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宫腔镜手术
該文的醫學專家
最近審查：05.07.2025
通过目视检查确定宫腔内病变的性质后，可以立即进行诊断性宫腔镜检查并进行手术，也可以在患者做好初步准备后进行手术（具体方法取决于已确诊病变的性质和拟行手术的类型）。现代内镜设备的水平和宫腔镜的功能使我们能够探讨妇科手术的一个特殊领域——宫腔内手术。某些类型的宫腔镜手术可以取代开腹手术，有时甚至取代子宫切除术，这对于育龄妇女和患有严重躯体病变的老年患者至关重要，因为严重的外科手术干预可能会危及生命。
宫腔镜手术通常分为简单手术和复杂手术。简单手术无需特殊的长期准备，可在诊断性宫腔镜检查过程中进行，无需腹腔镜控制，如有日间医院，可在门诊进行。简单宫腔镜手术是在宫腔镜的控制下进行的。这类手术并不一定需要复杂的设备；通常使用手术宫腔镜和辅助器械。
简单手术包括去除小息肉、分离薄粘连、取出游离于宫腔内的宫内节育器、去除带蒂的小粘膜下肌瘤结节和薄的宫内隔膜、输卵管绝育术、去除增生的子宫粘膜、残留胎盘组织和卵子。
所有其他手术（例如切除子宫内膜大型壁层纤维性息肉、分离致密纤维和纤维肌性粘连、分离宽阔的宫腔隔膜、肌瘤切除术、子宫内膜切除（消融）、取出子宫壁内异物、输卵管镜检查）均为复杂的宫腔镜手术。这些手术均由医院经验丰富的内镜医师进行。部分手术需要进行激素前准备和腹腔镜检查。
如果无需进行激素治疗，所有宫腔镜手术最好在增生早期进行。激素治疗后，手术时机取决于所用药物：
- 使用GnRH激动剂时，应在最后一次注射后4-6周进行手术；
- 使用抗促性腺激素药物或孕激素后，治疗完成后立即进行手术。
宫腔镜手术方法有以下几种：
- 机械手术。
- 电外科手术。
- 激光手术。
液体宫腔镜常用于宫腔内手术。大多数外科医生认为液体可以提供良好的视野，使手术更容易。只有 Galliant 更倾向于在激光手术中使用二氧化碳扩张宫腔。
使用机械器械进行手术时，通常使用简单的液体：生理溶液、哈特曼溶液、林格氏溶液等，这些都是方便易得且价格低廉的介质。
在电外科手术中，使用不导电的非电解质液体；优先使用低分子溶液：15％甘氨酸，5％葡萄糖，3％山梨糖醇，流变性聚葡糖苷，聚葡糖苷。
使用激光时，使用简单的生理液体：盐水溶液、哈特曼溶液等。
所有液体培养基的使用都需要谨慎，因为它们被血管床大量吸收可能会导致血管床液体超负荷综合症。
因此，如果大量甘氨酸进入血管床，可能会出现以下并发症：
- 液体超负荷导致肺水肿。
- 低钠血症与低钾血症及其后果——心律失常和脑水肿。
- 甘氨酸在体内代谢为氨，氨具有剧毒，可导致意识障碍、昏迷，甚至死亡。
为了避免这些严重的并发症，必须仔细监测注射和排出液体的平衡。如果液体缺失量达到1500毫升，最好停止手术。
一些作者倾向于使用5%葡萄糖和3%山梨醇。这些溶液如果被大量吸收，可能会引起与甘氨酸相同的并发症（液体超负荷、低钠血症、低钾血症），但它们的代谢物不含氨。
使用简单的盐水溶液时，也会出现血管超负荷综合征（液体超负荷）。
为了预防这些并发症，还需要监测宫腔内压力。应以最小压力向宫腔内注入液体，并确保足够的可见度（通常为40-100毫米汞柱，平均为75毫米汞柱）。为了便于监测宫腔内压力和液体平衡，最好使用子宫内膜垫。
