睾丸扭转

睾丸扭转是由于睾丸系膜（睾丸及其附件之间的褶皱）旋转引起的精索异常扭曲，导致睾丸组织绞窄或坏死。

流行病學

在泌尿科门诊中，睾丸扭转的发生率为每 500 名患者中 1 名。

在出生后10年内，睾丸扭转的发生率为20%，而在10岁以后至青春期前，发生率则高达50%。因此，机械性因素，例如睾丸扭转，在儿童急性睾丸疾病的病因中占据主要地位。

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原因 睾丸扭转

睾丸扭转的诱因包括阴囊外伤、挫伤、突然运动、腹部紧张等，这些因素都会导致上提睾丸的肌肉反射性收缩。睾丸与阴囊底部连接处的缺失（附睾与睾丸连接时发生的异常）会导致连接处的破坏，最终导致睾丸与附睾分离。如果睾丸发育不良，导致其无法顺利移位至阴囊（隐睾症），则容易发生睾丸扭转。

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發病

睾丸绕垂直轴旋转。如果睾丸连同精索的旋转超过180°，睾丸血液循环就会中断，形成大量出血，精索静脉血栓形成，睾丸固有膜腔内出现浆液性出血性漏出液，阴囊皮肤会水肿。

睾丸阴道外或睾丸上扭转通常与睾丸膜同时发生。睾丸位于腹膜中部，与腹膜阴道突相连，其固定未受损。这种睾丸扭转发生的决定性因素并非其发育缺陷，而是精索及其周围组织的形态不成熟——上提睾丸的肌肉张力过高，睾丸膜间粘连松散，以及腹股沟管短而宽，且几乎呈直线。

阴道内睾丸扭转（阴道内型）发生在阴道膜腔内。这种情况多见于3岁以上儿童，尤其是10-16岁的儿童。在这种情况下，睾丸扭转的发生过程如下：当提升睾丸的肌肉收缩时，睾丸连同周围的膜一起被向上拉起并产生旋转运动。由于膜粘连的硬度和密度，以及腹股沟管（在较大儿童中呈管状紧密包裹精索），睾丸无法绕轴旋转一圈，因此旋转会在某个时刻停止。

睾丸系膜较长，因此在腹膜阴道突腔内具有较高的活动能力，并因惯性而持续旋转。之后，肌肉纤维松弛。睾丸被提升至阴囊腔上部，并由其凸起部分固定并保持在水平位置。随着睾丸上提肌的进一步收缩，扭转持续进行。系膜越长，上提肌的收缩力越大，睾丸质量越大，扭转程度就越明显。

作者认为青春期前和青春期阴道内扭转发生率的增加是由于该年龄段睾丸质量的不均衡增长。这表明，在阴道内睾丸扭转的发生机制中，生殖系统发育不均衡以及其他因素起着一定的作用。

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症狀 睾丸扭转

睾丸扭转的症状很急性，表现为睾丸、相应半阴囊的剧烈疼痛，并放射至腹股沟区；有时伴有恶心、呕吐和虚脱。

睾丸扭转的症状取决于病程和患儿年龄。新生儿睾丸扭转最常在初次体检时发现，表现为阴囊半边无痛性肿大。常伴有阴囊皮肤充血或变白，以及鞘膜积液。婴儿烦躁不安、哭闹，并且拒绝母乳喂养。年龄较大的儿童会抱怨睾丸扭转的症状，例如下腹部和腹股沟区疼痛。腹股沟外环或阴囊上1/3处会出现疼痛性肿瘤样结构。之后，扭转的睾丸会升高，当试图将其进一步升高时，疼痛会加剧（普雷恩综合征）。

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睾丸扭转及其包虫病的并发症

预防、及时诊断和治疗阴囊器官急性疾病至关重要。首先，77%-87.3%的患者为20至40岁的劳动年龄人群；其次，40%-80%的阴囊器官急性疾病患者会出现生精上皮萎缩，并因此导致不育。睾丸扭转的保守治疗会导致睾丸萎缩，后期手术治疗会切除睾丸或其附属物，或同时切除其萎缩。

睾丸附睾炎后睾丸萎缩的原因：

• 病因对实质的直接破坏作用；
• 随着自身免疫攻击的发展，血睾屏障遭到破坏;
• 缺血性坏死的发展。

临床和形态学研究表明，所有类型的阴囊器官急性疾病都存在大致相同的表现，表现为特征性的临床表现和组织神经营养不良性改变。阴囊器官急性疾病主要导致相同的精子发生障碍，表现为精子病、精液中微量元素含量的异常、精子核和精子头部面积的减小以及DNA含量的降低。

缺血性坏死是实质水肿（其蛋白质外壳）的结果。所有这些都证明了近年来对阴囊器官急性疾病进行早期手术治疗的趋势，因为这样可以快速消除缺血，及时发现疾病，从而保留睾丸的功能。早期手术治疗适用于剧烈疼痛、睾丸反应性鞘膜积液、化脓性炎症和疑似阴囊器官破裂、睾丸扭转、包虫及其附件。

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形式

睾丸扭转有两种形式。

• 1岁以下儿童可观察到阴道外睾丸扭转（腹膜阴道突壁层附着点上方）；
• 阴道内睾丸扭转——儿童比成人更常见。

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診斷 睾丸扭转

应详细询问病史。应注意近期阴囊创伤、排尿困难、血尿、尿道分泌物、性活动以及临床表现出现的时间。

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睾丸扭转的临床诊断

需要检查腹腔、生殖器并进行直肠检查。应特别注意尿道有无分泌物、受影响的睾丸及其轴的位置、对侧有无鞘膜积液、睾丸或其附件有无硬结或多余组织以及阴囊颜色的变化。

睾丸常在阴囊上缘触诊，伴有精索缩短。触诊时阴囊轻微疼痛。有时，扭转时，睾丸附件位于睾丸前方。精索因扭转而增粗。随后，阴囊肿胀充血。由于淋巴引流障碍，可继发鞘膜积液。

