子宫体癌

子宫体恶性肿瘤包括：癌、肉瘤、中胚层肿瘤和绒毛膜癌。子宫体癌是指子宫内膜（子宫粘膜）的癌症。子宫内膜癌是一种激素依赖性肿瘤，即由内分泌代谢紊乱引起的肿瘤，常与子宫肌瘤、子宫内膜样疾病和卵巢组织增生合并发生。

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流行病學

子宫内膜癌是一种广泛存在的恶性肿瘤，在女性肿瘤疾病结构中位居第二位，是继乳腺癌、肺癌和结肠癌之后第四大常见癌症类型。子宫体癌主要见于伴有出血的绝经后女性；10%的病例是在这一时期确诊的。该年龄段女性的诊断错误是由于对血性分泌物评估错误造成的，而血性分泌物通常是由于更年期功能障碍所致。

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原因 子宫癌

子宫内膜的背景状况（腺体增生、子宫内膜息肉）和癌前状况（非典型增生和腺瘤病）在子宫内膜癌的发展中占有特殊的地位。

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風險因素

高危人群包括患有某些疾病和病症（风险因素）且罹患恶性肿瘤概率较高的女性。罹患子宫癌的高危人群可能包括：

1. 处于绝经期且生殖道有血性分泌物的妇女。
2. 50岁以后仍有月经功能的女性，尤其是患有子宫肌瘤的女性。
3. 患有子宫内膜增生症（复发性息肉病、腺瘤病、子宫内膜腺囊性增生）的任何年龄的女性。
4. 脂肪和碳水化合物代谢受损（肥胖、糖尿病）和高血压的女性。
5. 因各种激素紊乱导致无排卵、雌激素过多症的女性（Stein-Leventhal综合征、产后神经内分泌疾病、肌瘤、子宫腺肌病、内分泌性不孕症）。

导致子宫内膜癌发展的其他因素：

• 雌激素替代疗法。
• 多囊卵巢综合征。
• 无生育史。
• 月经初潮早，绝经晚。
• 酗酒。

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症狀 子宫癌

1. 白带。这是子宫癌的早期症状。白带稀薄，呈水样。血液经常混入白带中，尤其是在体力活动后。
2. 外生殖器瘙痒。子宫内膜癌患者可能因阴道分泌物刺激而出现外生殖器瘙痒。
3. 出血是肿瘤衰退导致的晚期症状，可能表现为肉状“粘稠物”、污迹或纯血形式的排出物。
4. 疼痛——当子宫排出延迟时，会出现痉挛性疼痛，并放射至下肢。钝痛，尤其是夜间疼痛，提示肿瘤已扩散至子宫外，可能是由于肿瘤浸润压迫小骨盆内的神经丛所致。
5. 由于肿瘤生长进入膀胱或直肠而导致邻近器官功能障碍。
6. 这些患者的特征是肥胖（很少体重减轻）、糖尿病和高血压。

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階段

目前临床上常用的子宫癌分类有1985年分类、国际FIGO分类、TNM分类。

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FIGO子宫癌分期分类

病变范围

• 0 - 子宫内膜前癌（子宫内膜非典型腺性增生）
• 1 - 肿瘤局限于子宫体，未检测到区域转移
  • 1a - 肿瘤局限于子宫内膜
  • 1b - 侵犯子宫肌层达 1 cm
• 2 - 肿瘤影响子宫体和宫颈，区域转移尚未确定
• 3 - 肿瘤扩散至子宫以外，但未扩散至骨盆以外
  • 3a - 肿瘤侵入子宫浆膜和/或子宫附件和/或盆腔区域淋巴结转移
  • 3b - 肿瘤侵入盆腔组织和/或转移到阴道
• 4 - 肿瘤扩散至骨盆之外和/或侵入膀胱和/或直肠
  • 4a - 肿瘤侵入膀胱和/或直肠
  • 4b - 任何程度的局部或区域性扩散的肿瘤，并伴有可检测的远处转移

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根据 TNM 系统对子宫癌进行国际分类

• T0-未检测到原发性肿瘤
• Tis - 浸润前癌
• T1 - 肿瘤局限于子宫体
  • T1a - 宫腔长度不超过 8 厘米
  • T1b - 宫腔长度超过 8 厘米
• T2 - 肿瘤已扩散至宫颈，但尚未扩散至子宫外
• T3 - 肿瘤已扩散至子宫外，但仍留在骨盆内
• T4 - 肿瘤延伸至膀胱、直肠内壁和/或延伸至骨盆之外

