多个关节疼痛

多关节痛可由关节炎或关节外疾病（例如风湿性多肌痛和纤维肌痛）引起。

关节炎可分为炎症性关节炎和非炎症性关节炎（例如骨关节病）。炎症性关节炎可仅累及周围关节，也可同时累及周围关节和中轴关节。炎症性关节炎伴有不超过4个关节的损伤，称为周围少关节炎。累及4个以上关节的损伤称为周围多关节炎。每种关节炎类型都有其独特的特征。

关节炎通常是暂时性的，会自行缓解，或者其表现可能不符合任何特定病理学的标准；在这种情况下，可以根据初步诊断开始治疗。对于所有非典型和不明确的

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多关节炎最常见的病因

外周多关节炎

• 类风湿关节炎
• 系统性红斑狼疮
• 病毒性关节炎
• 血清病
• 银屑病关节炎

周围少关节炎

• 白塞氏病
• 肠病关节炎
• 感染性心内膜炎
• 痛风（或假痛风）
• 银屑病关节炎
• 反应性关节炎
• 风湿热
• 莱姆病中的关节炎

伴有轴关节损伤的外周关节炎

• 强直性脊柱炎
• 肠病关节炎
• 银屑病关节炎
• 反应性关节炎

多关节疼痛的诊断

临床资料，尤其是病史，对于诊断至关重要。

病史。疼痛的定位使我们能够确定受影响解剖结构的类型（关节、骨骼、肌腱、关节囊、肌肉、其他软组织结构、神经）。关节炎的炎症性质可能表现为晨僵、非创伤性关节肿胀、体温升高和体重下降。弥漫性、模糊性或间歇性疼痛可能与纤维肌痛或功能性疾病有关。

背痛伴关节炎提示存在脊柱关节病，例如强直性脊柱炎。伴有尿道炎和胃肠道疾病的关节炎通常反应性较强。尤其是腹泻和腹痛，是炎症性肠病相关关节炎的特征。

体格检查。全身性风湿性疾病和非风湿性疾病患者可能出现体温升高、乏力和皮疹。肌肉骨骼系统检查可以确定疾病是否为关节内疾病，如果是，是否伴有炎症。长期关节炎可能导致关节被动活动范围受限。

评估关节周围病变的存在也有助于某些疾病的鉴别诊断。例如，伴随肌腱炎是淋病性关节炎、类风湿性关节炎和其他全身性疾病的特征；骨痛是镰状细胞性贫血和肥大性肺性骨关节病的特征；痛风石是痛风的特征；风湿性结节是类风湿性关节炎的特征。

手部检查也有助于关节炎的鉴别诊断。天鹅颈状或钮孔状畸形是长期类风湿性关节炎的特征。远端指间关节受累，伴有指甲侵蚀和不对称受累，提示银屑病关节炎。反应性关节炎也可能出现手指关节不对称受累；痛风患者会出现远端指间关节不对称受累和痛风石。皮肤增厚和屈曲挛缩提示系统性硬化症。雷诺现象可能发生于进行性系统性硬化症、系统性红斑狼疮 (SLE) 或混合性结缔组织病。肥大性肺性骨关节病可出现指尖棒状增厚以及由骨膜炎引起的桡骨和尺骨远端压痛。疼痛伴有轻微客观改变是系统性红斑狼疮的典型症状，但在少数情况下，皮肌炎也可能出现疼痛。同时，这些疾病可发展为滑膜炎，类似于类风湿性关节炎。红斑，伴有关节伸肌表面皮肤剥落，特别是膝盖，可能表明患有皮肌炎。

检查。如果无法通过临床确诊，可以通过评估红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白浓度来确认关节炎的炎症性质。这些指标值升高提示存在炎症，但特异性不强，尤其是在成人患者中。此外，如果诊断不明确，可以进行其他检查。

手部类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别诊断

标准	类风湿关节炎	骨关节炎
水肿的性质	滑膜、关节囊、软组织；触诊时感觉坚硬 - 仅在后期	骨密度高，生长不规则；在极少数情况下，可能形成软囊肿
弱点	总是	缺失或轻微、短暂
远端指间关节损伤	不寻常，除了拇指	典型的
近端指间关节疾病	典型的	经常
腕掌关节损伤	典型的	异常
腕关节损伤	通常或经常	罕见，除拇指腕掌关节外

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