个轴突，这些轴突被称为无髓鞘轴突。在轴突连接处，施万细胞（最大长度为500微米）仅与相邻的轴突部分重叠。另一种类型是每个施万细胞的突起反复缠绕单个轴突。这种轴突被由多层双层磷脂细胞膜形成的“管”——髓鞘包裹。每个施万细胞延伸1毫米或更多，在轴突连接处（郎飞氏结节），髓鞘缺失。同时，单个细胞的突起之间存在明显的间隙，这些间隙被突起重叠，使得轴突膜具有额外的鞘。轴浆包含细胞正常代谢所必需的细胞器，例如线粒体和囊泡。某些化学“传递物质”有可能进入轴浆。

构成神经的纤维组织形态学结构的差异，使得对承载特定功能负荷的纤维进行差异化阻滞成为可能。当神经暴露于不同浓度的不同局部麻醉剂时，这成为可能，这在区域阻滞的临床实践中通常是必要的。

传递神经冲动的最重要结构是轴突膜。其基本结构是双层磷脂片，其取向使得极性亲水磷酸基团与间质和细胞内液接触。相反，疏水脂质基团则指向膜的中心。膜内包含较大的蛋白质分子。其中一些具有结构功能，另一些则具有活性，可作为酶、激素和药物的受体，或作为离子进出细胞的通道。

对局部麻醉药的作用至关重要的是这些蛋白质离子通道。每个通道都有一个孔，离子可以通过这些孔移动。有几种不同类型的过滤器使通道专门针对特定离子。这种特异性可能基于孔的直径，或基于通道的静电特性，或两者兼而有之。许多通道还设有门控，用于调节离子在其中的运动。这是由于一种感觉机制导致蛋白质的结构变化以打开或关闭门控。局部麻醉药会导致细胞膜对钠离子的通透性降低，因此尽管维持了静息电位和阈值电位，但膜去极化速率会显著降低，使其无法达到阈值电位。因此，动作电位无法传播，从而产生传导阻滞。

已证实，钠离子通透性的增加与细胞膜去极化有关，并通过细胞膜上门或孔道（钠通道）的开放来实现。过量的钙离子阻止钠离子通过孔道从细胞中流出。钠通道的开放是由于去极化过程中钙离子进入细胞外液所致。静息状态下，钙离子参与了钠通道的关闭。这些观点构成了以下假说的基础：局部麻醉药与钙离子竞争进入钠通道，即它们与钙离子竞争控制膜对钠离子通透性的受体。

局部麻醉药的确切作用机制仍存在争议。本文讨论了这些药物引起神经传导阻滞的三种主要机制：

• 受体理论，根据该理论，局部麻醉药与神经膜钠通道的受体相互作用，阻断沿神经的传导；
• 膜扩张学说认为，局麻药引起神经膜扩张，压缩钠通道，从而阻断神经传导；
• 表面电荷理论基于局部麻醉药的亲脂性部分与神经膜末端的亲水性部分结合的事实。这确保了正电荷被超过，从而导致跨膜电位升高。接近的冲动能够将电位降低至阈值水平，从而发生传导阻滞。

许多生物毒素（如河豚毒素、石房蛤毒素）、吩噻嗪、β受体阻滞剂和一些阿片类药物在体外应用条件下能够阻断钠通道。然而，临床实践中只有局部麻醉药用于阻断神经传导，因为它们能够穿透神经鞘并且相对没有局部和全身毒性。这些药物作用机制的基础是它们在溶液中的化学行为。所有临床使用的局部麻醉药都有共同的结构元素：由中间链连接的芳香环和胺基。除了阻断疼痛冲动的传导外，局部麻醉药对中枢神经系统、心血管系统和神经肌肉传递有临床显著的伴随作用。

