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儿童慢性肾小球肾炎

該文的醫學專家

肾病科医师
,醫學編輯
最近審查:04.07.2025

儿童慢性肾小球肾炎是一组以肾小球损害为主的肾脏疾病,其病因、发病机制、临床和形态学表现、病程和预后各不相同。

肾小球肾炎的主要临床类型(急性、慢性和快速进展性)是独立的疾病分类形式,但其特征性体征也可在许多全身性疾病中找到。

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流行病學

肾小球肾炎的发病率平均为每10,000名儿童33例。在美国,每年每100,000名儿童中就有2名新诊断出患有原发性肾病综合征。近年来,儿童和成人中类固醇抵抗性肾病综合征 (SRNS) 的发病率呈上升趋势,主要原因是局灶节段性肾小球硬化 (FSGS)。

在所有因蛋白尿而进行的肾活检中,肾病综合征患儿中 FSGS 的发病率为 7-10%。肾病综合征在亚洲比在欧洲更为常见。

膜性肾病是成人慢性肾小球肾炎最常见的一种类型,平均占所有肾小球肾炎病例的20%-40%。在儿童中,伴有肾病综合征的膜性肾病的发病率不到1%。

MPGN 在儿童中相当罕见,仅占所有活检的 1-3%。

儿童肾小球肾炎多发于5至16岁。特发性肾病综合征多发于2至7岁。男孩发病率是女孩的2倍。

IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病之一:其发病率在美国为10-15%,在亚洲高达50%。IgA肾病在男性中更常见,男性发病率约为2:1(日本)和6:1(北欧和美国)。根据居住地区的不同,10%-50%的患者存在家族性病例。

RPGN的发病率尚未确定,这是因为该病的发病率较低,尤其是在儿童中。大多数RPGN研究均为描述性研究,且仅针对小规模患者进行。

原因 慢性肾小球肾炎

儿童慢性肾小球肾炎的病因在很大程度上仍不明确;仅 5-10% 的病例可以确定病因。

有时,病毒(乙肝、丙肝、疱疹、爱泼斯坦-巴尔病毒)会持续存在。并发疾病(急性呼吸道感染、扁桃体炎加重、儿童感染)可能会加剧病情。然而,特定个体对抗原效应的遗传性免疫反应在慢性疾病的发展中起着重要作用。

肾小球肾炎的进展以细胞增生、细胞外基质积聚、随后的肾脏硬化和萎缩为特征。非免疫机制起主导作用,例如全身和肾小球内动脉高血压、长期蛋白尿和高脂血症。这些因素导致全身和局部血管紧张素Ⅱ (ATⅡ) 水平升高,进而强烈刺激系膜细胞增生,最终导致纤维化和硬化。

根据形态可分为以下几种:

  • 增生性肾小球肾炎:系膜血管增生性肾小球肾炎 (MsPGN)、系膜毛细血管性肾小球肾炎或膜增生性肾小球肾炎 (MPGN)、伴有新月体的毛细血管外肾小球肾炎 (ECC);
  • 非增生性肾小球肾炎:微小病变(NCM)、膜性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)。

慢性肾小球肾炎的病因是什么?

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症狀 慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是一种通常呈进行性发展的疾病,大多数形态学类型的肾小球肾炎在儿童时期即可发展为慢性肾小球肾炎。在小儿肾病学中,慢性肾小球肾炎在慢性肾衰竭病因结构中位居第二位,仅次于先天性和遗传性肾病。

儿童慢性肾小球肾炎的病程可呈复发性、持续性和进展性。复发性肾小球肾炎的特点是药物诱导或自发缓解,持续时间不一。持续性肾小球肾炎的特点是疾病持续活跃,早期肾功能尚可。然而,数年后,病情会发展为慢性肾功能衰竭 (CRF)。进展性肾小球肾炎的进展更快,通常在发病后 2-5 年内发生。慢性肾小球肾炎的预后取决于其临床和形态学类型以及及时有效的治疗。

慢性肾小球肾炎的肾病形式或特发性肾病综合征。

3至7岁儿童发病,既往有急性首发病史。后续病情加重,在密切观察患者的情况下,很少伴有明显水肿。病情加重通常(60-70%)发生在并发疾病(急性呼吸道感染,儿童期感染)之后,或(30-40%)在完全健康的情况下发生。家长会注意到眼睑轻微发红。尿液分析显示蛋白质含量升高。在极少数情况下,如果观察不及时,可能会出现严重水肿。实验室检查结果显示所有NS的典型异常。

最常见(85-90%)的形态学变异是微小病变(MCD)。该术语与光镜下肾小球无变化有关。电镜下可见小足细胞腿“融化”。该组大多数患者对糖皮质激素治疗高度敏感。局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)较少见(10-15%)。光镜下肾小球无变化或可见系膜细胞轻度增生。电镜下可见足细胞增厚,但部分肾小球可出现节段性系膜硬化,为特征性病变。还可观察到肾小管上皮萎缩、间质浸润和纤维化。

