子宫输卵管造影

子宫输卵管造影术是在子宫和输卵管腔内充满造影剂的情况下进行的X射线检查。该方法在妇科实践中用于确定输卵管的通畅程度，并识别宫腔壁的解剖变化。子宫输卵管造影术可以发现盆腔粘连的征象。水溶性造影剂（维罗曲斯特、优罗曲斯特、维罗泛影葡胺等）用于进行子宫输卵管造影术。由于其特性，这些物质可以更清晰地显示子宫壁的裂缝、腔隙、隆起和凹陷，以及盆腔粘连。

子宫输卵管造影术用于确定输卵管的通畅性，最佳时间为月经周期的第一阶段（第5-7天）。子宫造影术对诊断性幼稚症（子宫发育异常）具有一定价值。正常情况下，宫腔长度与宫颈管长度的比例为2:1，而性幼稚症患者则为1:2，且宫颈管黏膜有明显的褶皱。

只有在没有生殖器官炎症性疾病的情况下才能进行输卵管造影术。

宫腔镜检查有时难以评估宫腔的形状和大小、宫腔内结构的大小和位置及其相互关系。由于子宫肌层厚度较厚，以及存在广泛的宫腔粘连和某些子宫畸形，诊断宫腔外的病理结构可能存在困难。在这种情况下，宫腔造影可以提供有价值的补充信息。

多年来，盆腔器官的 X 射线检查是诊断妇科病理的主要方法。1909 年，NM Nemenov 提出了子宫输卵管造影术，他建议将卢戈氏溶液引入宫腔，以对比女性内生殖器官。1910 年，Rindfleisch 将铋溶液引入宫腔。随后提出了油溶性和水溶性造影剂。每种造影剂都有其优点和缺点。进行检查的医生必须了解它们的特性，因为检查技术和所获得图像的正确解释都取决于此。水溶性造影剂通过宫腔和输卵管的速度更快，因此需要的药物量更大。最好在监视器的控制下进行检查，在引入造影剂的过程中观察造影剂的通过情况。使用油性造影剂时，只需少量药物；为了诊断输卵管周围粘连，需要进行延迟（24 小时后）检查。

用于注入造影剂的各种套管，包括带真空帽的套管。1988年，Yoder提出使用一个球囊插入宫颈管，并向其中注入2毫升无菌溶液或空气使其膨胀。这种探头非常方便检查输卵管状况，但同时也可能遗漏子宫下段的一些病变。本书作者使用的是卡尔·史托斯公司生产的子宫探头/操作器。

进行子宫输卵管造影术前，需对宫颈管涂片进行菌群检查。涂片纯度为III级者为该检查的禁忌症。

为了排除假阳性结果（近端输卵管痉挛），在手术前 2 小时注射解痉药和镇静剂。

子宫输卵管造影检查的时间取决于检查目的，但通常在月经周期的第7-8天进行。为了诊断宫颈峡部功能不全，子宫造影检查应在月经前进行，此时子宫下段扩张最为充分。

检查在配备齐全的X光室进行，最好在监控下进行。患者躺在X光检查台上，双腿在膝盖和髋关节处弯曲。

阴道酒精处理后，用子弹钳固定宫颈，将套管插入宫颈管，然后逐渐注入10-20毫升造影剂。注入前，必须清除套管中的气泡，并确保套管与宫颈之间密封接触。

在监视器的控制下，观察造影剂的流动和宫腔的充盈情况，选择最佳时机进行X光检查。如果无法目视控制造影剂的流动，则先注入少量造影剂（5-10毫升），进行X光检查；然后，以更浓稠的造影剂（15-20毫升）填充宫腔，再次进行X光检查。

使用水溶性造影剂时，建议在注射时记录X光片图像，因为如果输卵管通畅，造影剂会迅速流出宫腔。需要拍摄前后位X光片来确定充盈缺损的准确位置。为了检查宫颈管，建议在拔除导管后立即拍摄另一张X光片。不孕症患者需进行延迟X光片检查（使用水溶性造影剂时延迟20分钟，使用油性造影剂时延迟24小时），以评估造影剂在小骨盆内的分布情况。

正常情况下，子宫腔呈三角形，边缘光滑平整。上缘（子宫底部）可呈椭圆形、凹形或马鞍形，子宫角呈锐角。正常的下段边缘光滑平整。如果有剖宫产史，可在疤痕区域发现包裹性宫腔或楔形憩室。如果宫颈管出现病变，可能出现充盈缺损或过度扩张，宫颈管轮廓可能呈锯齿状。