对中枢神经系统的影响

局部麻醉药很容易穿透血脑屏障，引起中枢神经系统刺激，过量则会引起抑制。中枢神经系统反应作用的严重程度与血液中的药物浓度相关。在血浆中麻醉药的所谓治疗浓度下，观察到的效应很小。轻微的毒性症状表现为舌头和口腔周围皮肤麻木，并可伴有耳鸣、眼球震颤和头晕。血浆中麻醉药浓度的持续增加导致中枢神经系统兴奋，表现为焦虑和震颤。这些症状表明药物浓度接近毒性水平，表现为抽搐、昏迷和血液循环和呼吸停止。

对心血管系统的影响

局部麻醉药会导致外周小动脉扩张和心肌抑制。利多卡因血浆浓度为2至5 μg/mL时，几乎不会引起外周血管扩张，也不会对收缩力、舒张末期容积或心输出量产生影响。5至10 μg/mL的利多卡因浓度会逐渐减弱心肌收缩力，增加舒张末期容积，并降低心输出量。浓度超过10 μg/mL时，会导致外周血管总阻力降低，心肌收缩力显著下降，从而导致严重低血压。大多数区域麻醉药通常不会对心血管产生明显影响，除非意外注射到血管内，导致血药浓度升高。这种情况在硬膜外麻醉药中很常见，通常是由于绝对或相对过量剂量造成的。

一些局部麻醉药对心脏有抗心律失常作用。普鲁卡因可以延长不应期，提高兴奋阈值，并增加传导时间。虽然普鲁卡因不被用作抗心律失常药物，但普鲁卡因酰胺在治疗心律失常方面仍然很受欢迎。

对神经肌肉传导的影响

局部麻醉药可能会影响神经肌肉传导，并在某些情况下增强去极化和非去极化肌松药的作用。此外，有个别报告称恶性高热的发生与布比卡因的使用有关。

药代动力学

物理化学性质

分子结构的变化会显著影响药物的理化性质，从而控制局部麻醉药的效力和毒性。脂溶性是麻醉药效力的重要决定因素。局部麻醉药芳香族或胺基部分的变化都会改变脂溶性，从而改变麻醉药效力。此外，延长中间环节会增加麻醉药效力，直至达到临界长度，之后效力通常会降低。增加蛋白质结合程度会延长局部麻醉药的活性持续时间。因此，在醚类局部麻醉药普鲁卡因的芳香族残基上添加丁基可增加脂溶性和蛋白质结合能力。高活性且作用持续时间长的丁卡因就是通过这种方式获得的。

因此，局部麻醉药的主要药理作用的严重程度取决于其脂溶性、与血浆蛋白结合的能力和pKa。

脂溶性

脂溶性高的药物更容易穿透细胞膜。一般来说，脂溶性最高的局部麻醉药药效更强，作用持续时间也更长。

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蛋白质结合

麻醉药作用持续时间的延长与更高的血浆滞留能力相关。虽然蛋白结合会减少能够扩散的游离药物量，但它能提供药物沉积，从而维持局部麻醉。此外，大量活性药物与血浆蛋白结合可降低局部麻醉药发生全身毒性的可能性。

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解离常数

电离度在药物分布中起着重要作用，并在很大程度上决定了其主要药理作用的强度，因为只有非电离形式才能轻易穿过细胞膜。物质的电离度取决于物质的性质（酸或碱）、pKa值以及其所在环境的pH值。药物的pKa值是指50%的药物处于电离形式时的pH值。弱碱在酸性溶液中电离程度更高，因此pH值降低会增加碱的电离度。局部麻醉药是pKa值在7.6至8.9之间的弱碱。pKa值接近生理pH值（7.4）的局部麻醉药，在溶液中比pKa值较高的局部麻醉药具有更高的非电离形式分子浓度（更容易穿过神经鞘和细胞膜到达作用部位）。 pKa 值高的药物在生理 pH 下解离得更快，因此能够穿透神经鞘和神经膜的未电离药物更少。这就是为什么 pKa 值接近生理 pH 值的局部麻醉药往往起效更快的原因（利多卡因 - 7.8；甲哌卡因 - 7.7）。

