子宫手术

子宫切除术分为根治性手术和保守性整形手术（保留月经功能，并可能保留生殖功能）。根治性手术包括经阴道子宫切除术（带或不带附件）以及子宫切除术（带或不带附件）。

保守手术包括切除带蒂浆膜下肌瘤结节、剜除间质或浆膜下结节、通过阴道切除正在发育的粘膜下肌瘤结节、切除子宫底（子宫底切除术）和子宫高位截肢术。

适应症：子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫及宫颈恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、发育异常。

子宫肌瘤手术治疗的适应症：肿瘤较大（孕13周以上），尤其绝经后；肿瘤生长迅速（1年内生长超过5周）；疑似恶性肿瘤；宫颈肌瘤、粘膜下肌瘤、长蒂浆膜下淋巴结、子宫出血（如月经过多和子宫出血伴出血后贫血）、疼痛综合征、邻近器官功能障碍、肌瘤淋巴结蒂扭转、淋巴结囊坏死或破裂、子宫肌瘤引起的不孕症或习惯性流产。发育异常适应症：任何导致月经和生殖功能紊乱的子宫发育异常。

子宫腺肌病适应症：综合治疗无效的I-II度子宫腺肌病；III度子宫腺肌病；激素治疗的禁忌症；子宫腺肌病复发，子宫合并病变（子宫内膜异位症和肌瘤），子宫副角子宫内膜异位症。

浆膜下肌瘤切除术（腹部保守性肌瘤切除术）技术：通过下中线或耻骨上切口打开腹前壁。将子宫带入手术切口。在肿瘤底部做切口，使其线向上1.5厘米呈环形。用子弹钳夹住淋巴结，提起淋巴结，并通过钝性分离将其与子宫囊分离。然后用钳子夹住拉伸的子宫肌纤维，最终切除淋巴结。由于肿瘤的供血血管位于蒂基底部，因此需要进行止血。由于第一次切开时浆膜覆盖层已与基底部分离，因此切口缝合与腹膜化同时进行。

经阴道切除粘膜下淋巴结的技术（经阴道保守性肌瘤切除术）：当年轻女性出现淋巴结，且淋巴结具有细长的蒂部，且其他部位没有肌瘤淋巴结时，进行该手术。

用子弹钳固定宫颈前唇。通过指诊评估淋巴结的大小、蒂的长度和宽度。用子弹钳或双叉钳夹住淋巴结，沿一个方向旋转，同时轻轻向下拉。取出淋巴结后，对宫腔进行器械检查，以排除宫壁损伤、是否存在其他淋巴结，并进行诊断性刮宫。进行此手术的必要条件是拥有一间准备就绪的手术室。

间质淋巴结剜除术（保守性腹部肌瘤切除术 - enucleatio）：开腹手术采用下中线开腹手术或根据 Pfannenstiel 法进行。将子宫带入伤口，仔细检查、触诊以确定淋巴结的位置、数量和大小。在肿瘤上方，子宫壁突出程度最大的部位，通过腹膜、子宫肌肉和肿瘤包膜做一个小切口。在子宫底和输卵管角区域，切口应在子宫体横向进行 - 从下向上斜行，在下段区域 - 横向进行，即考虑到与肌肉和神经纤维走行相关的子宫血管的结构。用子弹钳夹住从组织中暴露出来的淋巴结部分，用剪刀以钝而尖的方式剜除肿瘤，同时拉动淋巴结并左右旋转。摘除淋巴结后，仔细止血。伤口床采用单独的肌肉-肌肉淋巴结缝合，如果伤口较深，则缝合两排，以避免死腔导致血肿形成和愈合不良。然后采用浆膜-肌肉连续肠线缝合。

