肺肉样瘤病 - 诊断

呼吸道结节病筛查项目

1. 一般血液和尿液检查。
2. 生化血液测试：测定胆红素、氨基转移酶、碱性磷酸酶、总蛋白和蛋白质级分、血清粘蛋白、唾液酸、结合珠蛋白、钙、游离和蛋白结合羟脯氨酸。
3. 免疫学研究：测定B和T淋巴细胞、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、循环免疫复合物的含量。
4. 支气管灌洗液的研究：细胞学分析、T淋巴细胞及其亚群、自然杀伤细胞、免疫球蛋白的含量测定、蛋白水解酶和蛋白水解抑制剂的活性测定。
5. 肺部X光检查。
6. 肺量测定。
7. CT。
8. 支气管镜检查。
9. 对经支气管或开放性肺活检中获得的淋巴结和肺组织活检标本进行活检和组织学检查。

实验室数据

全血细胞计数。无特异性改变。血红蛋白含量和红细胞计数通常正常。急性期患者血沉增加，白细胞增多，而慢性期患者可能无明显改变。20% 的患者出现嗜酸性粒细胞增多，50% 的患者出现绝对淋巴细胞减少。

尿液常规分析——无明显变化。

血液生化检查——急性结节病患者血清粘蛋白、结合珠蛋白、唾液酸（炎症生化标志物）和丙种球蛋白水平可能升高。慢性结节病患者这些指标变化不大。如果肝脏参与病变过程，则可能观察到胆红素和氨基转移酶活性升高。

约15-20%的患者血钙水平升高。血液中蛋白水解酶和抗蛋白水解酶活性升高也是其特征性表现。在疾病活动期，可记录到总羟脯氨酸或蛋白结合羟脯氨酸水平升高，同时伴有尿液中羟脯氨酸、糖胺聚糖和尿糖蛋白排泄增加，这反映了肺部纤维化的进程。在慢性结节病中，这些指标变化不明显。

结节病患者的血管紧张素转换酶含量升高。这对于结节病的诊断及其活动性测定至关重要。血管紧张素转换酶由肺血管内皮细胞以及结节性肉芽肿的上皮样细胞产生。在其他支气管肺系统疾病（结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性支气管炎、肺癌）中，血清中的血管紧张素转换酶水平会降低。同时，在糖尿病、病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、硅肺病、石棉肺和戈谢病患者中，该酶水平会升高。

在患有结节病的患者中，还注意到血液中溶菌酶含量的增加。

免疫学研究。急性结节病及慢性病程明显加重时，T淋巴细胞数量及功能下降为特征，这可通过淋巴细胞与植物血凝素的能量转化反应结果得到证实。辅助性T淋巴细胞含量下降，从而导致辅助性T细胞/抑制性T细胞指数下降，也是其特征性表现。

I期肺结节病患者的自然杀伤细胞活性降低，II期和III期（加重期）自然杀伤细胞活性升高，缓解期无明显变化。在疾病活动期，白细胞吞噬功能也下降。许多患者的B淋巴细胞绝对数量以及IgA、IgG和循环免疫复合物水平升高，主要发生在活动期（急性结节病和慢性结节病加重期）。在某些情况下，血液中也会检测到抗肺抗体。

Kveim 试验 - 用于诊断结节病。将标准结节病抗原皮内注射至前臂（0.15-0.2 毫升），3-4 周后（肉芽肿形成期），即使未见明显改变，也要切除抗原注射部位（皮肤及皮下脂肪）。进行活检并进行组织学检查。阳性反应的特征是出现典型的结节病肉芽肿。抗原注射后 3-4 天出现的红斑不予考虑。该测试的诊断信息含量约为 60-70%。