综上所述，氨基酯类药物（普鲁卡因和丁卡因）药效低的原因更加清晰。如表6.2所示，普鲁卡因具有低脂溶性、弱蛋白结合能力和极高的pKa值。另一方面，丁卡因乍一看至少在两个方面接近理想的局部麻醉剂。这一点可以通过临床医生熟知的高效力得到证实。人们可以接受丁卡因的长潜伏期，这是由其高pKa值决定的，但药物与蛋白的结合能力不足是导致其血液中活性物质浓度高的原因。如果说普鲁卡因仅仅是具有较弱的局部麻醉作用，那么丁卡因则应被视为剧毒的局部麻醉剂。因此，目前丁卡因仅允许用于外敷麻醉和蛛网膜下腔麻醉。

相反，现代局部麻醉药，即目前可用的氨基酰胺类药物（利多卡因、曲卡因和布比卡因），其理化性质与普鲁卡因和丁卡因相比，具有显著优势，这决定了它们的高效性和足够的安全性。这些药物各自固有的理化性质的合理组合，决定了它们在临床应用中的广泛可能性。

高效局部麻醉药（阿替卡因和罗哌卡因）的出现，扩大了针对各种传导阻滞的局部麻醉药的选择范围。阿替卡因是一种新型局部麻醉药，具有独特的物理化学特性：pKa = 8.1；脂溶性 - 17；蛋白结合率 - 94%。这解释了其极低的毒性以及临床药理学特征——潜伏期短、作用持续时间相对较长。

在实施局部麻醉时，了解局部麻醉药在体内的药代动力学规律至关重要（表 6.3），因为这些药物的全身毒性和治疗效果的严重程度取决于其吸收过程和全身分布过程之间的平衡。局部麻醉药从注射部位透过血管壁渗入血液，进入体循环。中枢神经系统和心血管系统的活跃血液供应以及局部麻醉药的高脂溶性导致其在这些系统中快速分布和浓度增长至潜在毒性水平。电离过程（阳离子不能穿过膜）、蛋白质结合（结合药物也不能穿过膜）、生物转化和肾脏排泄可抵消这一作用。药物进一步重新分布到其他器官和组织取决于区域血流、浓度梯度和溶解度系数。

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吸收

局部麻醉药的药代动力学可分为两个主要过程 - 吸收动力学和全身分布和消除动力学。

大多数局部麻醉药在人体内的药代动力学研究都涉及测量给药后不同时间点的血药浓度。血浆药物浓度取决于注射部位的吸收、间质分布和消除（代谢和排泄）。决定全身吸收程度的因素包括局部麻醉药的理化性质、剂量、给药途径、溶液中添加的血管收缩剂、局部麻醉药的血管活性特性以及潜在疾病引起的病理生理变化。

因此，硬膜外注射后的全身吸收可以表示为一个两阶段过程——局部麻醉药库的形成和吸收本身。例如，长效、脂溶性良好且与蛋白质结合能力强的麻醉药在硬膜外腔的吸收会更慢。这可能是因为药物在硬膜外腔的脂肪和其他组织中存在较长的延迟。显然，肾上腺素的血管收缩作用对长效药物的吸收和作用持续时间的影响微乎其微。同时，长效药物的缓慢吸收也会导致较小的全身毒性。

注射部位也会影响药物的全身吸收，因为血流和能够结合局部麻醉药的组织蛋白的存在是决定药物从注射部位吸收活性的重要因素。在肋间阻滞后血药浓度最高，随后依次为：骶管阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞、股神经和坐骨神经阻滞以及局部麻醉药液皮下浸润。

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分布和排泄

局麻药从注射部位吸收进入体循环后，主要从血液转移到组织间质和细胞内液，然后主要通过代谢消除，少量通过肾脏排泄。

药物的分布受其理化性质（例如脂溶性、血浆蛋白结合率和电离度）以及生理条件（局部血流）的影响。长效酰胺类局麻药与血浆蛋白的结合率高于短效酰胺类和酯类局麻药。此外，这些局麻药也与红细胞结合，血液/血浆浓度比与血浆结合率成反比。大多数酰胺类局麻药的主要结合蛋白是α-糖蛋白酸，新生儿甲哌卡因结合率降低的原因主要是由于新生儿体内α1-糖蛋白酸含量较低。