N - 区域淋巴结

• Nx - 数据不足，无法评估区域淋巴结的状态
• N0 - 没有证据表明癌细胞转移到区域淋巴结
• N1-区域淋巴结转移

M - 远处转移

• Mx - 数据不足，无法确定远处转移
• M0 - 无转移迹象
• M1 - 有远处转移

G - 组织学分化

• G1 - 高度分化
• G2——平均分化程度
• G3-4 - 分化程度低

形式

子宫癌分为局限性和弥漫性两种。局限性子宫癌呈息肉状生长，与未受累及的子宫黏膜边界清晰；弥漫性子宫癌则癌组织浸润至整个子宫内膜。肿瘤最常发生于子宫底和输卵管角区域。约80%的患者为不同程度分化的腺癌，8-12%的患者为腺棘皮瘤（具有良性鳞状细胞分化的腺癌），预后良好。

不太常见且预后较差的肿瘤包括腺鳞状细胞癌，其中鳞状细胞成分与鳞状细胞癌相似，但由于存在未分化的腺状成分，因此预后较差。

鳞状细胞癌与透明细胞癌一样，与宫颈类似肿瘤有许多共同之处，发生在老年女性中，且具有侵袭性的特征。

未分化癌多见于60岁以上女性，且常伴有子宫内膜萎缩，预后不良。

浆液性乳头状癌是子宫内膜癌的一种罕见形态学变体。其形态学与浆液性卵巢癌有很多相似之处，其特点是极具侵袭性，且具有很高的转移潜能。

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診斷 子宫癌

妇科检查。借助镜子进行检查，可以明确宫颈状况和宫颈管分泌物的性质，并采集分泌物进行细胞学检查。阴道（直肠阴道）检查时，需要注意子宫大小、附件和宫旁组织的状况。

抽吸活检（对宫腔抽吸物进行细胞学检查）以及对宫腔和宫颈管抽吸冲洗液进行检查。如果无法进行抽吸活检和诊断性刮宫，则在绝经后女性中进行后者检查。

对取自阴道后穹窿的涂片进行细胞学检查。42%的病例可获得阳性结果。

尽管阳性结果的比例很小，但该方法可广泛应用于门诊，消除了创伤，并且不会刺激肿瘤进程。

在宫腔镜检查下，分别对宫腔和宫颈管进行诊断性刮除术。建议从癌前病变最常发生的部位获取刮片：外口、内口区域以及输卵管角。

宫腔镜检查。该方法有助于在难以进行刮除术的部位识别癌症进展，并可确定肿瘤的定位和患病率，这对于选择治疗方法以及随后监测放射治疗的有效性非常重要。

肿瘤标志物。为了确定子宫内膜癌细胞的增殖活性，可以测定单克隆抗体Ki-S2，Ki-S4，KJ-S5。

为了检测远处转移，建议对腹部器官和腹膜后淋巴结进行胸部X光检查、超声检查和计算机断层扫描。

超声波检查。超声波诊断的准确率约为70%。在某些情况下，癌性淋巴结的声学特征几乎与子宫肌肉难以区分。

计算机断层扫描 (CT)。该检查用于排除子宫附件的转移瘤和原发性多发性卵巢肿瘤。

磁共振成像 (MRI)。子宫内膜癌的 MRI 检查可以确定病变的准确位置，区分 I 期、II 期和 III 期、IV 期，以及确定侵犯子宫肌层的深度，并区分 I 期和其余阶段的病变。MRI 更有助于确定宫外病变的发生率。

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治療 子宫癌

在为子宫癌患者选择治疗方法时，必须考虑三个主要因素：

• 年龄、患者的一般状况、代谢和内分泌紊乱的严重程度；
• 肿瘤的组织结构、分化程度、大小、在宫腔内的定位以及肿瘤进展的程度；
• 进行治疗的机构（不仅医生的肿瘤学培训和外科手术技能很重要，而且机构的设备也很重要）。

只有考虑到上述因素，才能正确分阶段实施该过程并进行充分处理。

约90%的子宫癌患者接受手术治疗。通常情况下，手术会切除子宫及其附属物。打开腹腔后，进行盆腔脏器、腹腔及腹膜后淋巴结的检查。此外，还会从道格拉斯间隙取拭子进行细胞学检查。

