青光眼滴眼液

青光眼滴剂由多种药物组成。

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β受体阻滞剂

肾上腺素能神经元在交感节后神经末梢分泌去甲肾上腺素。

肾上腺素受体有 4 种类型：

1. α-1位于小动脉、瞳孔扩张肌和米勒肌。兴奋会导致高血压、瞳孔散大和眼睑退缩；
2. α-2 - 睫状上皮受体的抑制剂。兴奋导致房水分泌被抑制，并导致葡萄膜巩膜流出量部分增加；
3. beta-1 位于心肌，受到刺激时会引起心动过速；
4. β-2位于支气管和纤毛上皮中。它们的兴奋导致支气管痉挛和房水分泌增加。

β受体阻滞剂可中和β受体中儿茶酚胺的作用，降低眼压，抑制房水生成。此类药物可用于治疗所有类型的青光眼，但约10%的患者对其不敏感。β受体阻滞剂可分为非选择性β受体阻滞剂和选择性β受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂对β1和β2受体的阻滞作用相同，而选择性β受体阻滞剂对β1受体的阻滞作用更敏感。理论上，β2受体阻滞剂的支气管痉挛效应极小。倍他洛尔是治疗青光眼的唯一选择性药物。

禁忌症：严重心功能不全、2度、3度房室传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘及阻塞性呼吸系统疾病。

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噻吗洛尔

准备工作

• Timoptol 0.25% 和 0.5%，每日 2 次。
• Timoptol-LA 0.25% 和 0.5%，每天一次。
• Neogel-LA 0.1% 每天 1 次。

局部副作用：过敏反应、点状角膜糜烂、泪液分泌减少。

全身副作用最常发生在第一周，并且非常严重。

• 由于 β-1 受体阻滞引起的心动过缓和低血压以及严重心脏病史是使用 β 受体阻滞剂的禁忌症。
• 在开具β受体阻滞剂之前必须监测患者的脉搏！
• 支气管痉挛可能是由 β-2 受体阻滞引起的，对于有哮喘和慢性肺病病史的患者来说可能是致命的。

其他副作用包括睡眠障碍、幻觉、焦虑、抑郁、疲劳、头痛、恶心、头晕、性欲下降和血浆高密度脂蛋白水平下降。

β受体阻滞剂的全身作用降低：

• 滴入制剂后，闭上眼睛，按压下泪点区域3分钟。这也能延长其与眼组织的接触时间，增强治疗效果。
• 滴注后只需闭上眼睛 3 分钟即可将全身吸收量减少高达 50%。

其他β受体阻滞剂

1. 倍他洛尔（betoptic），0.5%，每日2次。其降压作用不及噻吗洛尔，但对视功能（视野）有稳定作用。倍他洛尔可增加视网膜血流量，从而升高灌注压；
2. 0.5%左布诺洛尔（betagan）的降压效果并不逊于噻吗洛尔。每日滴注一次通常即可。
3. 1% 和 2% 的卡替洛尔 (teoptic) 并不劣于噻吗洛尔，具有额外的拟交感神经作用，选择性地影响眼睛，而不是心肺系统，引起的心动过缓程度比噻吗洛尔要轻。
4. 美替洛尔，0.1% 和 0.3%，每日 2 次。作用机制与噻吗洛尔相似，不含防腐剂。通常用于对防腐剂过敏或佩戴含有盐酸苯扎氯铵的软性隐形眼镜的患者。有时可能引起前葡萄膜炎。

α-2激动剂

这些药物通过减少房水分泌和增加葡萄膜巩膜流出来降低眼压。

1. 布莫尼定（Alphagan）0.2% 每日两次，是一种高选择性α-2-激动剂，具有额外的神经保护作用。其疗效低于噻吗洛尔，但高于倍他洛尔。与β受体阻滞剂有相加性。最常见的局部副作用是过敏性结膜炎，即使在开始治疗一年后也可能出现。全身副作用：口干、嗜睡和疲劳。
2. 0.5%和1%的阿普乐定（洛匹定）用于前段激光手术后预防急性眼压升高。由于快速耐受（疗效丧失）和较高的局部副作用率，该药物不宜长期使用。

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β2-α前列腺素类似物

通过增加葡萄膜巩膜流出物来降低眼压。

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拉加前列素

1. 拉坦前列素 (xalatan) 0.005% 每天使用一次。
2. 它比噻吗洛尔更有效，但有些患者对前列腺素类似物有抗药性。
3. 局部副作用：结膜充血、睫毛变长、虹膜和眶周色素沉着。罕见情况下，如有危险因素，可能会出现前葡萄膜炎和黄斑水肿。对于葡萄膜性青光眼患者，应谨慎使用。
4. 全身副作用：头痛、上呼吸道功能障碍。

其他药物

1. 曲伏前列素 (Travatan) 0.004% 与拉坦前列素相似，但有时更有效。
2. 比马前列素（Lumigan）0.3% - 前列腺酰胺。除了改善葡萄膜巩膜流出外，它还可以改善小梁流出。
3. 乌诺前列酮异丙酯（Rescula）0.15%，每日 2 次。

其降压作用不如拉坦前列素明显，且单药治疗效果不佳。有时可与拉坦前列素合用。

拟副交感神经药

这些是刺激瞳孔括约肌和睫状体毒蕈碱受体的副交感神经药。

使用指征：

• 在原发性开角型青光眼中，通过收缩睫状肌，增加房水通过小梁网的流出，可以降低眼压。
• 在原发性闭角型青光眼中，瞳孔括约肌收缩和瞳孔缩小导致周边虹膜远离小梁区，从而导致闭角型青光眼打开。在缩瞳药起效之前，需要先使用全身药物降低眼压。