酰胺类麻醉药主要在肝脏中代谢，因此在心力衰竭、肝硬化和肝血流减少等疾病状态下，其清除率会降低。

酯类麻醉药在血浆和肝脏中均分解，并被血浆胆碱酯酶快速水解。不同药物的代谢率差异很大。氯普鲁卡因的水解速率最高（4.7 μmol/ml xh），普鲁卡因为1.1 μmol/ml xh，丁卡因为0.3 μmol/ml x h。这解释了它们毒性的差异：氯普鲁卡因是酯类药物中毒性最小的，而丁卡因是毒性最大的麻醉药。局部麻醉药主要以代谢物的形式经肾脏和肝脏排泄，其次是原形药物。

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禁忌症

使用局部麻醉剂的禁忌症是：

• 对局部麻醉药有过敏反应的迹象；
• 在其预期管理的区域中存在感染。

相对禁忌症包括与低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒和高碳酸血症相关的所有病症。

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耐受性和副作用

过敏反应

局部麻醉药过敏十分罕见，可能表现为局部水肿、荨麻疹、支气管痉挛和过敏反应。皮肤应用后可能出现皮炎，牙科操作中也可能出现接触性皮炎。酯类麻醉药的衍生物——对氨基苯甲酸的衍生物——是大多数过敏反应的诱因，酰胺类局部麻醉药的过敏反应极为罕见，但也有个别病例报告出现利多卡因过敏反应。

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局部毒性

局部毒性的一个例子是使用利多卡因进行蛛网膜下腔麻醉时出现的“马尾”综合征。这种广泛使用的药物造成损害的主要原因是麻醉药与蛛网膜下腔神经结构之间的扩散屏障较弱。使用浓度高于每种技术推荐浓度的溶液可能导致神经功能障碍的发生，这是局部麻醉药相对于相应局部麻醉方案的局部毒性表现。

全身毒性

局部麻醉药过量吸收进入血液是引起全身毒性反应的原因。最常见的情况是意外的血管内注射和/或由于伴随的病理变化、药物过量而导致的绝对或相对毒性。局部麻醉药毒性的严重程度与动脉血浆中的药物浓度密切相关。决定血浆中药物浓度（从而决定麻醉药毒性）的因素包括注射部位和注射速率、给药溶液的浓度和药物的总剂量、血管收缩剂的使用、药物在不同组织中的重新分布速率、电离程度、与血浆和组织蛋白的结合程度以及代谢和排泄的速率。

毒性反应的临床表现

局部麻醉药的毒性作用表现为心血管系统（CVS）和中枢神经系统（CNS）的变化。局部麻醉药的中枢神经系统（CNS）和心血管系统（CVS）毒性反应表现分为四个阶段。

孕妇对布比卡因对心血管系统的毒性作用尤其敏感。心血管系统对局部麻醉药毒性作用的抵抗力比中枢神经系统更强，但强效局部麻醉药，尤其是布比卡因，可能会严重损害其功能。已有室性心律失常的病例报道。

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毒性反应的治疗

早期及时诊断毒性反应并立即开始治疗是区域麻醉期间患者安全的关键。必须准备好所有用于治疗毒性反应的设备和药物。以下两条基本规则：

• 始终使用氧气，必要时通过面罩进行人工通气；
• 如果抽搐持续超过 15-20 秒，则通过静脉注射 100-150 毫克硫喷妥钠或 5-20 毫克地西泮来停止抽搐。

一些专家倾向于使用50-100毫克琥珀胆碱，该药物可快速止住癫痫发作，但需要气管插管和机械通气。毒性反应的症状可能很快消失，就像它们出现时一样快，但此时必须做出决定：要么推迟手术，并使用其他技术（例如，用脊髓麻醉代替硬膜外麻醉）重新进行传导阻滞，要么改用全身麻醉。