子宫底切除术和高位离断术（defundatio et amputatio uteri alta）：将子宫带入伤口后，开始分离附件，首先用钳子夹住预定切除水平上方的子宫血管升支。将血管相交并结扎。用钳子夹住输卵管的子宫末端和卵巢的固有韧带。将附件从子宫切除，其残端用肠线结扎。子宫底切除术是通过切除一个小楔子来完成的，其尖端朝向宫腔，位于子宫血管升支残端的上方。如果是子宫高位离断术，则从子宫下段或子宫体上方切除楔子。用子弹钳夹住破裂处的边缘，用5%碘酊润滑打开的宫腔黏膜。用单独的肠线缝合残端切口的边缘。将附件残端固定在切口的角落。腹膜穿刺是通过膀胱子宫皱襞的腹膜或圆韧带环进行的。

子宫上阴道切断术（在子宫内口水平切除子宫体，上阴道子宫切断术）。

无附件子宫经阴道离体术（无附件子宫）：经下腹正中线或耻骨上切口打开腹腔。将子宫带入切口，划清腹腔器官界限后，检查子宫及其附件。用Musot钳夹住子宫底部，将其带入切口。使用钳子夹住子宫，使其后退2-3厘米，然后与圆韧带相交，并在子宫水平处再次使用钳子。将卵巢固有韧带和输卵管拉至一旁，同样使用钳子夹住输卵管。在钳子之间，将上述结构相交。另一侧也进行同样的操作。在圆韧带断端之间，横向切开膀胱子宫皱襞，用锐器或钝器将其腹膜与子宫分离。将皱襞向宫颈方向下移至宫颈内口水平以下。

使用垂直于子宫肋的钳子将血管夹在内口水平，与子宫肋骨交叉并用肠线结扎，捕获宫颈组织（血管束仿佛被绑在子宫肋骨上）。子宫体被切成锥形，这样可以很好地匹配剩余宫颈残端的边缘。宫颈管腔用碘润滑。将单独的肠线缝合于残端，连接宫颈的前部和后部。由于膀胱子宫皱襞阔韧带的腹膜通过连续的肠线缝合捕获宫颈后表面、输卵管腹膜和卵巢固有韧带和圆韧带，因此进行腹膜化。此时，将位于圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带残端远端的腹膜段用半荷包结扎，再将阔韧带前后片连接，将膀胱子宫皱襞与宫颈阴道上部腹膜后片缝合。另一侧腹膜化操作同上。

带附件的子宫阴道上切断术（cum adnexix）：为了切除附件，需要用钳子夹住漏斗骨盆韧带，然后用镊子将输尿管提起，并注意保护自己，以免输尿管被卡住。

将钳子靠近附肢放置。韧带穿过钳子之间，并用肠线结扎。后续操作步骤相同。

子宫摘除术（切除子宫体和宫颈，子宫摘除术）。

不带附件的子宫切除术（无附件）：第一阶段（切除子宫，钳夹、解剖和结扎圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带）的操作与经阴道子宫切断术相同。随后，穿过膀胱子宫皱襞后，主要通过钝性方法将膀胱分离至阴道前穹窿水平。将子宫向前抬起，沿宫颈后表面在宫骶韧带附着点上方解剖腹膜。钝性地将腹膜剥离至宫颈阴道部边界。然后用钳子夹住两侧的宫骶韧带，交叉并用肠线结扎。结扎子宫动脉时，将腹膜沿子宫肋骨向下牵拉至阴道穹窿水平。在子宫内口水平，用钳夹住子宫动脉主干，并在其下方用反向钳夹住。血管在钳夹之间相交。将血管束远端及其邻近组织向下并向侧方移动，并用肠线结扎。用钳子将子宫下段从宫颈外剥离，使其与周围组织分离。然后用钳子夹住前穹窿，将其提起并用剪刀打开。将一块浸湿酒精的纱布条插入切口，送入阴道。用科赫钳通过与切口平行的开口夹住阴道穹窿，然后在目视控制下将子宫从钳子上方的阴道穹窿处切断。移除阴道钳后，用间断羊肠线缝合阴道。腹膜缝合术采用连续羊肠线缝合腹膜前后片。附件残端两侧均用荷包缝合线缝合。

缝合腹前壁后，从阴道取出一条纱布，并用酒精处理阴道。

子宫连同附件摘除术（cum adnexix）：为了切除附件，需要用钳子夹住一侧或两侧的漏斗状骨盆韧带。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]