反应性关节炎的病因是什么？

目前反应性关节炎主要包括与组织相容性抗原B27（HLA-B27）相关的肠道和泌尿生殖系统感染疾病。

两组关节炎：

• 泌尿生殖系统；
• 肠结肠炎后。

泌尿生殖系统反应性关节炎的病因：

• 沙眼衣原体（Cl. Trachomatis，血清型D，K）；
• 解脲脲原体。

肠结肠炎后反应性关节炎的原因：

• 耶尔森氏菌（小肠结肠炎耶尔森氏菌血清型 03 和 09、假结核耶尔森氏菌）；
• 沙门氏菌（肠炎沙门氏菌、奥拉宁堡沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏菌）；
• 志贺氏菌（S.flexneri 2-2 a）；
• 弯曲杆菌（空肠弯曲杆菌）。

与肺炎支原体尤其是肺炎衣原体有关的呼吸道感染是反应性关节炎的常见原因。

有证据表明反应性关节炎与艰难梭菌引起的肠道感染以及某些寄生虫感染存在联系。然而，尚无证据表明这些反应性关节炎与 HLA-B27 存在联系。

目前，反应性关节炎最常见的病因之一是衣原体感染，在反应性关节炎的构成中，衣原体关节炎占比高达80%。

衣原体感染源包括人类、哺乳动物和鸟类。人类通过空气飞沫和尘埃感染肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体。沙眼衣原体可通过性传播、垂直传播、接触传播以及家庭传播（当胎儿通过受感染的母亲产道时）。儿童时期，性传播并不常见。感染所有类型的衣原体都可能引发反应性关节炎。

对微生物引入的免疫反应：

• 激活巨噬细胞；
• 局部形成分泌性IgA（半衰期58天）；
• 激活细胞免疫连接；
• 感染后48小时内产生抗衣原体脂多糖（属特异性抗原）的IgM抗体（半衰期5天）；
• 感染后第5天至第20天合成抗衣原体脂多糖IgG抗体（半衰期23天）；
• 6-8周后合成针对外膜主要蛋白（物种特异性抗原）的IgG抗体。

在患有慢性衣原体反应性关节炎的患者中，检测到了免疫反应异常：T 抑制细胞和 T 辅助细胞之间的比例紊乱（T 辅助细胞数量减少），B 细胞的相对数量和绝对数量显着减少，以及自然杀伤细胞数量减少。

患者体内免疫反应的所有变化都会使该过程变得慢性。在个体遗传决定的反应性关节炎易感性中，HLA-B27 的携带者是其显著特征。

在疾病的发展过程中，可以区分感染期（早期）和自身免疫期（晚期）。

衣原体的发展阶段

感染是指病原体进入粘膜。

原发性区域感染——靶细胞的原发性损伤。两种不同形式的微生物（原生小体和网状小体）参与了这一过程。持续48-72小时。

过程概括：

• 病原体的血源性和淋巴传播；
• 多发性上皮细胞病变；
• 临床症状的出现。

免疫病理反应的发展，主要发生在 HLA-B27 的儿童中。

感染过程的结果。该过程可能在以下阶段之一停止：

• 残留期（器官和系统形态和功能发生变化；病原体不存在）；
• 慢性衣原体期；
• 免疫自身攻击阶段。

免疫反应

对微生物入侵的免疫反应表现为以下活动：巨噬细胞激活；分泌型IgA局部形成（半衰期58天）；激活细胞免疫连接；感染后48小时内产生针对衣原体脂多糖（属特异性抗原）的IgM抗体（半衰期5天）。感染后第5天至第20天之间也会合成针对衣原体脂多糖的IgG抗体（半衰期23天）；感染后6-8周，合成针对外膜主要蛋白（种特异性抗原）的IgG抗体。

只有当衣原体细胞处于细胞间隙中的原体阶段时，抗体的产生以及巨噬细胞的吞噬作用才有可能实现。要彻底清除衣原体，仅靠抗体是不够的。当衣原体处于细胞内的网状体阶段时，抗体、淋巴细胞和巨噬细胞都无法接近它。因此，在进展缓慢或无症状的情况下，血液中的抗体量通常很少。

在患有慢性衣原体反应性关节炎的患者中，检测到了免疫反应异常，即：T抑制细胞和T辅助细胞之间的比例失衡（T辅助细胞数量减少），B细胞的相对数量和绝对数量显着减少，以及自然杀伤细胞数量减少。

患者身体免疫反应的所有上述变化都会导致该过程慢性化。

反应性关节炎的发病机制

在肠道感染相关的反应性关节炎的起源中，感染和遗传易感性被认为是主要因素。然而，微生物与大生物之间的关系的真正本质仍不清楚。

“致关节炎”微生物会穿透肠黏膜，并在多形核白细胞和巨噬细胞内繁殖。随后，细菌及其代谢产物会从原发灶渗透到靶器官。实验研究表明，微生物在表达HLA-B27的细胞中存在时间最长。

HLA-B27 在反应性关节炎发展中的作用尚不完全清楚。该抗原属于人类主要组织相容性复合体 (HLA) 的 1 类白细胞抗原，存在于体内大多数细胞（包括淋巴细胞、巨噬细胞）的表面，并参与免疫反应的实施。据推测，HLA-B27 会导致对致病肠道和泌尿生殖道菌群产生异常免疫反应。患者血清中有时会发现与 HLA-B27 发生交叉反应的抗体。组织相容性抗原 B27 会与衣原体和一些革兰氏阴性肠道细菌发生交叉血清学反应，这是由于微生物抗原拟态现象造成的。根据该假设，许多肠道细菌和衣原体的细胞壁含有与 HLA-B27 分子各个片段结构相似的片段的蛋白质。人们认为，交叉反应抗体能够对人体自身表达足够数量HLA-B27分子的细胞产生破坏作用。另一方面，人们认为这种交叉反应会阻碍对细胞内寄生虫产生充分的免疫反应及其有效清除，从而导致感染持续存在。

遗传因素在反应性关节炎发病机制中的重要性由其与 HLA-B27 的密切关系所证明，在 80-90％ 的泌尿系统关节炎病例中检测到 HLA-B27，在肠炎后关节炎中检测到的频率略低（微生物拟态假说）。