成人反应性关节炎

反应性关节炎是一种非化脓性“无菌性”肌肉骨骼系统炎症性疾病，由关节外感染引起，主要发生在泌尿生殖道或肠道。反应性关节炎与强直性脊柱炎和银屑病性关节损伤一样，属于血清阴性脊柱关节炎，与骶髂关节和脊柱损伤有关。

ICD-10代码

M02 反应性关节病。

流行病学

由于缺乏统一的诊断标准、对这类患者进行检查的困难以及可能存在与反应性关节炎相关的亚临床感染，反应性关节炎的流行病学研究有限。反应性关节炎的发病率为每十万人4.6-5.0例。其发病高峰期在30岁左右。男女发病率之比为25:1至6:1。泌尿生殖系统类型在男性中更为常见，但结肠炎后类型在男性和女性中同样常见。

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什么原因导致反应性关节炎？

病原体被认为是沙眼衣原体、小肠结肠炎耶尔森菌、肠炎沙门氏菌、空肠弯曲菌和弗氏志贺氏菌。本文讨论了部分肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体菌株的致关节炎特性。艰难梭菌、解脲脲原体、人型支原体和淋病奈瑟菌在反应性关节炎中的病因作用尚未得到证实。

沙眼衣原体被认为是该疾病泌尿生殖系统变异的病因。35%-69%的反应性关节炎患者可确诊感染该病。衣原体感染是最常见的感染之一。在欧洲，约30%的性活跃人群感染该病。衣原体的发病率是淋病发病率的三倍。已发现该病原体的感染程度与年龄在25岁以下、危险性行为（更换伴侣）以及使用口服避孕药等因素之间存在明显的相关性。

衣原体不仅是反应性关节炎的病因，也是沙眼、性病淋巴肉芽肿、鸟疫和间质性肺炎的病因。沙眼衣原体会导致泌尿生殖系统疾病，有五种血清型（D、E、F、G、H、I、K），被认为是一种专性细胞内性传播疾病。衣原体感染通常临床症状不明显，发病率是淋病的2-6倍，并且常在其他泌尿生殖系统或肠道感染的影响下被激活。

男性衣原体感染表现为急骤一过性的前尿道炎或全尿道炎，伴有尿道少量黏液分泌物、瘙痒和排尿困难。附睾炎和睾丸炎较少见，前列腺炎极为罕见。女性衣原体感染可出现宫颈炎、阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎和输卵管卵巢炎。女性衣原体感染的特征是外生殖器不适、下腹部疼痛、宫颈管流出黏脓性分泌物以及黏膜接触性出血增多。女性慢性衣原体感染的并发症包括不孕症或宫外孕。感染衣原体的母亲所生的新生儿可能患上衣原体结膜炎、咽炎、肺炎或败血症。此外，上述血清型沙眼衣原体可引起滤泡性结膜炎、肛门直肠病变和肝周围炎。泌尿生殖系统症状在该病的泌尿生殖系统和小肠结肠炎后变体中同样常见，并且与触发因素的特征无关。

反应性关节炎是如何发展的？

反应性关节炎的发生伴随着病原体从原发感染灶通过巨噬细胞和树突状细胞吞噬微生物而迁移到关节或身体其他器官和组织的过程。滑膜和脑脊液中存在具有分裂能力的活微生物。诱发微生物及其抗原在关节组织中持续存在会导致慢性炎症过程的发生。通过检测衣原体和肠道感染抗体、关节综合征的发生或加重与肠道和泌尿生殖道感染性疾病的关联，以及抗生素在反应性关节炎治疗中产生的积极（尽管并非总是明确的）作用，可以证实感染参与了疾病的发展。

反应性关节炎的主要诱因之一是携带HLA-B27基因，50%-80%的患者可检测到该基因。该基因的存在使患泌尿系统疾病的可能性增加50倍。据信，该基因产生的蛋白质参与细胞免疫反应，是细菌的受体，因此有助于感染在体内持续存在，并且与微生物肽和人体组织具有共同的抗原决定簇，因此，免疫反应不仅针对感染病原体，也针对人体自身组织。其他诱因包括CD4T细胞对感染的基因决定性应答不足、细胞因子产生特征、关节腔内微生物及其抗原清除不足（免疫应答无效）、既往接触过微生物抗原以及关节微创伤。

