治疗营养不良

一级营养不良症儿童通常在门诊治疗，二级和三级营养不良症儿童则需住院治疗。此类儿童的营养不良治疗必须综合进行，包括均衡的营养支持和饮食疗法、药物治疗、充分的护理以及患儿的康复治疗。

2003年，世卫组织专家制定并发布了《营养不良儿童管理建议》，规范了护理营养不良儿童的所有措施。该建议确定了10个主要步骤：

• 预防/治疗低血糖；
• 预防/治疗体温过低；
• 预防/治疗脱水；
• 纠正电解质失衡；
• 预防/治疗感染；
• 纠正微量营养素缺乏症；
• 谨慎开始喂食；
• 确保体重增加和生长；
• 提供感官刺激和情感支持；
• 进一步康复。

活动分阶段进行，考虑到病童病情的严重程度，从纠正和预防危及生命的状况开始。

第一步旨在治疗和预防低血糖症儿童可能出现的低血糖及其伴随的意识障碍。如果意识没有受损，但血糖水平低于3毫摩尔/升，则应通过口服或鼻胃管给孩子推注50毫升10%葡萄糖或蔗糖溶液（每3.5汤匙水加1茶匙糖）。然后，对此类孩子进行频繁喂食——每30分钟喂食一次，持续2小时，喂食量为常规单次喂食量的25%，之后改为每2小时喂食一次，夜间不间断。如果孩子昏迷、嗜睡或出现低血糖性抽搐，则需要以5毫升/公斤的速率静脉注射10%葡萄糖溶液。然后，通过鼻胃管给予葡萄糖溶液（50 ml 10% 溶液）或蔗糖来纠正血糖，并改为每 30 分钟喂奶一次，持续 2 小时，之后每 2 小时喂奶一次，夜间不间断。建议所有血糖水平异常的儿童接受广谱抗菌药物治疗。

第二步是预防和治疗BEM患儿的低体温症。如果患儿的直肠温度低于35.5°C，必须立即进行保暖：穿上保暖的衣服，戴上帽子，用保暖的毯子包裹，放在加热的婴儿床或辐射热源下。此类患儿必须立即喂食，开具广谱抗生素处方，并定期监测血糖。

第三步是治疗和预防脱水。营养不良症患儿的水电解质代谢紊乱明显，即使在水肿的情况下，他们的血细胞比容（BCC）也可能较低。由于营养不良症患儿病情可能迅速失代偿并发展为急性心力衰竭，因此不应通过静脉注射进行补液，除非出现低血容量性休克和需要重症监护的情况。用于肠道感染补液疗法（尤其是霍乱）的标准盐溶液不适用于营养不良症患儿，因为其中钠离子含量过高（90 mmol/l Na ⁺），且钾离子含量不足。如果营养不良，应使用营养不良儿童补液专用溶液——ReSoMal （营养不良补液溶液）， 1升溶液含有45毫摩尔钠离子、40毫摩尔钾离子和3毫摩尔镁离子，

如果营养不良症儿童出现脱水或水样腹泻的临床症状，则应通过口服或鼻胃管给予 ReSoMal 补液疗法，剂量为每 30 分钟 5 毫升/公斤体重，持续 2 小时。在接下来的 4-10 小时内，以每小时 5-10 毫升/公斤体重的速度给予该溶液，并在凌晨 4、6、8 和 10 点用配方奶或母乳喂养代替补液。此类儿童也需要每 2 小时喂奶一次，夜间不间断。应持续监测他们的病情。应每 30 分钟评估一次脉搏和呼吸频率，持续 2 小时，然后每小时评估一次，持续 12 小时。