痰液的一般临床检查 - 通常不会发现显著变化。

支气管灌洗液检查。支气管灌洗液的检查具有重要的诊断意义。以下变化具有特征性：

• 支气管灌洗液细胞学检查--可见细胞总数增多，淋巴细胞比例增高，这些变化在疾病的活动期尤为明显，在缓解期则不甚明显。随着结节病的进展和纤维化过程的增加，支气管灌洗液中中性粒细胞的含量增加。肺泡巨噬细胞的含量在疾病的活动期减少，随着活动期过程的消退，则增加。当然，支气管灌洗液细胞学检查或肺内细胞图的重要性不应被高估，因为在许多患有流行病学纤维化肺泡炎、伴有肺实质损害的弥漫性结缔组织疾病、肺癌和艾滋病的患者中，也发现其中淋巴细胞含量增加;
• 免疫学检查 - 疾病活动期IgA和IgM水平升高；辅助性T细胞数量增加，抑制性T细胞水平下降，辅助性T细胞/抑制性T细胞比例显著升高（与外周血变化相反）；自然杀伤细胞活性急剧升高。缓解期支气管灌洗液中上述免疫学改变明显不明显；
• 生化研究 - 血管紧张素转换酶、蛋白水解酶（包括弹性蛋白酶）活性增加，抗蛋白水解活性降低。

仪器研究

肺部X光检查。这种方法在结节病的诊断中至关重要，尤其是在诊断那些没有明显临床症状的疾病时。如上所述，Wurm甚至可以根据X光检查数据来识别结节病的分期。

肺结节病的主要放射学表现如下：

• 80%-95% 的患者会出现胸内淋巴结肿大（纵隔淋巴结肿大），这基本上是结节病（根据 Wurm 理论，为肺结节病 I 期）的首发影像学症状。胸内（支气管肺）淋巴结肿大通常为双侧（有时在发病初期为单侧）。由于胸内淋巴结肿大，肺根部也会增大扩张。肿大的淋巴结轮廓清晰，呈多环状，结构均匀。由于支气管肺淋巴结前组和后组阴影重叠，淋巴结图像的阶梯状轮廓非常具有特征性。

纵隔区域的正中阴影也可能由于气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结同时肿大而扩大。约1/3-1/4的患者肿大的淋巴结内有钙化，形状各异。钙化通常在原发性慢性结节病的长期病程中发现。在某些情况下，肿大的胸内淋巴结会压迫附近的支气管，导致出现通气不足区域，甚至肺不张（一种罕见症状）。

通过肺部计算机断层扫描或X射线断层扫描可以更好地检测胸内淋巴结的指示变化。

如上所述，结节病可以自发消退或通过治疗引起消退；在这种情况下，淋巴结会明显缩小，轮廓的多环性消失，看起来不再像聚集物；

• 肺部X线改变取决于结节病的病程。在疾病早期，肺部结构丰富，可见支气管周围和血管周围网状阴影和条索阴影（Wurm分期为II期）。后期，出现大小不一、圆形、双侧、散在分布于整个肺野的局灶性阴影（Wurm分期为IIB-IIB-IIG期，取决于病灶大小）。

病灶位置对称，主要位于肺的中下部，根部病变较周围部病变更明显。

随着病灶消退，肺部形态逐渐恢复正常。然而，随着病灶的进展，可观察到结缔组织密集增生——弥漫性肺硬化改变（“蜂窝肺”）（Wurm 分级 III 期）。部分患者可观察到大的融合性病变。肺部可能出现浸润性病变等非典型 X 线改变。胸膜损伤及胸腔积液亦可能出现。

肺部放射性同位素扫描。该方法基于肉芽肿性病变能够积聚同位素67Ga。该同位素会在淋巴结（胸腔内、颈部、颌下淋巴结，如果受影响）、肺部病变、肝脏、脾脏和其他受累器官中积聚。

支气管镜检查。所有急性结节病患者及慢性结节病加重期患者均可见支气管改变。其特征为支气管黏膜血管改变（扩张、增厚、迂曲），以及大小不一（从小米粒到豌豆大小）的斑块状结核性皮疹（结节性肉芽肿）。在肉芽肿纤维化阶段，支气管黏膜可见缺血斑点——缺乏血管的苍白区域。