毛果芸香碱

适应症

• 1%、2%、3%、4% 毛果芸香碱，单药治疗，每日最多4次。与β受体阻滞剂合用时，滴注两次即可。
• 毛果芸香碱凝胶（Pilogel）由吸附于凝胶中的毛果芸香碱组成。睡前使用一次，即可在夜间缓解药物引起的近视和瞳孔缩小。主要副作用是20%的患者会出现浅表角膜水肿，但很少影响视力。

它与β受体阻滞剂一样有效。

局部副作用：瞳孔缩小、眉弓疼痛、近视和白内障。视力障碍似乎更加明显。

全身副作用较小。

碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂按化学成分分类为磺胺类药物。其降低眼压的机制与抑制房水生成有关。

• 多佐胺（Trusopt）2% 每日3次。疗效与倍他洛尔相当，但弱于噻吗洛尔。主要局部副作用是过敏性结膜炎。
• 布林佐胺（Azopt）1% 每日3次。与多佐胺类似，但局部反应较不明显。

联合用药

联合用药可增强降压效果，更有效、更便捷，使患者更容易遵从治疗方案。这些药物包括：

• Cosopt（噻吗洛尔 + 多佐胺）每天 2 次。
• Xalacom（噻吗洛尔 + 拉坦前列素）每天 1 次。
• TimPilo（噻吗洛尔 + 毛果芸香碱）每天 2 次。

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系统性碳酸酐酶抑制剂

短期疗程处方；仅在因长期高眼压导致视力损害风险较高的情况下才适合长期使用。

准备工作

• 乙酰唑胺片250毫克。每日剂量250-1000毫克。1小时起效，4小时达最大药效，药效持续时间最长可达12小时。
• 乙酰唑胺胶囊250毫克。每日剂量250-500毫克，药效持续时间最长为24小时。
• 乙酰唑胺注射液 500 毫克。起效几乎立即，30 分钟后达到峰值，药效持续时间长达 4 小时。这是青光眼急性发作的唯一治疗剂型。
• 双氯苯那敏片50毫克。每日剂量50-100毫克（每日2次）。1小时内起效，3小时后达到峰值，药效持续时间最长可达12小时。
• 醋甲唑胺片 50 毫克。每日剂量 50-100 毫克（每日 2-3 次）。3 小时起效，1 小时达最大药效，药效持续时间长达 10-11 小时。就药效持续时间而言，这是乙酰唑胺的良好替代品。

全身副作用

长期使用碳酸酐酶抑制剂常伴有全身副作用，应告知患者。

频繁

• 感觉异常（手指、脚趾，有时在黏膜皮肤连接处出现刺痛感）很常见，且通常安全。如果患者表示同意并否认对可能出现的症状不耐受，则可以进行进一步治疗。
• 全身不适，表现为虚弱、疲劳、抑郁、体重下降和性欲下降。额外两周的乙酸钠疗程将完全消除这些症状。

稀有的

• 胃肠道：胃部不适、腹部绞痛、腹泻和恶心。与不适症状无关，不会导致血液化学成分的变化；
• 肾结石。
• 史蒂文斯-约翰逊综合征是对磺胺类衍生物的典型反应；
• 造血系统疾病极为罕见：
  • 对骨髓造血功能有剂量依赖性的影响，通常在停药后恢复。
  • 特异性再生障碍性贫血，与剂量无关，50% 的病例可致命。即使单次服药后也可能出现这种情况，但更常见于治疗后的 2-3 个月内，很少在治疗 6 个月后出现。

碳酸酐酶抑制剂的副作用

• 不适、疲劳、抑郁、厌食、体重下降、性欲下降
• 胃肠道综合症：胃液分泌过多、痉挛、腹泻
• 史蒂文斯-约翰逊综合征（血液病）

渗透性药物

渗透压取决于溶液中的颗粒数量，而非颗粒大小，因此低分子溶液具有更高的渗透压。渗透性药物停留在血管床中，增加血液的渗透压。它们降低眼压，并在血液和玻璃体之间形成渗透压梯度，使玻璃体脱水。渗透压梯度越高，眼压下降幅度越大。为了达到此效果，高渗药物不应穿透血眼屏障。一旦屏障被破坏，继续使用就会失去效果，因此高渗药物在以血眼屏障受损为特征的葡萄膜炎性青光眼中的应用受到限制。

临床应用

它用于最大剂量局部治疗的降压效果不足的情况，

• 青光眼急性发作，
• 当高眼压有导致晶状体脱位进入前房的风险时，进行术前准备。

这种准备应该相当快，之后如果患者感到口渴，就应该停止喝水。

准备工作

• 甘油口服，味甜，可能引起恶心。加入柠檬汁（而非橙汁）有助于避免恶心。剂量根据体重计算：1克/公斤体重或2毫升/公斤体重（50%溶液）。最大药效在1小时后出现，持续时间最长可达3小时。对于代偿性糖尿病患者，应谨慎使用甘油。
• 异山梨醇口服，具有薄荷味，不影响血糖代谢，因此可用于无胰岛素支持的糖尿病。剂量与服用甘油时相同。
• 甘露醇广泛用于静脉注射，作为高渗药物。剂量根据体重计算：1g/kg或5ml/kg（20%水溶液）。最大药效在30分钟内达到，持续时间最长可达6小时。

副作用

1. 由于细胞外液量增加导致心血管失代偿，因此患有慢性心脏病和肾病的患者应谨慎使用此类药物。
2. 老年男性静脉注射后尿潴留。前列腺疾病需要导尿。
3. 其他副作用包括头痛、腰痛、恶心和意识受损。

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