反应性关节炎：症状

反应性关节炎的常见症状包括急性起病、发炎关节数量有限（主要发生在下肢）、关节不对称和轴向骨骼病变、肌腱韧带结构受累、存在关节外表现（口疮性口炎、皮肤角化病、环状龟头炎、结节性红斑、炎性眼部病变）、根据俄罗斯联邦的血清阴性、炎症完全消退的相对良性病程、疾病复发的可能性，以及在某些情况下，炎症过程呈慢性，局限于周围关节和脊柱。

反应性关节炎症状通常在肠道或泌尿生殖系统感染后出现，从发病到出现首个症状的时间通常为3天至1.5-2个月。约25%的男性和女性不会注意到该疾病的早期症状。

关节病变的特点是病程急性，受累关节数量有限。85% 的患者表现为单关节炎或少关节炎。关节病变的典型特征是非对称性。除髋关节外，所有病例均可见下肢关节病变。疾病初期，膝关节、踝关节和跖趾关节发炎。之后，可出现上肢关节和脊柱病变。病变最常发生在大脚趾的跖趾关节，占病例总数的一半。较少见的是，其他跖趾关节、趾间关节、跗关节、踝关节和膝关节也可见病变。患有这种疾病时，通常会发生一个或多个脚趾的指炎，通常是最先发生的，并形成香肠状变形，这是关节周围结构和骨膜骨的炎症变化的结果。

跗关节受累以及足部韧带组织的炎症过程会迅速导致明显的扁平足（“淋病足”）。炎症过程定位于上肢关节，并累及指间关节、掌指关节和腕关节的情况较少见。然而，这种定位的持续性过程，尤其是关节面的破坏，并未观察到。

反应性关节炎的特征性症状之一是肌腱病，每四五名患者中就有一例出现。该症状是所有脊柱关节炎的典型症状，但在本病中表现最为明显。临床肌腱病表现为患侧肌腱区域在主动活动时出现疼痛，伴或不伴局部肿胀。

最典型的变体包括足底腱膜炎（足底腱膜与跟骨下表面连接处的疼痛）、跟腱滑囊炎、趾骨香肠状畸形、股骨大转子炎（髋关节外展时股骨大转子区域疼痛）。肌腱病的临床表现包括联合炎、股骨大转子炎以及因胸肋关节受累而出现的前胸综合征。

所呈现的关节损害临床表现是反应性关节炎急性病程的特征，多见于病程最初6个月。慢性病程（持续时间超过12个月）的特点是损害主要集中在下肢关节，且关节数量呈减少趋势，骶髂关节炎症状加重，肌腱病持续存在且难以治疗。

疾病初期，50% 的患者会出现反应性关节炎和中轴骨骼损伤的症状，表现为骶髂关节投影区域和/或脊柱下部疼痛，活动受限。脊柱疼痛伴有晨僵和椎旁肌肉痉挛。然而，中轴骨骼的 X 线影像学改变并不典型，仅见于 20% 的病例。

35%-45%的患者可出现单侧或双侧骶髂关节炎，其发病率与病程长短直接相关。虽然骶髂关节双侧损伤较为常见，但单侧损伤也较为常见，尤其是在疾病早期。10%-15%的病例可出现脊柱炎，其放射学征象表现为不对称韧带骨赘和椎旁骨化，呈“跳跃式”分布。

脓溢性角化病是反应性关节炎最具特征性的皮肤症状；其特征为无痛性丘疹鳞屑性皮疹，最常发生于手掌和足底，但也可局限于躯干、四肢近端和头皮。组织学上，此类皮损与脓疱型银屑病难以区分。甲营养不良是慢性病程的特征，包括甲下角化过度、甲板变色、甲剥离和甲弯曲。