外呼吸功能检查。I期结节病患者无明显外呼吸功能障碍。随着病理过程的进展，出现中度限制性综合征，其特征为肺活量下降、肺弥散能力中度下降以及动脉血氧分压下降。在晚期病理过程中，如果出现严重的肺损伤，则可能出现支气管通畅性障碍（约10-15%的患者）。

对受累器官活检标本进行组织学检查。活检标本的组织学检查有助于确诊结节病。首先，应从最易触及的部位进行活检——例如皮肤受累区域、肿大的外周淋巴结。如果在支气管镜检查中发现结节，也建议进行支气管黏膜活检。在某些情况下，经支气管活检淋巴结和肺组织可能有效。如果仅存在胸腔内淋巴结肿大，则应进行纵隔镜检查并进行相应的淋巴结活检，或进行胸骨旁纵隔切开术。

如果经支气管肺活检结果为阴性，且同时存在双侧肺组织局灶性病变的影像学征象，且无胸内淋巴结肿大（罕见情况），则需进行开放式肺活检。如果肝损伤严重，则需在腹腔镜下进行活检，少数情况下则需进行唾液腺活检。

结节病的诊断标准是在组织活检中发现没有坏死的上皮细胞肉芽肿（有关肉芽肿的详细描述，参见“结节病的发病机制和病理形态学”）。

胸腔镜检查——若病理过程中出现胸膜受累的征象，则需进行胸腔镜检查。胸膜表面可见白黄色肉瘤，也需进行活检。

当心脏发生病理过程时，心电图会出现变化，其特征包括期外收缩性心律失常，罕见情况下为心房颤动，房室和心室内传导障碍，T波振幅降低，主要见于左胸导联。在原发性慢性病程和发展为严重呼吸衰竭的情况下，心脏电轴可能向右偏移，并出现右心房心肌负荷增加的征象（尖锐的P波）。

心脏超声检查——当心肌参与病理过程时，会发现心腔扩张，心肌收缩力下降。

确定病理过程的活动性

确定结节病的活动性具有重要的临床意义，因为它可以帮助人们决定是否需要开出糖皮质激素治疗。

根据 1993 年在洛杉矶举行的会议，能够确定结节病病理过程活动的最具参考价值的测试是：

• 疾病的临床过程（发热、多关节痛、多关节炎、皮肤变化、结节性红斑、葡萄膜炎、脾肿大、呼吸急促和咳嗽加重）；
• 肺部放射图像的负面动态；
• 肺部通气能力下降；
• 血清中血管紧张素转换酶活性增加；
• 细胞群比例和T辅助细胞/T抑制细胞比例的变化。

当然，应该考虑到 ESR 的增加、高水平的循环免疫复合物和“生化炎症综合征”，但所有这些指标都不太重要。

呼吸道结节病的鉴别诊断

淋巴肉芽肿病

淋巴肉芽肿病（霍奇金病）是淋巴系统原发性恶性肿瘤，其特征是肉芽肿结构，存在巨大的别列佐夫斯基-施滕伯格细胞，并伴有淋巴结和内脏器官的损害。

结节病和淋巴肉芽肿病的鉴别诊断对于治疗和预后极为重要。

淋巴肉瘤

淋巴肉瘤是一种淋巴母细胞（或淋巴母细胞和幼淋巴细胞）的恶性髓外肿瘤。该病多发于50岁以上的男性。原发灶（肿瘤起源的器官）为颈部淋巴结（通常为单侧病变），少数情况下也累及其他淋巴结群。部分病例中，肿瘤可能原发于纵隔淋巴结。根据受累淋巴结（颈部、纵隔）的具体位置，有必要将结节病与该病区分开来。