第四步旨在纠正营养不良症儿童的电解质失衡。如上所述，严重营养不良症儿童的特征是体内钠含量过高，即使血清钠水平降低。钾和镁离子缺乏需要在最初两周内纠正。营养不良症中的水肿也与电解质失衡有关。营养不良症的治疗不应使用利尿剂，因为这只会加重现有疾病并导致低血容量性休克。必须确保儿童定期摄入足量的必需矿物质。建议钾的摄入量为每天3-4 mmol/kg，镁的摄入量为每天0.4-0.6 mmol/kg。营养不良症儿童的食物应不加盐，仅使用ReSoMal溶液进行补液。为了纠正电解质紊乱，使用特殊的电解质矿物质溶液，其中含有（2.5 升）224 克氯化钾、81 克柠檬酸钾、76 克氯化镁、8.2 克醋酸锌、1.4 克硫酸铜、0.028 克硒酸钠、0.012 克碘化钾，每 1 升食物中加入 20 毫升此溶液。

第五步，及时治疗和预防营养不良和继发性联合免疫缺陷病患儿的感染并发症。

第六步用于纠正微量营养素缺乏症，这是任何形式营养不良症的典型特征。此步骤需要非常均衡的治疗方案。尽管贫血的发生率较高，但在护理早期治疗营养不良症并不需要使用铁制剂。只有在病情稳定、无感染迹象、胃肠道主要功能恢复、食欲恢复且体重稳定增长后，即治疗开始后两周内，才可以纠正铁缺乏症。否则，这种疗法可能会显著加重病情，并在合并感染时使预后恶化。为了纠正微量营养素缺乏症，必须确保铁的摄入量为每日3毫克/千克，锌为每日2毫克/千克，铜为每日0.3毫克/千克，叶酸（第一天5毫克，之后1毫克/天），随后根据个体耐受性服用多种维生素制剂。可以开出个别维生素制剂：

• 对于 II-III 级营养不良症，在适应期以 5% 溶液形式静脉或肌肉注射 1-2 毫升（50-100 毫克）每天 5-7 次，或在修复期口服 50-100 毫克每天 1-2 次，持续 3-4 周；
• 维生素 E-在适应和修复阶段，每天口服 5 mg/kg，分 2 次于下午服用，持续 3-4 周；
• 泛酸钙-在修复和增强营养阶段，口服0.05-0.1克，每天2次，持续3-4周;
• 吡哆醇-在适应和修复阶段，每天上午 8 点前口服 10-20 毫克，持续 3-4 周；
• 视黄醇——在修复和增强营养阶段，每天下午口服 1000-5000 IU，分 2 次，持续 3-4 周。

第七步和第八步包括均衡饮食疗法，需考虑到病情严重程度、胃肠功能受损情况和食物耐受性。重度营养不良症的治疗通常需要强化治疗，因为患者的代谢过程和消化系统功能受损程度非常严重，常规饮食疗法无法显著改善病情。因此，对于重度营养不良症，需要采用肠内和肠外营养相结合的综合营养支持。

初期肠外营养应循序渐进，仅使用氨基酸制剂和浓缩葡萄糖溶液。对于营养不良症患者，由于脂肪乳剂吸收不良且副作用和并发症风险高，仅在治疗开始后5-7天将其添加到肠外营养方案中。为了避免发生严重的代谢并发症，例如营养过剩综合征和“再喂养综合征” ，在PEM患者中，需要进行均衡且微量的肠外营养。“再喂养综合征”是由磷、钾、镁、水钠和碳水化合物代谢的持续性耗竭、过饱和、转移和相互作用紊乱以及多种维生素缺乏症引起的一系列病理生理和代谢紊乱。这种综合征的后果有时是致命的。