FSGS的临床表现特征是肾病综合征的基础上出现高血压和血尿,以及激素抵抗。在这种情况下,需要进行肾脏活检以明确疾病的形态学特征,从而确定进一步的治疗方案。

伴有肾病综合征的慢性肾小球肾炎的病程有几种变化:

  • 经常复发(每年至少复发 4 次或 6 个月内复发 2 次);
  • 罕见复发病程(6个月内复发少于两次)。大多数NSMI患者预后良好。

NS 发病 5 年后复发率逐渐降低。NSMI 患者大多病情稳定,肾功能未受损。少数患者病情可能持续恶化,通常仅表现为蛋白尿。如果 NS 表现为形态学变异型(FSGS),则预后不佳。大多数患者对治疗有抵抗力,在 1-20 年内经历肾功能逐渐减退、高血压进展并发展为慢性肾衰竭。

儿童血尿型慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎的血尿型特征是反复发作的孤立性(无水肿和高血压)肉眼血尿或镜下血尿,伴有蛋白尿(少于1克/天或无蛋白尿),常发生于急性呼吸道疾病后2-5天。该病通常源于一种名为伯格病(Berger's disease,又称IgA肾病)的特殊类型的肾小球肾炎。目前,伯格病被认为是世界许多国家最常见的血尿性肾小球肾病之一。几乎一半患有血尿型肾小球肾炎的儿童患有伯格病。该病在男孩和10岁以上儿童中更为常见。

其病因与上呼吸道病毒或细菌感染以及携带 HB5 抗原有关。然而,更多情况下病因不明。

在血尿型肾病的发病机制中,免疫复合物机制起着主要作用。如果肾小管间质(IC)含有IgA,则这种类型被称为IgA肾病,或称伯杰氏病。

从形态学上看,这是一种系膜增生性肾小球肾炎,其特征是系膜细胞增生,系膜基质扩张,以及系膜和内皮下IC沉积。

临床上,可区分以下病程类型:

  • 复发性肉眼可见血尿,由急性呼吸道病毒感染引起。肉眼可见血尿发作的持续时间可从数周到数年不等。发作间期,尿液检查可能保持正常;
  • 一次肉眼可见血尿,随后持续出现镜下血尿。

病程呈反复或持续性,进展缓慢。若合并高血压、肾病综合征,则预后较差。

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混合型慢性肾小球肾炎

一种儿童中相对罕见的疾病,在青少年中更为常见。该病的发病与先前的病毒感染以及乙肝病毒的持续存在有关。然而,在大多数情况下,发病和加重的原因尚不清楚。

最常见的形态学变异型是膜增生性(系膜毛细血管性)肾小球肾炎。其形态学特征为弥漫性系膜增生,系膜基质增多,其位于肾小球基底膜和内皮细胞之间,导致基底膜增厚和呈双重轮廓。

儿童慢性肾小球肾炎的症状表现为肾病综合征、血尿和/或动脉高血压。诊断需通过肾活检确诊。

该病程呈渐进性发展,伴有持续性高血压、严重持续性蛋白尿和早期肾功能障碍,并于发病后10年内发展为慢性肾衰竭。部分病例可获得临床缓解。即使移植肾脏,疾病仍可能复发。

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形式

目前,肾小球肾炎尚无统一的临床分类,普遍认为该病为单一的临床和形态学疾病分类单元。国内最常见的慢性肾小球肾炎分类是基于临床和实验室综合征。

  • 一种慢性肾小球肾炎。
    • 肾病。
    • 混合。
    • 血尿。
  • 肾脏过程的活动。
    • 加重期。
    • 部分缓解期。
    • 临床和实验室完全缓解期。
  • 肾功能状况。
    • 沒有違反。
    • 有违。
    • 慢性肾衰竭。

目前,慢性肾小球肾炎的形态学分类被广泛应用,其区分出7种主要形态学变体:

    • 最小的变化;
    • 膜性肾小球肾炎;
    • 膜增生性肾小球肾炎(MPGN);
    • 系膜增生性肾小球肾炎(MPGN);
    • 局灶节段性肾小球硬化症(FSGS);
    • 纤维增生性肾小球肾炎;
    • 快速进展性肾小球肾炎(毛细血管外伴新月体)(RPGN)。

IgA 肾病被单独考虑 - MsPGN 的一种变体,其特征是持续性微量和/或大量血尿,主要以系膜中的 IgA 固定为特征。

根据发病机制,可区分以下肾小球肾炎:

  • 非免疫性肾小球病:
    • 最小的变化;
    • 局灶性硬化症;
    • 膜性肾病;
  • 免疫炎症增生性肾小球肾炎:
    • MzPGN;
    • MPGN;
    • 弥漫性毛细血管外肾小球肾炎(伴有新月体);
    • 局灶性肾小球肾炎。