如果出现低血压或心肌抑制的症状，则需要使用具有α和β肾上腺素能活性的血管加压药，特别是麻黄碱，静脉注射15-30毫克。需要注意的是，使用含有肾上腺素的局部麻醉溶液时，应完全避免在麻醉过程中吸入氟烷，因为这会导致心肌对儿茶酚胺敏感，从而导致严重的心律失常。

局部麻醉药过量引起的心脏骤停需要长期密集的复苏措施，但通常难以成功。因此，必须采取预防措施，切勿忽视所有预防中毒的措施。应在中毒初期就开始进行强化治疗。

相互作用

在使用利多卡因进行局部麻醉的情况下，如果尝试使用利多卡因治疗室性期外收缩，则始终存在绝对或相对药物过量的风险，这可能导致全身毒性的发生。

重新考虑停用β受体阻滞剂的必要性，意味着需要谨慎使用局部麻醉药进行区域阻滞，因为存在发生危及生命的心动过缓的风险，而这种风险可能会被区域交感神经阻滞的作用所掩盖。同样，使用具有α肾上腺素能受体激动剂活性的药物（氟哌利多）进行区域阻滞时，也存在心动过缓和低血压的风险。

血管收缩剂

血管加压药在区域阻滞中的应用至少有两个独立的方面。普遍认为，血管收缩药可以通过减缓注射区局部麻醉药的吸收来增强区域阻滞的效果并提高安全性。这适用于中枢（节段）和周围神经阻滞。近年来，肾上腺素直接作用于脊髓胶状物质的肾上腺素能抗伤害系统的拟肾上腺素作用机制受到了广泛关注。由于这种直接作用，局部麻醉药的主要药理作用得到增强。这种机制在脊髓麻醉中比在硬膜外麻醉中更为重要。同时，由于脊髓血液供应的特殊性，不应忽视过量浓度的肾上腺素对脊髓动脉的局部作用可能导致缺血性损伤和严重的神经系统后果。在这种情况下，一个合理的解决方案似乎是使用含有固定剂量肾上腺素（5 mcg/ml）的药用溶液，或者拒绝临时将其添加到局部麻醉剂中。后一种结论是由以下事实决定的：在临床实践中，通常允许粗略地滴加肾上腺素，这在国内文章、手册以及有时在局部麻醉剂的注释中都有提及。制备这种溶液的安全做法是将肾上腺素稀释到至少 1:200,000 的浓度，这相当于将 0.1 ml 0.1% 肾上腺素溶液添加到 20 ml 局部麻醉剂溶液中。显然，使用这种组合对于单阶段硬膜外阻滞技术来说是合理的，而对于长时间输注麻醉剂（一种在产科中相当流行的技术），发生神经系统并发症的可能性会增加很多倍。在进行外周阻滞时，特别是在牙科实践中，允许使用稀释度为 1:100,000 的肾上腺素。

酯基局部麻醉药水解后生成对氨基苯甲酸，其为磺胺类药物药理作用的拮抗剂。氨基酯类药物可延长琥珀胆碱的作用时间，因为它们由同一种酶代谢。抗胆碱酯酶药物会抑制普鲁卡因的水解，从而增加正常剂量普鲁卡因的毒性。患有先天性血浆胆碱酯酶缺陷症的患者，其奴佛卡因代谢也会降低。

注意事项

大多数情况下，遵循以下一些规则可以避免毒性反应：

• 不要在没有使用面罩吸入氧气的情况下开始麻醉；
• 始终仅使用推荐剂量；
• 通过针头或导管注射局部麻醉剂之前，务必进行抽吸测试；
• 使用含有肾上腺素的测试剂量溶液。如果针头或导管位于静脉腔内，测试剂量会在注射后30-45秒引起心率迅速增加。心动过速很快会消失，但在这种情况下需要持续的心电图监测；
• 如需使用大量药物或静脉给药（例如静脉区域麻醉），应使用毒性最小的药物，并确保药物在体内缓慢分布；
• 始终缓慢给药（不超过 10 毫升/分钟）并与患者保持口头联系，患者可以立即报告毒性反应的最小表现。

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