严重营养不良症的治疗采用持续肠内管饲：尽管存在病理过程，但营养物质仍持续缓慢地流入胃肠道（胃、十二指肠、空肠），并得到最佳利用。营养混合物流入胃肠道的速度不应超过 3 ml/min，热量负荷不应超过 1 kcal/ml，渗透压不应超过 350 mosmol/l。有必要使用专门的产品。最合理的是使用基于牛奶蛋白深度水解物的混合物，这种混合物可在消化道的消化和吸收能力受到显著抑制的情况下确保营养物质的最大吸收。对于严重营养不良症儿童，混合物的另一个要求是不含或低含量乳糖，因为这些儿童患有严重的双糖酶缺乏症。进行持续肠内管饲时，必须遵守所有无菌规则，并在必要时确保营养混合物的无菌性，这只有在使用现成的液体营养混合物时才有可能。由于消化和吸收营养物质的能量消耗远低于推注营养混合物，因此这种营养方式最合理。这种饮食疗法可以改善腔内消化，并逐渐提高肠道的吸收能力。持续肠内管饲可使上消化道蠕动正常化。这种营养中的蛋白质成分（无论是半要素饮食还是聚合物饮食）可以调节胃的分泌和产酸功能，维持胰腺足够的外分泌功能和胆囊收缩素的分泌，确保胆道系统的正常蠕动，并防止胆泥和胆结石等并发症的发生。进入空肠的蛋白质会调节糜蛋白酶和脂肪酶的分泌。持续管饲时间从数天到数周不等，具体取决于食物耐受性受损的严重程度（厌食和呕吐）。通过逐渐增加食物的热量并改变其成分，过渡到每日5-7次、夜间持续管饲的营养混合物推注给药。当日间喂养量达到50%-70%时，完全停止持续管饲。

中度和轻度营养不良症的治疗采用传统饮食疗法，该疗法基于食物再生原则，通过分配以下食物逐渐改变饮食：

• 适应阶段，谨慎，最低限度的营养；
• 修复性（中间）营养阶段；
• 最佳或强化营养阶段。

在确定食物耐受性期间，根据患儿的体量进行调整，并纠正水、矿物质和蛋白质的代谢。在修复期，纠正蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢；在强化营养期间，增加能量负荷。如果存在营养不良，则在治疗初期应减少体量并增加喂食频率。营养不良患儿每日所需食物量为200毫升/公斤体重，或其实际体重的1/5。液体摄入量限制为每天130毫升/公斤体重，严重水肿时限制为每天100毫升/公斤体重。

针对“谨慎喂养”阶段营养不良的推荐喂养方案（WHO，2003）

天	频率	单次体积，ml/kg	每日摄入量，ml/kg/天
1-2	2小时后	11	130
3-5	3小时后	16	130
6-7岁以上	4小时后	22	130

一级营养不良，适应期通常持续2-3天。第一天，给予每日所需食物量的2/3。在确定食物耐受性期间，逐渐增加食物量。达到每日所需食物量后，开始加强营养。此时，蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量根据所需体重计算（假设脂肪摄入量根据实际体重和所需体重之间的平均体重计算）。二级营养不良，第一天，给予每日所需食物量的1/2-2/3。缺失的食物量通过口服补液盐补充。达到每日所需食物量后，适应期结束。

过渡期第一周，蛋白质和碳水化合物的摄入量以患者实际体重对应的体重加5%计算，脂肪以实际体重计算。第二周，蛋白质和碳水化合物的摄入量以实际体重加10%计算，脂肪以实际体重计算。第三周，喂养频率与年龄相对应，蛋白质和碳水化合物的摄入量以实际体重加15%计算，脂肪以实际体重计算。第四周，蛋白质和碳水化合物的摄入量大致以预期体重计算，脂肪以实际体重计算。

在强化营养期间，蛋白质和碳水化合物的含量根据预期体重逐渐增加，脂肪含量根据实际体重和预期体重的平均值计算。在这种情况下，实际体重的能量和蛋白质负荷超过健康儿童的负荷。这是由于儿童在营养不良的恢复期能量消耗显著增加。以后，通过扩大产品范围、增加每日食物摄入量和减少喂食次数，使儿童的饮食更接近正常参数。改变所用混合物的成分，增加热量和必需营养素的含量。在强化营养期间，使用高热量营养混合物。蛋白质摄入用奶酪、蛋白质模块来调整；脂肪摄入用脂肪模块混合物、奶油、植物油或黄油来调整；碳水化合物摄入用糖浆、粥（按年龄）。

婴儿配方奶粉的大致成分* (WHO, 2003)