在确保液体超负荷和出血两方面的安全性方面，最重要的条件是限制子宫肌层损伤的深度。如果子宫肌层损伤过深，可能会损伤大直径的血管。
电外科和激光外科的原理
宫腔镜电外科技术的应用可以追溯到20世纪70年代，当时输卵管烧灼术被用于绝育。在宫腔镜检查中，高频电外科技术可以同时止血和组织解剖。宫腔镜电凝术的首次报道出现在1976年，当时Neuwirth和Amin使用改良的泌尿外科电切镜切除了黏膜下肌瘤结节。
电外科手术的类型
单极电外科手术和双极电外科手术是有区别的。在单极电外科手术中，患者的整个身体都是导体。电流从外科医生的电极流向患者的电极。以前，它们分别被称为有源电极和无源（返回）电极。然而，我们讨论的是交流电，其中带电粒子并非从一个极点到另一个极点的恒定运动，而是快速振荡。外科医生和患者的电极在尺寸、与组织的接触面积和相对电导率方面有所不同。此外，“无源电极”这一术语本身就会导致医生对这种电极板的关注不足，这可能会导致严重的并发症。
宫腔镜手术的术前准备和疼痛缓解
手术性宫腔镜检查的术前准备与诊断性宫腔镜检查的术前准备并无二致。在检查患者并准备进行复杂的宫腔镜手术时，务必记住，任何手术都可能以腹腔镜手术或开腹手术结束。
无论手术的复杂性和持续时间如何（即使是最短的操作），都需要拥有一个设备齐全的手术室，以便及时识别并开始治疗可能出现的手术或麻醉并发症。
宫腔镜手术方法
子宫内膜靶向活检。通常在诊断性宫腔镜检查中进行。在彻底检查宫腔后，将活检钳插入宫腔镜镜体的操作通道，在目视控制下对子宫内膜进行靶向活检，然后送检进行组织学检查。在转诊至组织学专家时，需要说明月经-卵巢周期的日期（如果周期正常）、是否接受过激素药物治疗以及治疗时间、以及病史中是否存在子宫内膜增生。
子宫内膜切除术（消融术）
复发性子宫出血（月经过多和子宫出血）如果导致贫血，通常是子宫切除术的指征。激素疗法并非总能产生积极效果，对某些女性来说是禁忌。多年来，研究人员一直在寻找各种治疗子宫出血的方法，以避免子宫切除术。子宫内膜消融术最初由 Bardenheuer 于 1937 年提出。其本质是切除整层子宫内膜和子宫肌层的浅表部分。多年来，人们提出了不同的方法来实现这一目标。最初，开发了化学和物理方法。例如，Rongy 于 1947 年报道将镭引入宫腔。Droegmuller 等人于 1971 年使用冷冻破坏法破坏子宫内膜。这个想法后来在 VN Zaporozhan 等人的著作中得到了发展和完善。 (1982, 1996) 等。Shenker 和 Polishuk (1973) 将化学物质注入宫腔，破坏子宫内膜，导致宫腔闭合。也有人尝试将热水注入宫腔，但由于热并发症，该方法未被采用。
宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗粘膜下子宫肌瘤
目前，宫腔镜手术被认为是切除粘膜下肌瘤淋巴结的最佳方法。该手术创伤更小，疗效更佳，可作为开腹手术的替代方案。
宫腔镜宫腔粘连分离术
治疗宫腔粘连的首选方法是使用宫腔镜在直接视觉控制下进行解剖。
确诊宫腔粘连后，需确定其类型和宫腔阻塞程度，并进行治疗。治疗的目标是恢复正常的月经周期和生育能力。主要的治疗方法是在不损伤周围子宫内膜的情况下进行宫腔粘连的手术切除。手术最好在高倍镜下进行，即宫腔镜检查。
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