反应性关节炎的其他全身症状也可见。发热是该病的特征性表现之一。有时发热伴有阵发性心悸，类似脓毒症。患者可能出现食欲减退、体重下降和疲劳加剧。约6-10%的患者会出现心脏损害，临床症状不明显，通常通过仪器检查发现。心电图检查可发现房室传导阻滞，直至完全性房室传导阻滞或ST段偏移。可能出现主动脉炎、心肌炎、瓣膜炎，并伴有主动脉瓣关闭不全。罕见病例包括肺尖纤维化、粘连性胸膜炎、伴有蛋白尿和镜下血尿的肾小球肾炎、肾淀粉样变性、下肢血栓性静脉炎和周围神经炎，这些改变在慢性病程患者中更常见。

大多数患者会出现眼部损伤。70%-75% 的患者会出现结膜炎。结膜炎被认为是反应性关节炎的早期症状之一，与尿道炎和关节综合征一起构成该病的经典三联征。结膜炎可单侧或双侧发生，并可能伴有眼部疼痛、灼热感以及巩膜血管充血。结膜炎与尿道炎类似，临床症状可能不明显，持续时间不超过 1-2 天。

但其病程通常迁延不愈，可持续数天至数周。急性前葡萄膜炎是脊柱关节病的典型表现，也见于反应性关节炎，且比别希捷雷夫病更常见。急性前葡萄膜炎通常为单侧发病，与HLA-B27基因携带者相关，被认为是疾病复发或慢性病程的表现，会导致视力显著下降。此外，还可能出现角膜炎、角膜溃疡和后葡萄膜炎。

分类

反应性关节炎主要分为两种类型：泌尿生殖系统反应性关节炎和结肠炎后反应性关节炎。泌尿生殖系统反应性关节炎的特点是散发性发病。而结肠炎后反应性关节炎则在封闭的群体、青少年营地等人群中同时出现，且与恶劣的卫生条件有关。这两种类型的临床表现并无显著差异。

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如何识别反应性关节炎？

本病的诊断采用第四届反应性关节炎诊断国际工作会议制定的分类标准。主要有两大标准。

1. 关节损害不对称，受累及1-4个关节，病理过程位于下肢关节（需要具备这三种体征中的两种）；
2. 临床表现为肠道和泌尿生殖道感染（在疾病发展前1-3天 - 6周出现肠炎或尿道炎）。

次要标准包括：

1. 实验室确诊泌尿生殖道或肠道感染（在尿道和宫颈刮片中检测到沙眼衣原体或在粪便中检测到肠道细菌）；
2. 使用聚合酶链反应检测滑膜或脑脊液中的传染性病原体。

确诊反应性关节炎需满足两个主要指征及相应的次要指征，疑似反应性关节炎需满足两个主要指征而无相应的次要指征，或满足一个主要指征和一个次要指征。

反应性关节炎的实验室诊断

衣原体感染检测采用直接免疫荧光反应，这是一种筛查方法。该方法的灵敏度为50-90%，具体取决于医生的经验和待测样本中衣原体的数量。此外，还会使用聚合酶链式反应、使用三类免疫球蛋白的种特异性抗血清进行的血清学检测以及培养法（培养法被认为是特异性最高的）。如果培养法呈阳性，则无需进行其他表明衣原体感染的检测。如果没有培养法，则任何两项反应都必须获得阳性结果。

其他实验室检查虽然可以反映炎症活动程度，但诊断价值不大。C反应蛋白（CRP）比血沉（ESR）更能准确反映炎症活动程度。患者可能出现白细胞增多、血小板增多以及中度贫血。HLA-B27基因携带者具有诊断和预后价值。该基因不仅导致炎症活动集中在中轴骨骼，还与反应性关节炎的许多全身性表现相关。建议在疾病早期以及不完全性Reiter综合征患者中开展HLA-B27检测。

诊断公式示例

在对每个具体病例进行反应性关节炎诊断时，必须强调其形式（泌尿生殖系统、结肠炎后）、过程的性质（原发性、复发性）；病程变化（急性、慢性、慢性）；泌尿生殖器官病变的临床和形态学特征（尿道炎、附睾炎、前列腺炎、龟头炎、宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎）、视觉器官病变（结膜炎、急性前葡萄膜炎）、肌肉骨骼系统病变（单关节炎、少关节炎、多关节炎、骶髂关节炎、脊椎炎、肌腱病）；放射学特征（根据 Steinbrocker）、骶髂关节炎（根据 Kellgren 或 Dale）、脊椎炎（韧带骨赘、椎旁骨化、椎间关节强直）、运动器官的活动程度和功能能力。