	F-75（发射）	F-100（后续）	F-135（后续型号）
能量，千卡/100毫升	75	100	135
蛋白质，克/100毫升	0.9	2.9	3.3
乳糖，克/100毫升	1.3	4.2	4.8
钾，毫摩尔/100毫升	4.0	6.3	7.7
钠，毫摩尔/100毫升	0.6	1.9	2,2
毫摩尔/100毫升	0.43	0.73	0.8
锌，毫克/100毫升	2.0	2,3	3.0
硅，毫克/100毫升	0.25	0.25	0.34
蛋白质能量含量，%	5	12	10
脂肪能量占比，%	三十六	53	57
渗透压，mosmol/l	413	419	508

* 针对贫穷的发展中国家。

应在严格监测儿童状况（脉搏和呼吸频率）的前提下逐渐增加喂奶量。如果在接下来的2次4小时喂奶中，呼吸频率每分钟增加5次，脉搏每分钟增加25次或更多，则减少喂奶量，并减慢随后单次喂奶量的增加速度（24小时每次喂奶16毫升/千克，然后24小时每次喂奶19毫升/千克，然后48小时每次喂奶22毫升/千克，然后每次后续喂奶增加10毫升）。如果耐受性良好，在强化营养阶段，提供高热量营养（150-220千卡/千克/天），并增加营养成分，但蛋白质的含量不超过5克/千克/天，脂肪不超过6.5克/千克/天，碳水化合物不超过14-16克/千克/天。强化营养阶段的平均持续时间为1.5-2个月。

衡量饮食疗法是否有效的主要指标是体重增长。良好的增重是指每日每公斤体重超过10克，平均增重为每日每公斤体重5-10克，低增重是指每日每公斤体重低于5克。体重增长不良的可能原因如下：

• 营养不足（缺乏夜间喂奶、营养计算不正确或未考虑体重增加、限制喂奶的频率或量、未遵守准备营养混合物的规则、母乳喂养或定期喂养期间缺乏纠正、对孩子照顾不足）；
• 缺乏特定营养素、维生素；
• 当前感染过程；
• 精神问题（反刍、呕吐、缺乏动力、精神疾病）。

第九步涉及感官刺激和情感支持。患有发育迟缓症的儿童需要温柔关爱的照料，父母与孩子之间充满爱意的沟通，按摩、康复训练、定期水疗以及在户外散步。每天至少需要陪孩子玩耍15-30分钟。最适合发育迟缓症儿童的空气温度为24-26°C，相对湿度为60-70%。

第十步是长期康复，包括：

• 营养要频率和数量充足，热量充足，必需营养素含量充足；
• 良好的护理、感官和情感支持；
• 定期体检；
• 充分的免疫预防；
• 维生素和矿物质校正。

药物治疗与饮食矫正密切相关。所有患有营养不良症的儿童均需接受替代疗法。该疗法包括酶制剂，最佳方案是微球和微胶囊形式的胰酶。长期服用酶制剂，每日剂量为1000单位/公斤体重（脂肪酶），分3次在餐间或主餐时服用。营养不良症治疗的强制性条件是服用维生素和微量元素制剂（步骤6）。在适应期以及食物耐受性低或体重未增加的其他阶段，建议以1单位/5克体重的剂量服用胰岛素，并联合静脉注射浓缩葡萄糖溶液。在代谢恢复期，随着体重的持续增加，为了巩固体重并进行一些刺激，建议服用其他具有合成代谢作用的药物：

• 肌苷——饭前口服，每天10mg/kg，下午2次，持续3-5周；
• 乳清酸钾盐——饭前口服，每天10mg/kg，下午2次，持续3-5周，在强化营养阶段，食物耐受性良好（或服用酶制剂时），体重增长较差；
• 左卡尼汀——餐前30分钟口服20%溶液，每次5滴（早产儿），10滴（1岁以下儿童），14滴（1岁至6岁儿童），每日3次，疗程4周；
• 或口服赛庚啶0.4mg/kg，每日1次，晚上8-9点，持续2周。

在用维生素和酶进行替代（基础）治疗的情况下（如果骨龄落后于护照年龄），治疗体重和身高明显下降的营养不良症应同时每月一次肌肉注射 0.5 mg/kg 诺龙，持续 3-6 个月。