膀胱输尿管反流的原因和发病机制

膀胱输尿管反流有多种原因。

原发性膀胱输尿管反流的主要原因是输尿管口的先天性畸形：

• 口持续张开（输尿管口呈“漏斗状”）；
• 输尿管口位于 Lieto 三角之外（输尿管口异位）；
• 输尿管膀胱内部分的短粘膜下通道；
• 输尿管重复；
• 输尿管旁憩室。

继发性膀胱输尿管反流的主要原因有：

• 器质性IVO（尿道瓣膜或狭窄、膀胱颈硬化、尿道外口狭窄）；
• 膀胱功能障碍（BD，逼尿肌括约肌共济失调）；
• 列托三角区和输尿管口的炎症（伴有膀胱炎）；
• 膀胱萎缩（“微囊藻”）；
• 医源性损伤 Lieto 三角区和输尿管口（解剖逼尿肌平滑肌或影响输尿管口的手术：输尿管膀胱吻合术、输尿管口探条术、输尿管囊肿解剖等）。

如果不了解膀胱输尿管连接处的正常结构，就无法理解膀胱输尿管反流的原因。从解剖学角度来看，膀胱输尿管连接处的闭合功能是通过输尿管膀胱内段的长宽比（5:1）以及输尿管穿过膀胱壁的斜行通道实现的。较长的黏膜下通道是“输尿管膀胱瓣膜”的被动组成部分。瓣膜机制的主动组成部分是输尿管的肌肉韧带结构和利托三角，当逼尿肌收缩时，利托三角负责关闭膀胱口。

非生理性尿流的原因包括导致膀胱输尿管连接处闭合机制紊乱和膀胱内液体压力过高的病理状况（尿液）。前者包括膀胱输尿管连接处的先天性缺陷和膀胱浅表三角区或深层三角区的炎症过程（膀胱炎）。逼尿肌或膀胱输尿管连接处本身的功能紊乱。

膀胱输尿管连接处异常通常是由于胚胎发育第5周时沃尔夫管输尿管分支发育异常所致。膀胱输尿管连接处异常的类型包括：

• 输尿管口宽且不断张开的形式：
• 膀胱三角外输尿管口的位置（侧卧位）：
• 膀胱输尿管连接处的粘膜下通道完全缺失或缩短：
• 膀胱输尿管连接处正常形态结构破坏（发育不良）。

膀胱壁或膀胱输尿管连接区发生炎症会导致膀胱输尿管连接处闭合功能丧失。继发性膀胱输尿管反流通常是大疱性（颗粒性）或纤维蛋白性膀胱炎的后果（并发症）。泌尿系统感染的发生率为1-2%的男孩和5%的女孩。泌尿道通常被机会性（肠道）菌群定植，其中主要以大肠杆菌（40-70%）为主。

根据E. Tanagho（2000）的研究，急性膀胱炎继发性膀胱输尿管反流的发生机制包括以下发病环节：膀胱三角和输尿管壁内段水肿，导致膀胱输尿管连接处瓣膜功能受损。排尿时膀胱内压过度升高也会导致反流，增加肾盂肾炎的风险。

NA Lopatkin、AG Pugachev（1990）根据其观察，认为慢性膀胱炎发生继发性膀胱输尿管反流是由于炎症逐渐蔓延至膀胱深层，导致“膀胱输尿管连接处抗反流装置的破坏”，进而导致输尿管壁内段发生硬化和萎缩性改变。另一方面，膀胱颈部的长期慢性炎症常导致尿道狭窄和尿动力学障碍，这也会导致继发性膀胱输尿管反流的发生。

正常情况下，膀胱输尿管连接处能够承受60-80厘米水柱的膀胱内液体压力。高静水压是由于膀胱输尿管瓣膜（IVO）或膀胱功能障碍所致。IVO的发生可能与男孩尿道后部瓣膜、先天性膀胱宫颈硬化症（马里昂病）、女孩尿道外口狭窄以及瘢痕性包茎有关。

4-7 岁儿童中 20% 患有神经性膀胱功能障碍。到 14 岁时，患有神经性膀胱功能障碍的人数下降到 2%。神经性膀胱功能障碍表现为刺激性或阻塞性症状。神经性膀胱功能障碍的主要形式是：膀胱过度活动、逼尿肌张力低下和逼尿肌括约肌协同失调。在这些情况下，膀胱输尿管反流也被认为是继发性的，是膀胱内液体压力升高的结果。膀胱过度活动的特点是膀胱内压力急剧上升和膀胱的储存功能受损。逼尿肌张力低下的特点是膀胱壁敏感性降低、尿液溢出以及管腔内尿液压力超过临界值。逼尿肌-括约肌协同失调是指逼尿肌和括约肌同步功能紊乱，导致排尿时出现功能性IVO。

随着年龄的增长，原发性膀胱输尿管反流的发病率呈下降趋势，而继发性膀胱输尿管反流的发病率则呈上升趋势。同时，原发性膀胱输尿管反流的消退率与膀胱输尿管反流的程度呈负相关。在I-II度膀胱输尿管反流中，80%的患者会出现消退，而在III度膀胱输尿管反流中，仅有40%的患者会出现消退。PMS的“成熟”理论对此进行了解释，该理论后来得到了支持者的认可。该理论的本质是，随着儿童的发育，PMS会发生生理性转变：输尿管的膀胱内部分会变长，其直径相对于长度会减小，并且进入膀胱的角度会发生变化。

根据 SN Zorkina（2005）的研究，初始形式膀胱输尿管反流（I 度和 II 度）的患者中超过 25% 患有慢性肾盂肾炎，并且随着膀胱输尿管反流程度的增加，肾盂肾炎的发生率也进行性增加，在 IV 度和 V 度时可达 100%。

近年来，在文献中，“慢性肾盂肾炎”这一术语被认为是膀胱输尿管反流的并发症之一，但在新因素的影响下，该术语正逐渐被“反流性肾病”（反流性肾病）一词所取代。作者们将名称的变更解释为对膀胱输尿管反流患者肾脏形态功能变化发病机制的认识的转变。这些科学家在其著作中证明，膀胱输尿管反流患者肾实质的炎症性、发育不良性和纤维性病变并非感染侵入肾实质引起的并发症，而是这种以膀胱尿液反流为特征的病理状态的必然组成部分。

60%-70%的膀胱输尿管反流患者会出现肾实质硬化改变，其中出生后第一年发生肾硬化的风险最高，高达40%。新生儿中，20%-40%的膀胱输尿管反流病例被诊断为肾功能不全，这表明其存在产前发病机制。因此，Rolleston等人（1970年）发现，42%的重度膀胱输尿管反流婴儿在初次检查时已出现肾硬化的征兆。

根据欧洲泌尿科医师协会2006年的统计数据，反流性肾病是儿童动脉高血压最常见的病因。既往研究表明，10%-20%的反流性肾病患儿会发展为动脉高血压或终末期肾衰竭。Ahmed 给出的数字更高。据他介绍，由于尿路感染导致肾脏瘢痕形成，10%的患儿会发展为终末期慢性肾衰竭，23%的患儿会发展为肾源性动脉高血压。

膀胱输尿管反流是儿童急性肾盂肾炎的病因。25 多年来，有记录显示，25%-40% 的急性肾盂肾炎儿童患有膀胱输尿管反流。

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