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睾丸扭转的实验室诊断

为了排除感染，必须进行尿液检查。

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睾丸扭转的仪器诊断

通过多普勒超声，睾丸及其附件的结构清晰可见；经验丰富的医生可以获得睾丸中存在或不存在血流的证据。

睾丸扭转的超声检查特征为：实质图像不均匀，高回声区和低回声区随机交替出现，阴囊外皮组织增厚，附属物水肿性高回声区，以及少量鞘膜积液。早期，灰阶扫描可能无法检测到超声检查的变化，或者这些变化可能不具有特异性（回声密度变化）。后期，可记录到结构变化（梗死和出血）。比较研究表明，术中回声密度不变的睾丸是可存活的，而低回声或回声不均匀的睾丸则不可存活。

所有其他超声心动图征象（阴囊皮肤的大小、血供和厚度、是否存在反应性鞘膜积液）对预后均无显著意义。有必要使用组织（能量）多普勒成像。检查必须对称进行，以识别细微变化，例如不完全扭转或自发消退。在受累器官中，血流减少，甚至未完全恢复（炎症时血流增加）。扭转自发消退会导致血流反应性增加，与既往检查结果相比，这一点清晰可见。

为了确定膜内容物（血液、渗出液）的性质，需要进行透照检查和诊断性穿刺。

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鑑別診斷

睾丸扭转的鉴别诊断包括睾丸炎（睾丸炎症），传染性腮腺炎和过敏性阴囊水肿。后者通常表现为整个阴囊肿大，液体浸润阴囊各层，在变薄的皮肤下形成水泡。

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治療 睾丸扭转

睾丸扭转的非药物治疗

对于 2-3% 的患者来说，在发病的最初几个小时内，可以通过外部手动矫正术消除扭转。

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外部手动睾丸扭转矫正术

患者仰卧；扭转复位方向与睾丸内翻方向相反。需注意右侧睾丸顺时针旋转，左侧睾丸逆时针旋转。选择睾丸复位方向时，一个方便的参考点是阴囊正中缝。抓住睾丸及其阴囊组织，将其沿阴囊皮肤正中缝的反方向旋转180°。同时，轻轻向下牵引睾丸。之后，将其放下，重复操作数次。

如果睾丸扭转复位成功，睾丸疼痛会消失或显著减轻。睾丸活动度会增强，并在阴囊内恢复正常位置。如果保守复位在1-2分钟内无效，则应停止操作并进行手术。复位越早，患儿年龄越大，手术效果越好。

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睾丸扭转的手术治疗

如果无法进行超声检查或结果不明确，则需要进行手术干预。

如果出现阴囊肿胀综合症，则需要紧急手术，因为睾丸对缺血非常敏感，并且可能很快坏死（6 小时内发生不可逆的变化）。

入路选择取决于扭转类型和患儿年龄。新生儿和婴儿常采用腹股沟入路，因为他们的扭转类型主要为阴道外扭转。年龄较大的儿童和成人则以阴道内扭转为主，因此经阴囊入路更为方便。

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睾丸扭转手术技术

所有病例均需将睾丸暴露于白膜，以便进行广泛切除，并确定扭转的形态。将睾丸移位至伤口处，进行扭转复位，并评估其存活率。为改善微循环并确定睾丸的安全性，建议向精索内注射10-20毫升含肝素钠的0.25-0.5%普鲁卡因（奴佛卡因）溶液。如果血液循环在15分钟内没有改善，则需进行睾丸切除术。为改善血液循环，可使用等渗氯化钠溶液热敷20-30分钟。血液循环恢复后，睾丸将恢复正常颜色。

睾丸仅在完全坏死的情况下才会切除。如果难以确定受影响睾丸的存活情况，Ya.B. Yudin 和 AF Sakhovsky 建议在手术台上进行睾丸透照检查。睾丸透照检查可提示其存活。如果没有透照症状，作者建议在睾丸下极的蛋白质外壳上切开一个切口；如果该外壳的血管出血，则提示该器官存活。

尽管已采取措施改善其血管形成，坏死的睾丸仍未变色。绞窄处下方的血管无搏动，蛋白外壳的血管无出血。保留的睾丸在附件下韧带后方用两至三针缝合至阴囊隔膜，无需拉紧精索。

像急性睾丸炎一样，将引流管插入伤口，并根据破坏性变化和炎症过程的严重程度，持续用抗生素冲洗 2-3 天。

隐睾症合并睾丸扭转时，应在扭转复位后进行上述处理。切除萎缩的睾丸，将存活的睾丸放入阴囊内并固定。

进一步管理

术后，患者需服用增敏剂、物理治疗以及恢复受损器官微循环的药物（每日使用奴佛卡因阻断精索、肌肉注射肝素钠、血凝素等）。为了降低术后睾丸血屏障的通透性，患者需服用乙酰水杨酸（每日0.3-1.5克），持续6-7天。

如果有必要，可以在以后的实践中采用对侧预防性睾丸固定术来预防睾丸扭转。

已证实，如果在疾病晚期保留死睾丸，患者体内就会出现精子抗体，睾丸扭转会波及对侧睾丸，最终导致不育。

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