淋巴肉瘤淋巴结损害的特征如下：

• 疾病初期肿大的淋巴结保持正常特性（淋巴结可移动、无痛、有弹性）；
• 快速生长、压实并随后形成砾岩；
• 淋巴结与周围组织融合，随着继续生长而失去活动能力。

这些特征对于结节病来说并不典型。

在肠系膜或胃肠道淋巴肉瘤定位中，几乎总能通过触诊发现腹腔内有肿瘤样形成，并伴有腹痛、恶心、呕吐、常有出血和肠梗阻症状。

淋巴肉瘤晚期可出现淋巴结肿大，肺部损害，表现为咳嗽、气促、咯血。部分病例可出现渗出性胸膜炎，肾脏损害伴血尿，肝脏肿大。

淋巴肉瘤伴有发烧、大量出汗和体重下降。该病症状很少自行恢复，甚至很少减轻。

这种病程并不是结节病的典型症状，然而，应该记住，在极少数情况下，结节病可能会影响肠系膜甚至腹膜后淋巴结。

淋巴肉瘤的最终诊断需要通过淋巴结活检来确定。肿瘤细胞与急性淋巴细胞白血病的细胞（淋巴母细胞）相同。

Briel-Simmers病

Briel-Simmers病是一种B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，最常发生在中老年男性中。该病分为两个阶段：良性（早期）——持续4-6年；恶性——持续约1-2年。早期，任何一组淋巴结均会肿大，最常见于颈部，其次是腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结。肿大的淋巴结无痛，彼此不融合，与皮肤接触，可移动。

第二期（恶性）淋巴肉瘤的临床表现与全身淋巴肉瘤的病程相同。压迫综合征（伴有纵隔淋巴结损害）或腹水（伴有肠系膜淋巴结损害）也是其特征。

该疾病的诊断需要淋巴结活检。早期淋巴结活检的特征性体征是滤泡急剧增多（大滤泡性淋巴瘤）。恶性阶段淋巴结活检可呈现淋巴肉瘤的特征性图像。

癌症转移到外周淋巴结

恶性肿瘤也可能出现与结节病相同的淋巴结转移和肿大。甲状腺癌和喉癌最常转移到颈部淋巴结；乳腺癌、甲状腺癌和胃癌（Vikhrov左侧转移）最常转移到锁骨上淋巴结；乳腺癌和肺癌最常转移到腋窝淋巴结；泌尿生殖器官肿瘤最常转移到腹股沟淋巴结。

肿大淋巴结的性质很容易确定——需要结合原发性肿瘤的临床症状以及肿大淋巴结的活检结果。活检可以发现非典型细胞，以及某些肿瘤（例如，肾癌、甲状腺癌）的特征性细胞。

肺癌

结节病与肺癌的鉴别通常发生在结节病的 I 期和 II 期。

急性白血病

急性白血病除了外周淋巴结肿大外，还可能出现胸腔内淋巴结肿大，这需要与急性淋巴细胞白血病和结节病进行鉴别诊断。这些疾病的鉴别诊断并不困难。急性白血病的特征是病情严重、进展性，无自发缓解，伴有发热、严重出汗、严重中毒、贫血、血小板减少和出血综合征。外周血中出现原始细胞，即白血病“缺口”（白细胞公式决定了最年轻细胞和成熟细胞，中间形态细胞的数量急剧减少或完全缺失）。当然，胸骨穿刺在急性白血病的诊断中至关重要。脊髓造影中可检测到大量原始细胞（超过30%）。

结核

通常需要对结节病和肺部结核病进行鉴别诊断。

结节病的淋巴结受累也需要与周围淋巴结结核相鉴别。

结核病对淋巴结的损害可以是局部的（主要为颈部淋巴结肿大，较少见于腋窝淋巴结，极少数情况下为腹股沟淋巴结肿大）或全身性的（至少三组淋巴结参与病理过程）。

周围淋巴结结核具有以下特征性体征：

• 漫长而起伏的路线；
• 淋巴结质地柔软或致密程度适中，流动性较低（由于炎症过程的发展）；
• 触诊无痛；
• 淋巴结干酪样溶解；淋巴结上方皮肤充血、变薄、出现波动，内容物突破，形成瘘管。随后，瘘管愈合，形成皮肤瘢痕；
• 受影响的淋巴结在干酪样病变消退后会缩小并明显压缩（形似鹅卵石）；
• 结核病灶和干酪性腐烂复发的可能性；
• 瘘管分泌物中结核分枝杆菌的检测。

