维生素D在多发性硬化症中的作用：脑萎缩较少，对复发无影响

简单的补充剂就能减缓多发性硬化症 (MS) 患者的脑萎缩吗？《营养学》（Nutrients）杂志发表了一项在卡托维兹进行的为期四年的观察性研究：与未服用补充剂的患者相比，定期服用维生素 D 的 MS 患者的脑体积减少速度较慢（根据一系列 MRI 萎缩指标）。与先前的研究一样，维生素 D 对疾病的临床活动性（例如复发、MRI 病变和 EDSS 评分）没有显著影响。

该研究于2018年10月至2024年4月进行，纳入了132名接受稳定型疾病修正疗法(DMT)的MS成年患者。其中97名患者正在服用维生素D（平均每日约2600 IU），35名患者未服用。研究对象在基线和36个月后接受MRI检查，以评估萎缩征象；研究对象每年评估复发情况、EDSS评分、新发/扩大的T2病灶以及钆增强病灶。

背景

多发性硬化症 (MS) 是一种中枢神经系统的慢性自身免疫性疾病，免疫系统会攻击髓鞘和轴突。在宏观层面上，这表现为核磁共振成像 (MRI) 上的炎症灶和逐渐的脑萎缩（灰质和白质体积减少）。如今，脑萎缩的速度被认为是预测长期残疾的最佳指标之一：它不仅反映了急性炎症“爆发”，还反映了在临床平静期持续存在的累积性神经退行性损伤。疾病修饰药物 (DMT) 擅长抑制炎症活动（复发、新病灶），但它们对萎缩的影响不同——因此，寻找减缓结构性损失的可用方法仍然是当务之急。

维生素 D 长期以来一直是多发性硬化症 (MS) 流行病学的一个特征：高纬度地区人群中 25(OH)D 水平较低更为常见，并且与 MS 发病风险增加和疾病活动性增强相关。从生物学角度来看，这似乎是合理的：活性维生素 D 通过 VDR 受体“重新校准”免疫反应（抑制 Th1/Th17，维持调节性 T 细胞和“更平静”的细胞因子谱），并参与神经胶质细胞稳态和髓鞘再生。在临床层面，干预措施的结果相互矛盾：补充剂的随机试验通常未能显示复发率或新病变数量的显著降低，而观察性研究通常发现维持充足的 25(OH)D 与更有利的替代指标动态（包括萎缩速度减慢）之间存在联系。

因此，人们对纵向研究产生了兴趣，这些研究不仅关注复发和“局部活动”，还关注结构性MRI指标：脑室宽度、尾状核间距离，以及间接反映皮层下和脑室周围区域萎缩的指标。这些简单的二维参数在日常实践中很常见，可以让我们检测到几年内脑容量的变化——即使经典的临床结果没有改变，也足以注意到维生素D的潜在“结构效应”。

最后，一个重要的应用背景是安全性和现实性。在合理剂量和实验室监测下，将25(OH)D水平维持在参考范围内被认为是安全的，并且易于与当前的DMT疗法和行为测量（日晒、营养）相结合。如果纵向数据确实证实了额外的“结构性”益处，这将为患者和医生提供另一种相对简单的保护脑组织的手段——并非将其作为基础疗法的替代，而是一种辅助神经保护策略。同时，对脑容量和认知结果进行客观三维评估的随机对照试验仍然是验证的金标准——它们最终应该回答维生素D对哪些人、以何种剂量以及在何种25(OH)D水平下能够提供具有临床意义的益处。

如何完成

• 受试者包括：患有复发性 MS 的成年人，EDSS ≤6.5，近期未使用类固醇/复发且无 DMT 变化；由西里西亚医科大学神经病学系招募。
• 测量内容：
  - 使用简单的 2D 指标测量 MR 萎缩：侧脑室额角宽度 (FH)、双尾状核间距 (CC)、第三脑室宽度 (TV)、丘脑间距 (IT、mIT)，以及 Evans 指数 (FH/mIT)、双尾状核 (CC/IT) 和 FH/CC。-
  每年：复发、EDSS、新的/扩大的 T2 病变、钆阳性病变、25(OH)D 水平。
• 哪些人饮用了维生素D，饮用量是多少：132人中的97人。平均剂量为2603±1329 IU/天；各组基本特征相似。

出口处出现了什么

• 脑萎缩：36个月后，两组脑萎缩均增加，但未服用补充剂的组的尾状核间距、第三脑室宽度和双尾状核指数的增长明显更大（p<0.05） - 也就是说，皮质下结构的萎缩更快。
• 疾病活动性：4年的观察结果显示，维生素D摄入量对复发次数、EDSS评分动态或MRI局灶活动性无统计学显著影响。这与近年来多项RCT荟萃分析的结果一致。
• 25(OH)D水平：初始未补充组平均约21.7 ng/ml，补充组平均约41.2 ng/ml。“不饮酒者”的维生素D水平在4年内逐渐升高至最佳值（阳光/建议的贡献）；“饮酒者”的维生素D水平则稳定保持在最佳水平。

这些数字背后还有另一个有趣的现象。报告称有充足日照的人更有可能拥有充足的维生素D水平，并且平均而言，EDSS较低；但当作者在纵向统计模型中加入“日照”作为一个因素时，这种关联不再显著，这可能是由于其他变量的影响。

这是什么意思

• 是的：对于患有多发性硬化症的成年人来说，将25(OH)D水平维持在参考范围内，与脑容量减少速度减缓（以替代MRI指标测量，3年内脑容量减少速度较慢）相关。这是一个重要的“结构性”目标。
• 否：常规剂量的维生素D在4年内对复发/新发病变/残疾进展没有影响——这与RCT的总体结果一致。不要指望补充剂能带来“第二种DMT”。
• 实践：许多接受DMT治疗的患者，在血液25(OH)D水平监测下，每日1500-4000 IU（取决于基线、体重和地理位置）的剂量是常用策略。具体目标剂量和剂量应与主治神经科医生讨论。（本研究中，平均剂量约为2600 IU/天。）

限制

• 观察设计：非随机；不能排除群体和“共同习惯”（饮食、活动）之间的隐藏差异。
• 简单的 MR 指标：使用 2D 指标（FH、CC、TV 和指数），而不是自动 3D 分割 - 这使得监控更便宜，但在局部变化方面更粗糙。
• 随着时间的推移而产生的流失：一些参与者在 36-48 个月内退出；作者在统计上考虑到了这一点，但残留偏差仍然存在。

下一步该看什么

• 专注于萎缩的 RCT：如果证实了结构益处，则对灰质/白质体积、皮质厚度和认知结果进行 3D 评估的试验是合乎逻辑的。
• 剂量个性化：测试目标 25(OH)D 范围（例如 30-50 ng/mL）是否在不同的 MS 表型和 DMT 之间提供最佳的益处/安全平衡。
• 太阳和行为的作用：客观指标（光/活动传感器）将帮助您了解谁赢得更多 - 以及原因。

结论

在实际临床中，维生素D似乎起到“结构”支持而非“抗复发”的作用：它与减缓脑萎缩有关，但不会改变多发性硬化症活动的典型标志物。通过检测来维持您的25(OH)D水平，不要停止或改变您的基础治疗——并与您的神经科医生讨论剂量。

资料来源： Galus W.、Winder M.、Owczarek AJ、Walawska-Hrycek A.、Rzepka M.、Kaczmarczyk A.、Siuda J.、Krzystanek E。补充维生素 D 是否能减缓多发性硬化症患者的脑容量损失？为期 4 年的观察研究。营养素。 2025；17(14):2271。https://doi.org/10.3390/nu17142271