根据慢性肾小球肾炎的病程可分为:

  • 复发性(周期性地出现自发缓解或药物诱导缓解);
  • 持续性(肾小球肾炎持续活动,但肾功能长期保持正常);
  • 进行性(肾小球肾炎活动性持续,但SCF逐渐减少并形成慢性肾衰竭);
  • 进展迅速(慢性肾衰竭的发展需要数月时间)。

潜伏期(迟钝期)是持续性病程的一种变体,其活动性低,慢性肾小球肾炎症状表现较轻。根据对糖皮质激素的敏感性,可分为以下几种肾病综合征变体。

  • 类固醇敏感性肾病综合征 (SSNS) 的特征是在口服泼尼松龙 2 mg/kg/天(60 mg/天)6-8 周的背景下,疾病的临床和实验室完全缓解。
  • SRNS - 口服泼尼松龙 2 mg/kg/天(<60 mg/天),持续 6-8 周后,蛋白尿仍然存在,随后以 20-30 mg/kg 的剂量静脉注射甲基泼尼松龙 3 次,但每次给药不超过 1 g。
  • 频复发性肾病综合征 (FRNS) 的特征是疾病每年复发超过 4 次或 6 个月内复发超过 2 次(需使用推荐剂量和治疗期进行糖皮质激素治疗)。
  • 类固醇依赖性肾病综合征 (SDNS) 的特征是,当减少泼尼松龙的剂量或停药后 2 周内(前提是采用推荐的糖皮质激素疗法)会出现疾病复发。

根据ICD-10,慢性肾小球肾炎可根据临床表现和疾病的形态学过程分为以下几类。

根据ICD-10对慢性肾小球肾炎各种临床和形态学类型的分类

综合征

病理征象

ICD-10代码

复发性、持续性血尿

复发性、持续性血尿

N02

轻微肾小球疾病

N02.0

局灶性和节段性肾小球病变

N02.1

弥漫性膜性肾小球肾炎

N02.2

弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

N02.3

弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

N02.4

弥漫性系膜血管毛细血管性肾小球肾炎

N02.5

慢性肾病综合征

慢性肾病综合征

N03

轻微肾小球疾病

N03.0

局灶性和节段性肾小球病变

N03.1

弥漫性膜性肾小球肾炎

N03.2

弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

N03.3

弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

N03.4

弥漫性系膜血管肝肾小球肾炎

N03.5

其他变化

N03.8

未指定的变化

N03.9

肾病综合征

肾病综合征

N04

轻微肾小球疾病

N04.0

局灶性和节段性肾小球病变

N04.1

弥漫性膜性肾小球肾炎

N04.2

弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

N04.3

弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

N04.4

弥漫性系膜血管毛细血管性肾小球肾炎

N04.5

伴有特定形态学损害的孤立性蛋白尿

伴有特定形态学损害的孤立性蛋白尿

N06

轻微肾小球疾病

N06.0

局灶性和节段性肾小球病变

N06.1

弥漫性膜性肾小球肾炎

N06.2

弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

N06.3

弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

N06.4

弥漫性系膜血管毛细血管性肾小球肾炎

N06.5

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診斷 慢性肾小球肾炎

临床诊断基于典型的临床表现(肾病综合征、蛋白尿、血尿、动脉高血压)以及实验室检查数据,这些数据可以确定肾小球肾炎的活动性并评估肾脏的功能状态。只有通过肾组织的组织学检查才能确定肾小球肾炎的形态学类型。在这种情况下,有必要评估是否存在肾活检的指征,其结果可能决定进一步治疗方法的选择和疾病的预后。

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需要檢查什麼?

誰聯繫?

治療 慢性肾小球肾炎

儿童慢性肾小球肾炎的治疗策略包括使用糖皮质激素和(如有指征)免疫抑制剂进行病因治疗,以及使用利尿剂、抗高血压药物进行对症治疗和纠正疾病的并发症。

預防

预防小儿慢性肾小球肾炎的基础是及时发现和消除体内的感染灶,在并发疾病后定期检查尿沉渣,这样可以及时发现和治疗隐藏的、潜在的慢性肾小球肾炎。

增强孩子体质:锻炼身体、进行体育锻炼、注意卫生也是重要的预防措施。

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預測

慢性肾小球肾炎患儿的预后取决于疾病的临床表现、病理形态学变异、肾脏功能状态以及治疗效果。对于伴有孤立性血尿(MsPGN)的慢性肾小球肾炎患儿,或伴有无肾功能不全和无动脉高血压的SRNS患儿,预后良好。伴有SRNS的慢性肾小球肾炎的特点是病情进展,超过半数患者在5-10年内发展为慢性功能不全。

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