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反应性关节炎的治疗

反应性关节炎的治疗包括清除泌尿生殖道或肠道感染源、抑制关节和其他器官的炎症过程以及配合康复措施。合理的抗菌治疗包括使用最佳剂量的药物并长期（约4周）使用，这归因于致病微生物在细胞内的持续存在及其耐药菌株的存在。及时使用针对泌尿源性关节炎的抗生素可缩短关节发作的持续时间，并在尿道炎加重的情况下预防疾病复发；抗生素对慢性泌尿源性关节炎的病程影响较小。需要注意的是，治疗反应性关节炎患者的非淋菌性尿道炎也能预防关节炎复发。在肠结肠炎后变体中，抗生素不会影响疾病的持续时间和整体预后，这可能是由于病原体被快速清除。一些抗生素，特别是强力霉素的积极作用与基质金属蛋白酶表达的影响和胶原溶解特性有关。

衣原体反应性关节炎的治疗包括使用大环内酯类、四环素类以及较少使用的氟喹诺酮类药物，这些药物对沙眼衣原体的活性相对较低。

最佳每日剂量

• 大环内酯类：阿奇霉素0.5-1.0g，罗红霉素0.1g，克拉霉素0.5g，
• 四环素类：强力霉素0.3克。
• 喹诺酮类：环丙沙星1.5g、氧氟沙星0.6g、洛美沙星0.8g、培氟沙星0.8g。

泌尿生殖系统（衣原体）反应性关节炎患者的性伴侣，即使衣原体检查结果为阴性，也应接受为期两周的抗菌治疗。反应性关节炎的治疗应在微生物控制下进行。如果第一疗程无效，应使用另一组抗菌药物进行第二疗程。

为了抑制关节、肌腱和脊柱的炎症，非甾体抗炎药 (NSAID) 被认为是一线药物。如果病情持续，且非甾体抗炎药无效，则可考虑使用糖皮质激素（口服泼尼松龙，每日不超过 10 毫克）。关节内和关节周围注射糖皮质激素 (GC) 疗效更佳。在 CT 监测下，可将糖皮质激素注射至骶髂关节。如果病情迁延不愈且为慢性病程，建议使用缓解风湿性关节炎 (DMARD) 药物，尤其推荐使用柳氮磺吡啶，每日 2.0 克，该药物在六个月的治疗中，62% 的病例获得了积极疗效。如果柳氮磺吡啶无效，建议使用甲氨蝶呤，治疗剂量从每周 7.5 毫克开始，逐渐增加至每周 15-20 毫克。

近年来，TNF-α抑制剂英夫利昔单抗已被用于治疗多种反应性关节炎。生物制剂不仅有助于治疗外周关节反应性关节炎和脊柱炎，还有助于治疗肌腱炎、指（趾）炎和急性前葡萄膜炎。

反应性关节炎的预后如何？

反应性关节炎在绝大多数患者中被认为是良性的。35%的病例持续时间不超过6个月，且未来未观察到疾病复发。另有35%的患者病程复发，疾病复发可能仅表现为关节综合征、肌腱炎，或极少数情况下的全身表现。约25%的反应性关节炎患者主要为慢性病程，进展缓慢。

其他情况下，病情严重，可持续多年，出现关节破坏或强直性脊柱炎，与特发性强直性脊柱炎难以鉴别。预后不良和可能慢性化的危险因素包括 NSAID 疗效低下、髋关节炎、脊柱活动受限、足趾肠道变形、少关节炎、16 岁前发病、实验室活动活跃度高持续三个月或更长时间，以及男性、有关节外表现、携带 HLA-B27、泌尿源性疾病。触发微生物的个体特征显然在疾病过程中起着决定性作用。耶尔森氏菌病（高达 5%）、更常见的（高达 25%）沙门氏菌病，以及更常见的（高达 68%）衣原体感染引起的反应性关节炎等疾病很少见复发。