子宫癌的手术治疗

手术治疗的范围由疾病的进展阶段决定。

1a期：如果仅累及子宫内膜，无论肿瘤的组织结构和分化程度如何，均可行单纯子宫连同附属物切除术，无需其他治疗。随着内镜手术方法的出现，在此阶段可以进行子宫内膜消融术（透热凝固术）。

1b 期：对于表浅侵犯、肿瘤定位较小、分化程度高且位于子宫后上部的病例，可进行简单的子宫连同附属物切除术。

如果肿瘤侵犯至子宫肌层1/2，分化程度为G2和G3，肿瘤较大，且位于子宫下部，则建议行子宫连同附件切除术及淋巴结清扫术。如果小盆腔淋巴结无转移，术后可行阴道腔内照射。如果术后无法行淋巴结清扫术，则应行小盆腔外照射，总局部剂量为45-50 Gy。

1b-2a期（G2-G3期）；2b期（G1期），行子宫及附件切除术和淋巴结清扫术。淋巴结无转移，腹腔积液中未见恶性细胞，且浸润浅，术后应行阴道腔内照射。浸润深、肿瘤分化程度低，应行放射治疗。

第三阶段：最佳手术范围应考虑切除子宫附件并进行淋巴结清扫。如果在卵巢中发现转移，则需要切除大网膜。然后，对小骨盆进行外部照射。如果在腹主动脉旁淋巴结中发现转移，建议将其切除。如果无法切除转移性淋巴结，则需要对该区域进行外部照射。在第四阶段，治疗应根据个体情况制定，并尽可能结合手术、放疗和化学激素疗法。

化疗

这种治疗主要在肿瘤广泛扩散、自主性肿瘤（激素独立）以及检测到疾病复发和转移的情况下进行。

目前，子宫癌的化疗仍具有缓解作用，因为即使某些药物具有足够的疗效，但作用时间通常较短 - 最多为 8-9 个月。

采用第一代（顺铂）或第二代（卡铂）铂衍生物、阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、磷酰胺等药物联合应用。

其中最有效的药物包括阿霉素（阿霉素、雷斯托星等）、法莫比星、第一代和第二代铂类药物（铂类药物、顺铂、铂类药物、铂醇、卡铂），在20％以上的病例中具有完全或部分疗效。

^{阿霉素（50 mg/m2 ）}与顺铂（50-60 mg/m2 ^）联合使用可达到最佳效果，最高达 60% 。

对于广泛性子宫癌及其复发和转移，无论是单药化疗还是与其他药物联合治疗，紫杉醇均可用于治疗。单药治疗时，紫杉醇的剂量为175毫克/平方米，每3周输注^{一次，每次3小时。紫杉醇（175毫克/平方米）}、顺铂（50毫克/平方米^）和表柔比星（70毫克/平方米^）联合治疗可显著提高疗效。

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激素疗法

如果手术时肿瘤已扩散至子宫外，局部区域手术或放射治疗已无法解决主要治疗问题，需要联合化疗和激素治疗。

对于激素治疗，最常用的孕激素是：17-OPC、depo-provera、provera、farlugal、depostat、megace，可与他莫昔芬联合使用或不联合使用。

如果出现转移过程，如果孕激素治疗无效，建议开 Zoladec

任何器官保留治疗都只能在具备在治疗前和治疗期间进行深入诊断条件的专业机构进行。不仅需要诊断设备，还需要高素质的人员，包括形态学家。所有这些都是为了及时发现治疗无效并进行后续手术。此外，持续的动态监测也至关重要。对于年轻女性，可使用孕激素进行器官保留激素治疗微小子宫内膜癌：17-OPK 或 depo-provera 联合他莫昔芬。对于中度分化的子宫内膜癌，可采用激素疗法联合化疗（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶或环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。

对于肿瘤分化程度高或中等的患者，建议进行激素治疗。肿瘤分化程度高，浅表肿瘤侵犯子宫肌层，肿瘤位于子宫底或上2/3。年龄小于50岁且无转移的患者，激素治疗持续2-3个月。如果无效，则需要改用化疗。

預防

子宫癌的预防包括识别高危人群。这些人群应定期进行妇科检查，并对子宫内膜进行细胞学检查。如果女性被诊断出患有癌前病变，且保守治疗无效，则应接受手术治疗。

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