上述结核病淋巴结损害的特征并非结节病的特征。对于诊断困难的病例，需要对受累淋巴结进行活检，并随后进行组织学检查。结核菌素试验阳性也是结核性淋巴结炎的特征。

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病会出现严重的外周淋巴结肿大，因此有必要将慢性淋巴细胞白血病与结节病区分开来。

慢性淋巴细胞白血病具有以下特点：

• 淋巴结肿大（主要在颈部和腋窝），体积较大，无痛，不相互融合或与皮肤不融合，不溃疡或化脓；
• 脾脏和肝脏肿大；
• 外周血中白细胞数目逐渐增多，达到较大值（50-100 x 10 ⁹ /或更多），并观察到绝对淋巴细胞增多症（白细胞公式中淋巴细胞占75-90％），成熟细胞占主导地位；
• 在血涂片中检测到了 Botkin-Gumprecht 细胞 - 在涂片制备过程中被破坏的淋巴细胞。

通常这些体征可以确诊慢性淋巴细胞白血病。如果诊断有疑问，可以进行外周淋巴结活检。慢性白血病的病理形态学基础主要为成熟淋巴细胞，但也可出现淋巴母细胞和幼淋巴细胞。

淋巴细胞瘤

淋巴细胞瘤是一种分化良好的淋巴细胞肿瘤。肿瘤原发于髓外，例如外周淋巴结、脾脏，少数情况下也出现在胃、肺和皮肤。如果肿瘤原发于外周淋巴结，则颈部或腋窝淋巴结肿大最为常见。然而，随着病情发展，病变不可避免地会逐渐扩散，导致其他外周淋巴结和脾脏肿大。此阶段的特征是外周血淋巴细胞显著增多。在此阶段，淋巴细胞瘤与结节病易于区分。在疑难病例中，可以进行外周淋巴结活检，从而区分这两种疾病。需要注意的是，如果肿瘤扩散较多，则淋巴细胞瘤与慢性淋巴细胞白血病难以区分。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症常伴有外周淋巴结肿大，因此需与结节病相鉴别。

传染性单核细胞增多症可根据以下特征性症状进行区分：

• 颈后及枕部淋巴结肿大，质地致密有弹性，有中度疼痛，与周围组织不融合，不张开，不形成瘘管；
• 发病第10～14天，肿大的淋巴结会自发缩小；
• 出现发烧、肝脾肿大；
• 在外周血分析中检测白细胞增多、淋巴细胞增多、单核细胞增多和特征性标志 - 非典型单核细胞（淋巴细胞）;
• Paul-Bunnell血清学反应阳性，Lovrick-Wolner试验（用木瓜蛋白酶处理的公羊红细胞凝集试验）、Hoff-Bauer试验（马红细胞凝集试验）阳性。

传染性淋巴细胞增多症

传染性淋巴细胞增多症是一种由病毒引起的疾病，其特征是淋巴细胞增多。患者可能出现颈部淋巴结肿大。

传染性淋巴细胞增多症的特征是：

• 颈部淋巴结中度肿大，其他淋巴结肿大（罕见）；
• 低热体温，虚弱，鼻炎，结膜炎，消化不良症状，腹部疼痛；
• 明显的白细胞增多（30-100 x 10 ⁹ /l），白细胞公式中淋巴细胞明显占优势 - 占所有细胞的 60-90％；
• 良性过程-恢复迅速，疾病的临床症状消失，外周血象完全正常化。

诊断表述示例

1. 肺结节病，I 期，缓解期，DNI。
2. 肺部结节病，II期，急性期，DNI。双前臂背部皮肤结节病。双侧小腿区域出现结节性红斑。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]