宫内病变时，子宫造影图上的子宫阴影会变形。应区分直接和间接病变征象。

直接征象包括充盈缺损和轮廓阴影，间接征象包括宫腔弯曲、扩张或缩小。对这些征象的全面分析使我们能够准确地判断病变类型。

子宫粘膜下肌瘤。许多研究人员已使用宫腔造影术（子宫造影术）来诊断子宫粘膜下肌瘤。根据他们的数据，放射学和组织学诊断的符合率在58%至85%之间波动。

子宫肌瘤的放射学症状包括子宫影的扩张和弯曲。

在粘膜下肌瘤结节中，可以看到轮廓清晰的充盈缺损，通常基底较宽。

大多数作者指出，子宫粘膜下肌瘤的X线症状并非特异性表现，其他子宫病变也会出现这些症状，例如大型子宫内膜息肉、结节性子宫腺肌病、子宫癌。如果出现持续性血性分泌物，则无法进行子宫肌瘤造影检查，这在一定程度上降低了子宫肌瘤造影检查的诊断价值。目前，由于超声设备的先进性和功能，以及宫腔镜的广泛应用，子宫肌瘤造影检查很少用于诊断子宫粘膜下淋巴结。

子宫腺肌病在放射学上表现为轮廓阴影，即小的囊性腔。其中一些腔通过小通道与宫腔相连。有时，这些腔可见小的葡萄状憩室，终止于子宫轮廓。此外，子宫腺肌病伴有肌层肥大和纤维化，导致子宫壁僵硬，尤其是其棱角分明的轮廓，因此在影像中子宫壁扩张，输卵管被拉直。

通过子宫肌腺病的影像学检查检出率在33.14%至80%之间波动。这是因为放射学检查仅能检出与宫腔相通的病灶。结节型子宫肌腺病的放射学诊断较为困难；根据E.E. Rotkina（1967年）、T.V. Lopatina（1972年）和A.I. Volobuev（1972年）的研究，结节型子宫肌腺病的病例率为5.3%-8%。结节型子宫肌腺病的放射学症状与粘膜下子宫肌瘤相似。

许多研究子宫腺肌病诊断问题的专家指出，即使在今天，子宫测量与超声和宫腔镜相结合仍然是诊断子宫腺肌病的重要方法之一。

子宫内膜息肉。在20世纪60年代和70年代，子宫内膜息肉被广泛用于诊断子宫内膜增生。子宫内膜息肉在X线摄影中被定义为圆形或椭圆形、轮廓清晰的充盈缺损；通常宫腔不弯曲也不扩张。息肉的移动性可以通过连续的X线摄影检测出来。息肉样子宫内膜增生的特征是存在多个大小不一、轮廓清晰的充盈缺损；在这种情况下，由于子宫内膜厚度较大，子宫轮廓可能不清晰。

子宫内膜癌。X光片显示结构不均匀、轮廓不规则的充盈缺损。

目前，由于宫腔镜检查的广泛使用，可以提供大量有关子宫内膜病理过程的信息，因此子宫内膜增生过程的诊断实际上并不使用子宫内膜测量法。

宫腔粘连。X 射线图像取决于粘连的性质及其发生率。粘连通常表现为单处或多处充盈缺损，形状不规则，类似腔隙，大小不一。密集的多处粘连可将宫腔分隔成多个大小不一的腔隙，并由细小的管道连接。宫腔镜检查只能显示宫腔下段的最初几厘米，因此无法详细识别此类子宫病变。

根据宫腔造影资料，可以确定宫腔粘连的分类特点，选择治疗策略和宫腔镜手术方法。

子宫畸形。子宫造影在诊断子宫畸形方面具有重要价值。子宫造影可以清晰地确定宫腔隔膜的大小（长度、厚度）和长度；双角子宫每个角的大小和位置；以及是否存在与宫腔相连的残角。需要注意的是，如果宫腔隔膜较宽，在与双角子宫鉴别时可能会出现诊断错误。宫腔镜检查并不总是能够提供诊断此类病变的全面信息。

为了确定子宫畸形的类型，在宫腔镜检查之前要进行子宫测量。

Siegler（1967）提出了子宫畸形的宫腔造影诊断标准。

• 双角子宫和双子宫的腔体两半具有弓形（凸形）的中壁，并且它们之间的角度通常大于 90°。
• 宫内隔膜的中隔壁是直的，并且它们之间的角度通常小于 90°。

根据 J. Burbot (1975) 的研究，宫腔镜检查对子宫畸形的诊断准确率为 86%，宫腔造影检查对子宫畸形的诊断准确率为 50%。

在更复杂的情况下，可以通过宫腔镜检查补充腹腔镜检查来准确诊断子宫畸形的类型。

子宫疤痕。子宫造影是评估子宫肌瘤切除术、剖宫产和子宫穿孔后子宫疤痕状况的首选方法。疤痕不全的诊断依据是囊状憩室（宫腔轮廓向外打开的阴影）。宫腔镜检查只能确定剖宫产后新鲜子宫疤痕的状况。

因此，宫腔镜检查和宫腔造影检查是互补的诊断方法，而非相互竞争。如果宫腔镜检查无法提供足够的信息，则宫腔造影检查是一种补充检查方法。对于不孕症患者以及评估子宫疤痕状况的患者，宫腔造影检查是必需的。如果存在宫腔粘连，且无法在宫腔镜检查中全面检查宫腔，则需要额外进行宫腔造影检查。不孕症合并宫腔粘连也被认为是宫腔造影检查的指征。如果在宫腔镜检查中发现或怀疑子宫腺肌病，建议进行子宫造影检查以明确诊断。怀疑子宫畸形也需要进行宫腔造影检查。

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